最新修订住院病历质量检查表.docx
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最新修订住院病历质量检查表
黑龙江农垦神经精神病防治院黑龙江农垦第二医院
住院病历质量检查表
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
、
病案首页
10
准确填写首页各项，不能空项。
首页医疗信息未填写
乙级
缺科主任或副主任医师以上人员签名
1
缺主治医师签名
1
缺住院医师签名
1
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院途径未填写
1
实际住院天数未填写
0.5
出院诊断未填写
1
出院诊断填写有缺陷（每项）
0.5
出院诊断与出院小结诊断不符合
0.5
入院病情未填写
1
损伤中毒的外部原因未填写或填写错误
1
手术操作名称栏未填写
2
手术操作名称填写有缺陷
1
有病理报告，病理诊断未填写
1
病理诊断填写有缺陷
0.5
药物过敏栏空白或填写错误
1
血型未填写或书写错误
1
离院方式未填与
1
除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷
1
科室
病历号
住院医师
主治医师
科主任
二、
入院记录
20
1.要求入院24h内完成，由住院医师兀成入院记录
无入院记录（实习医师书写的病历，未经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名视为缺住记录）
丙级
未在患者入院24h内完成入院记录
12
2.一般情况填写齐全
患者一般情况（包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者）填写不全
1
3.主诉体现症状+（部位）
+时间，能导出第一诊断
缺主诉
5
主诉描述有缺陷
2
4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。
诊疗过程，及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。
要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
现病史与主诉不符合
2
现病史发病诱因描述不清
2
主要特点症状及（如疼痛五要素）其发展变化过程描述不清
2
缺伴随症状
2
发病后诊治情况及结果记述不清楚
2
缺睡眠和饮食等一般情况的变化
2
缺与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料
2
5.既往史、（内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等）个人史、月经史、婚育史、家族史齐全
缺既往史或既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
2
缺个人史或个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
2
缺婚育史、月经史或记录有缺陷
2
缺家族史或家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
2
6.体格检查项目齐全，要求全面、系统重点突出的记录
体格检查遗漏主要阳性体征
2
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
2
体格检查顺序颠倒
2
体格检查记录有缺陷
2
表格病历体格检查记录有漏项
2
7.需要专科检查的病历有
需写专科情况的病历缺专科情况
5
专科情况。
（具体按照各专业质控要求。
）
专科情况记录有缺陷
2
8.辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检杳号
无辅助检查记录
2
辅助检查记录有缺陷
1
9.初步诊断规范、全面。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断
缺初步诊断
5
初步诊断有缺陷
2
10.书写入院记录的医师签名、主治医师签名及确诊日期•
缺住院医师签名、主治医师签名及缺确诊日期
2
三、
病
程
记
录
40
（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论
首次病程未在患者入院8小时内完成
乙级
首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（药物名称、作用；手术治疗要具体到手术术式）
5
（诊断依据及鉴别诊断）诊疗计划等。
（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的
未在48小时内由主治医师签名确认诊疗方案
2
病程记录中重要的治疗措施未记录
2
经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（3）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
病情变化或检查结果异常时没有记录及分析、判断处理及结果
2
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2
缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房至少每天一次、对病重病人查房至少1次/2天，对病情稳疋的患者，至少3天一次病程记录。
5
患者入院48小时内无主治医师查房记录
乙级
首次主治医师查房记录未记录上级医师补充的病史和体征
2
首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划
10
（4）主治医师日常查房记录一周二次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
未按规定记录病程或记录有缺陷
5
（5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院72内兀成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论等。
病程记录中未反映上级医生查房意见。
日常查房（副）主任一周一次
入院72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录
乙级
未按规定记录病程或记录有缺陷
5
首次（副）主任查房记录无对病情的分析和诊疗意见等。
10
首次病程记录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同
10
（6）对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院2周内进行疑难病例讨论。
疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
无疑难病例讨论记录
乙级
疑难病例讨论有缺陷
2
疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录
乙级
（7）疑难病例主任查房意见需包括“两点”即症状、体征、实验室检杳结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法。
疑难病例主任杳房意见无“两点
2
（8）交（接）班记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等
无交接班记录
乙级
交接班记录有缺陷
2
（9）转科记录包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包
24小时内未完成转入记录或无转出、转入记录
乙级
括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
转出、转入记录有缺陷
2
（10）阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交
（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
无阶段小结（每月一次，最长不超过30天）
乙级
阶段小结有缺陷
5
（11）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
）
抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致
乙级
抢救记录有缺项
5
放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字
乙级
死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6小时内补记抢救记录
乙级
（12）有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（应当在操作完成后即刻书写。
）
缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）
丙级
有创诊疗操作记录有缺陷
5
（13）会诊记录（含会诊意见）内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（会诊记录应另页书写）。
无会诊单（会诊请求记录）
5
会诊记录不规范（有部分项目未填写、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）
2
急会诊未精确记录会诊时间到分钟
2
常规会诊未在48小时内完成
2
会诊结束后未即刻完成会诊记录
2
病程记录未反映会诊意见及执行情况
2
会诊医师为住院医师或以下资质
5
（14）临床诊疗技术适宜
病程记录中无选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论。
2
性：
1•针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论。
2.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。
病历中未记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、
意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。
2
（15）实行病人病情评估，病情评估内谷：
根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施行的手术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中。
术前未对患者进行病情评估
5
（16）手术计划由相应上级医师负责评价、核准临床检查是否全面到位，手术方案是否正确，记入病历。
主要体现在病程记录及术前小结上。
手术计划无主治及以上的上级医师负责评价、核准临床检查是否全面到位，手术方案是否正确，并签名确认。
乙级
大型手术（III>IV类）与新开展的手术方案缺由科主任或授权的上级医师签名确认；
乙级
（17）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指
择期手术或急诊一级以上手术缺术前小结
乙级
术前小结有缺项
5
征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前小结无相应各级医师签字
（18）术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（19）麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（麻醉术前访视可另立单页）
III>IV类手术、新开展手术无术前讨论记录术前讨论记录有缺项
无术前麻醉访视
术前麻醉访视有缺项
丙级
5
10
2
（20）麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（麻醉记录应当另页书写。
）
无麻醉记录
丙级
麻醉记录有缺陷
2
（21）手术记录内容包括一
无手术记录或未在术后24小时内完、
乙级
般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录应当另页书写。
）
手术记录有缺项
2
（22）手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士二方，在麻醉头施前、
麻醉实施前无手术安全核查记录
5
手术开始前无手术安全核查记录
5
病人离开手术室前无手术安全核查记录
5
手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士二方核对、确认并签字。
手术安全核查记录有缺项
2
（23）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中无术后首次病程录、诊断、麻
无术后首次病程录
10
术后三天无连续病程记录（至少有一天病程录可体现上级医师或术者查房内容，术后三天不包括手术日）
乙级
醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（应由参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
）
（24）病理结果与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录。
手术后并发症的预防具体措施到位。
深静脉栓塞预防的医嘱：
基本预防措施：
机械预防措施：
弹力袜
药物预防措施：
低剂量肝素
病理结果与术后诊断不一致时，未进行病例讨论。
5
大型手术无“深静脉栓塞”预防的医嘱
5
（25）麻醉术后访视记录内
无术后麻醉访视
乙级
容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（麻醉术后访视可另立单页。
）
麻醉术后访视记录有缺项
2
（26）死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人贝姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
（应在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持）
缺死亡讨论记录或未在一周内完成
乙级
死亡讨论记录有缺项
2
（27）危重病例须有副主任以上职称医师查房记录（告病危后需连续3天，第1天
（副）主任查房要求反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法。
女口以后病情无特殊变化，后二次（副）主任查房可无需反映以上“两点”。
）
危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上职称人员查房记录
乙级
危重病例（田H）主任查房记录未反应两点
2
（28）各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。
重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况，
患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
病程记录中须体现抗生素合理使用的相关内容。
麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况。
（29）植入体内的人工材料条形码粘帖在病历中
病程记录中未记录医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。
2
患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，未经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名。
2
患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，未经具有高级专业技术职务任职资格医师会诊同意，并签名。
2
病程记录中未体现抗生素合理使用的相关内容
2
开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，未在病历中记录
2
植入体内的人工材料条形码未粘帖在病历中
5
（30）输血患者须记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量及输血过程有无反应
输血患者未记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应
2
（31）患者入院不足24小时出院（死亡）的，须按要求书写24小时内出入院
（死亡）记录。
患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24小时内出入院记录
乙级
患者入院不足24小时死亡的，未按要求书写24小时内出入院死亡记录
乙级
（32）自动出院须有患者/受委托人签字或医师记录说明，拒绝签字须在病程录中反映。
自动出院无患者/受委托签字或医师记录说明，或拒绝签字未在病程记录中反映
5
（33）出院前一天或当天须有上级医生同意出院记录。
缺出院前一天或当天上级医生同意出院记录
2
四、
出院
（死
10
出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、
未在24小时完成出院（死亡）记录
乙级
出院（死亡）记录有缺项
2
无出院医嘱
5
亡）记录
出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（应当在患者出院后24小时内兀成。
）死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分钟。
（应当在患者死亡后24小时内完成
出院记录缺医师签名（至少上、下二级医师签名）
2
応辅助检查
5
辅助检查报告单疋扌曰患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章。
住院48小时以上有常规化验结果。
输血前要求查乙肝5项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
重要检查未能做到“医嘱、病程记录、报告单”统一
2
经手术治疗者，手术的离体组织缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
乙级
输血病例中缺输血前相关检查
乙级
住院超过48小时缺常规化验结果。
2
报告单、检验单黏贴不规范、不整齐。
2
六、
基本要求及医嘱单
5
签名要能辨认医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
缺医嘱时间
2
医嘱缺有资质医师签名
5
医嘱冒签名
2
医嘱未按规定书写、修改
2
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据
病历丢失，抽查的病历无法提供
丙级
缺整页病历记录造成病历不完整
丙级
未取得执业资格医师书写的病历，未经过本院注册的医师审阅、修改并签名
丙级
关键处有涂改（关键处涂改指的是生命体征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字对整句话意思有改正的涂改）
乙级
有大量涂改（一页修改应不超过二处，并不超过20个字符）
2
排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律；手工书写使用非蓝黑墨水或碳素笔书写
2
字迹潦草难认或一页中有3处以上错别字
2
修改处缺修改日期及修改人签名
2
涂改/拷贝病历造成原则性错误
乙级
病历楣栏填写不完整
2
病历中模仿他人或代替他人签名
乙级
病历书写及下达医嘱未使用阿拉伯数字书写日期和时间（24小时制）
2
仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2
七、
知
其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。
凡是修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
病历书写及下达医嘱一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
授权委托书需项目齐全，委托人变化需及时变更。
缺授权委托书、
乙级
委托人变化未及时变更。
5
授权委托书填写不全。
2
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医
缺各类知情同意书（包括入院时、住院期间、出院前、拒绝或放弃医学治疗、劝阻住院患者外出、自动出院或转院、有创检查、有创治疗、术中需要调整手术方案、改变术式、麻醉、输血、使用自费项目、化疗、新技术等）
乙级
各类知情同意书缺患者（受委托人）签名
乙级
各类知情同意书缺相关医师签名（手术同意书缺经治医师和术者签名）
乙级
需要需要手术、特殊检查、特殊治疗的各类知情同意书未写明医疗风险；未写明替代医疗方案；
10
各类知情同意书有缺项
2
未按规疋书与病危（重）通知书
5
10
缺个人信息确认表或内容填写缺陷
务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意）。
知情同意书具体要求参见《病历书写规范》。
病危（重）通知书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况，患方签名、
升级会员 