NSCL放射治疗原则.docx

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NSCL放射治疗原则

NSCL-C#1 - 放射治疗原则

I.一般原则 （见表1.放射治疗常用缩写）

• 应该由通过职业认证、临床实践中主要从事肺癌放疗的放射肿瘤学家确定合理的放疗（RT）。

• 作为根治性或姑息性治疗，在所有分期的非小细胞肺癌中放疗均有潜在的作用。

作为多学科评估或讨论的一部分，对于所有III期NSCLC、因内科因素不能手术的早期疾病、拒绝手术或高危手术候选者，以及可能受益于局部治疗的IV期疾病患者，均应让放射肿瘤学参与。

• 现代放疗的关键目的是肿瘤控制最大化，同时使治疗毒性最小化。

最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗。

• 当需要安全的根治性放疗时，可合理使用更先进的技术。

这些技术包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模拟、IMRT（调强放疗）/VMAT（旋转容积调强放疗）、IGRT（影像引导放射治疗技术）、运动管理及质子治 。

采用先进技术与老旧技术的非随机对照证明，降低毒性并改善生存。

在一项根治性化/放疗治 疗III期NSCLC的前瞻性试验（RTOG0617）中，与三维适形放疗相比，尽管调强放疗组IIIB期比例较高且治疗体积较大，但是，调强放疗降低高级别放射性肺炎近60%（从7.9%降低到3.5%）而生存和肿瘤控制结果相似;因此，在这种情况下，适形调强放疗优于三维适形放疗。

• 使用先进技术的中心应实施并记录具体的质量保证措施。

治疗计划与交付两者均外部认证是理想的，就像RTOG临床试验采用先进技术所要求的那 样。

II.放射治疗模拟、计划和交付

• 应使用适当固定设备在放疗位置获得的CT扫描进行模拟，在中心型肿瘤或淋巴结病变的患者中，为更好地勾画靶/器官，推荐静脉造影±口服对比剂。

由于静脉造影可以影响组织的非均匀性校正计算，因此，当进行强烈增强时，可能需要密度蒙罩或使用增强前扫描。

•PET/CT明显提高靶标精度 [6] ，尤其是对于显著肺不张和有静脉造影CT禁忌症的患者。

一项对比PET/CT与单纯CT制定放疗计划的随机试验证明，PET/CT放疗计划可增加排除徒劳无效的根治性放疗、减少复发并且有改善总生存的趋势。

考虑到NSCLC的快速发展潜力 ，应最好在治疗前4周内获得PET/CT。

理想情况下，获得治疗位置的PET/CT。

•肿瘤和器官的移动，尤其是由于呼吸，在模拟时对其应进行评估或计算在内。

选择方案包括透视、吸气/呼气或慢扫描CT，或者，最理想的是4D-CT。

NSCL-C#2 - 放射治疗原则

I.放射治疗模拟、计划和交付（续）

●光子束能量应根据肿瘤的解剖学部位和光子束路径个体化。

通常情况下，对于光子束在进入肿瘤之前通过低密度肺组织的情况，推荐光子能量在4-10MV之间。

当光子束进入肿瘤之前没有空气间隙（如，对于某些大纵隔肿瘤或肿瘤贴于胸壁）时，更高的能量可改善剂量分布，尤其是当使用一个较小的固定束角时。

●由于横向电子散射作用的积累，因此推荐在密度不均匀组织中采用组织不均质的校正和精确的剂量计算方法。

不推荐用简单的笔形束算法进行异质性校正 。

●当运动过度时，应控制呼吸运动。

这包括（但不限于）腹部压迫强迫浅呼吸、周期性呼吸门控加速器束、肿瘤动态跟踪，主动呼吸控制（ABC）或指导/生物反馈技术。

如果运动极小或靶区运动范围（ITV）小，包含移动靶区是合适的。

美国医学物理学家协会（AAPM）工作组的76报告对呼吸运动管理的实施是有用的资源。

●当使用靶区周围具有陡峭剂量梯度的立体定向消融放疗（SABR）、3D-CRT/IMRT（三维适形放疗/调强放疗）和质子治疗时，当危险器官（OARs）非常接近高剂量区域时，以及当使用复杂的运动管理技术时，推荐使用影像引导放射治疗技术（IGRT）——包括（但不限于）正交双平面成像和/或容积成像（如锥形束CT（CBCT）或在轨CT）。

III.靶体积、处方剂量和正常组织剂量限制 （见 NSCL-C#7 和  NSCL-C#8 中的表2–5）

● 国际辐射单位与测量委员会（ICRU）62和83报告详述了目前三维放疗和适形调强放疗靶体积的定义。

大体靶区（GTV）包括在影像学和病理学评估时已知的病变范围（原发灶和淋巴结），临床靶区（CTV）包括推测的微观范围或播散区域，而计划靶区（PTV）包括靶区运动范围（ITV）（包括目标运动的边界）加定位与机械设备变化（误差）调整的边界。

●通过制动（固定）、运动管理和影像学引导放疗（IGRT）技术可以缩小计划靶区（PTV）边界。

● 正常结构轮廓勾画的一致性是评估计划安全性的关键。

（美国）肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）共识的肺轮廓勾画图集是一个有用的资源。

●常用的处方剂量和正常组织剂量的限制，总结于表2-5。

这均基于已发表的经验、正在进行的试验、历史数据、模型以及经验判断 [12] , [13] 。

有用的参考资料 包括QUANTEC项目最近对正常器官剂量反应的复习评论。

 由于正常器官的毒性风险随剂量增加而增加，因此，正常器官的剂量应尽可能保持在可 实现的合理限度低限，而不是仅仅满足名义上的限制。

通常是通过更先进的技术来获得更好的剂量均匀度。

NSCL-C#3 - 放射治疗原则

IV.一般治疗信息

早期非小细胞肺癌（I期、某些淋巴结阴性的IIA期）

• 对于那些因内科因素不能手术或在开胸评价术后拒绝手术的患者，推荐立体定向消融放疗（SABR）（也称为SBRT）。

 SABR已取得了良好的原发肿瘤控制率和总生存率，且高于常规分割放疗，尽管未证明与肺叶切除术相当。

• 立体定向消融放疗（SABR）也是手术风险较高患者（能够耐受亚肺叶切除而非肺叶切除术（如年龄≥75岁）、肺功能差）合适的选择。

• 由于协会没有制定SABR方案，因此，更适度的超分割或剂量加强的常规分割三维适形放疗方案是次优替代选择。

• 在接受手术的患者中，不推荐术后放疗（PORT），除非是切缘阳性或升期为N2（见本节中的局部晚期非小细胞肺癌）。

淋巴结阴性的早期非小细胞肺癌的立体定向消融放疗（SABR）

• 高剂量调强和适形SABR需要较小的PTV。

• 剂量方案

   ▸对于立体定向消融放疗（SABR），与非强化方案相比，生物学等效剂量（BED）≥100Gy的强化方案具有更好的局部控制和生存。

在美国，只有分割≤5的方案才能符合立体定向放疗任意计费代码的定义，但是，时间更长的方案也略微更合适。

对于中心型肿瘤（定义变为近端支气管树 和/或邻接纵隔胸膜2cm内）甚至超中心型肿瘤（定义为紧邻支气管树），4-10次分割风险调整的立体定向消融方案似乎是安全有效的 ,而54-60Gy/3f是不安全的，应该避免。

但是，应特别注意与支气管树和食管毗邻的肿瘤，以避免严重的毒性。

RTOG0813前瞻性研究了5分割方 案的最大耐受剂量;初步结果显示50Gy/5f没有高级别的毒性。

 [39]

• 立体定向消融放疗（SABR）最常用于达5cm的肿瘤，而选择性的更大的孤立性肿瘤如果保证正常组织的限制剂量可以安全地治疗。

• 处方剂量不能完全说明实际给予的剂量，这同样在很大程度上取决于如何处方剂量（等中心与等剂量体积覆盖PTV的比例）、剂量不均匀的程度、是否使用组织密度不均匀校正以及剂量计算法则的类型。

当理解或仿效既往研究方案时，必须考虑所有这些因素。

NSCL-C#4 - 放射治疗原则

局部晚期NSCLC（II-III期）

•对于不能手术的II期（淋巴结阳性）和III期NSCLC患者推荐同步化/放疗。

•应采用支持治疗，避免因可控的急性毒性反应而中断放疗或降低放疗剂量。

•序贯化/放疗或单纯放疗适于无法耐受同步治疗的体弱患者。

加速放疗方案可能是有益的，特别是如果同步化疗不能耐受（即，以序贯或单纯放疗的方式）。

•对于可切除的IIIA期（最低限度的N2且可肺叶切除治疗）[NSCL-C-51]患者，术前同步化/放疗是一个选择，并推荐用于可切除的肺上沟瘤。

如果患者没有按照最初的计划进行手术，则RT应事先计划好，使其连续至根治量而不中断。

•对于可切除的IIIA期患者，术前化疗和术后放疗是一个备选方案。

在三联疗法（术前或术后化疗）中，无公认的放疗最佳时机，是有争议。

•在三联疗法中，应该在所有治疗开始之前确定可切除性。

当考虑III期NSCLC患者外科治疗时，前期多学科会诊特别重要。

•临床I/II期、手术升期至N2+的患者，多项非随机分析认为，PORT作为术后化疗的辅助手段似乎显著改善生存。

虽然无公认的最佳顺序，但PORT通常在术后化疗后给予，对于切缘阳性者与化疗同步。

•对于病理分期N0-1的患者，不推荐术后放疗（PORT），因为已发现与死亡率增加有关，起码在使用老的放疗技术时是这样。

常规分割放疗治疗局部晚期NSCLC

•累及野照射（IFI）而非选择性淋巴结照射（ENI）允许增加肿瘤剂量并可降低单独淋巴结复发风险，特别是在PET/CT分期的患者中。

两项随机试验发现，与选择性淋巴结照射（ENI）相比，累及野照射（IFI）改善了生存，可能是因为其能够剂量递增。

为了使肿瘤根治量最优化，累及野照射（IFI）是合理的。

为了优化肿瘤的根治性剂量和/或降低正常组织的毒性，累及野照射（IFI）是合理的。

•剂量方案

▸根治性放疗最常用的处方剂量是60-70Gy，2Gy/f。

应给予至少60Gy的剂量。

在单纯放疗、序贯化疗/放疗或同步化疗/放疗的非随机比较中，剂量递增与更好的存活率相关。

尽管最佳的放疗剂量强度仍然是一个悬而未决的问题，但是，目前不推荐常规使用74Gy的更高。

一项meta分析显示，加速分割放疗方案和个体化强化加速放疗剂量改善生存，目前正在一项随机试验（RTOG1106）中评估。

NSCL-C#5 - 放射治疗原则

常规分割放疗治疗局部晚期NSCLC（续）

• 剂量方案

 ▸45-54Gy，1.8-2Gy/f是标准的术前剂量。

术前化放疗可安全地给予根治性放疗剂量，并可获得极佳的淋巴结清除率和生存率 ，但是在高剂量放疗后，需要有胸部手术技巧经验以使手术并发症风险将至最低。

 ▸在术后放疗（PORT）中，临床靶体积（CTV）包括支气管残端及高危引流淋巴结区。

完全切除术后的标准剂量是50-54Gy，1.8-2Gy/f，但对于高危区域 包括淋巴结囊外扩散区域或镜下切缘阳性区域可给予推量照射。

肺剂量限制应该更加谨慎，因为术后耐受性似乎降低。

正在进行的欧洲肺ART试验为术后放疗（PORT）技术提供了有用的指南。

晚期/转移性NSCLC（IV期）

• 推荐放疗用于缓解或预防局部症状（如疼痛、出血或梗阻）。

• 对孤立或局限的转移部位（寡转移）（包括但不限于脑、肺、肾上腺）根治性局部治疗，在一小部分精心挑选的、一般状况良好、胸内病变也已经接受根治性治疗的患者中，可延长生存期。

对寡转移（“数量有限”并没有通用的定义，但临床试验已包括多达3-5个转移灶）根治性放疗，特别是立体定向放疗消融（SABR），如果对受累部位可以安全地实施，在这种情况下是一个合适的选择。

两项随机II期临床试验显示，对于全身治疗时无进展患者的局部巩固治疗，与维持性全身治疗或观察相比，对寡转移病变进行局部巩固治疗（放疗或手术）显著改善无进展生存期。

• 在给予某线全身治疗时，进展部位数量有限（寡进展）的情况下，对寡进展部位局部消融治疗可以延长当前全身治疗的获益持续时间。

• 当治疗寡转移/寡进展病变时，如果SABR不可行，可使用其他剂量密集的加速/超分割适形放疗方案。

• 见。

晚期/转移性NSCLC的姑息性放疗

• 姑息性放疗的剂量与分割应根据治疗的目标、症状、一般情况和后勤方面的考量进行个体化治疗。

对于一般情况差和/或预期寿命较短的患者，首选短程放疗，因为与长程放疗相比可以得到类似的疼痛缓解，尽管可能需要再次治疗者更多。

为了缓解胸部症状，较高剂量/较长疗程的胸部放疗（如≥30Gy/10f）可适当改善生存和症状，尤其是在一般情况良好的患者中。

当更高剂量（>30Gy）完全正当合理时，应该使用技术减少正常组织的照射（至少3D-CRT以及包括IMRT或酌情使用质子治疗）。

NSCL-C#6 - 放射治疗原则

表1. 放射治疗常用缩写

RT

放射治疗或放疗

2D-CRT

二维放疗

3D-CRT

三维适形放疗

4D-CT

四维计算机断层摄影

AAPM

美国医学物理师协会

ABC

主动呼吸控制

ACR

美国放射学会

ASTRO

美国放射肿瘤学会

BED

生物有效剂量

CBCT

锥形束CT

CTV [a]

临床靶体积

ENI

选择性淋巴结照射

GTV [a]

大体肿瘤体积

ICRU

国际辐射单位和测量委员会

IFI

受累野照射

IGRT

影像引导放疗

IMRT

调强放疗

ITV [a]

内靶体积

OAR

危及器官

OBI

即时影像

PORT

术后放疗

PTV [a]

计划靶体积

QUANTEC

临床正常组织效应定量分析

RTOG

放射治疗肿瘤协作组

SABR

立体定向消融放射治疗，也称为立体定向体部放射治疗（SBRT）

VMAT

容积调强旋转放疗

NSCL-C#7 - 放射治疗原则

表2 [e] .SABR常用剂量

总剂量

分次数

适应症实例

25-34Gy

1

周围型，小肿瘤（＜2cm），特别是离胸壁＞1cm

45-60Gy

3

周围型，且离胸壁＞1cm

48-50Gy

4

中央型或周围型肿瘤＜4-5cm，特别是离胸壁＜1cm

50-55Gy

5

中央型或周围型肿瘤，特别是离胸壁＜1cm

60-70Gy

8-10

中央型肿瘤

表3 [e] .SABR最大剂量限制 [b]

危及器官/方案

1分次

3分次

4分次

5分次

脊髓

14Gy

18Gy（6Gy/fx）

26Gy（6.5Gy/fx）

30Gy（6Gy/fx）

食管

15.4Gy

27Gy（9Gy/fx）

30Gy（7.5Gy/fx）

105%PTV处方 [c]

臂丛神经

17.5Gy

24Gy（8Gy/fx）

27.2Gy（6.8Gy/fx）

32Gy（6.4Gy/fx）

心脏/心包

22Gy

30Gy（10Gy/fx）

34Gy（8.5Gy/fx）

105%PTV处方 [c]

大血管

37Gy

未指定

49Gy（12.25Gy/fx）

105%PTV处方 [c]

气管和支气管近端

20.2Gy

30Gy（10Gy/fx）

34.8Gy（8.7Gy/fx）

105%PTV处方 [c]

肋骨

30Gy

30Gy（10Gy/fx）

40Gy（10Gy/fx）

未标明

皮肤

26Gy

24Gy（8Gy/fx）

36Gy（9Gy/fx）

32Gy（6.4Gy/fx）

胃

12.4Gy

未标明

27.2Gy（6.8Gy/fx）

未标明

表4 常规分割和姑息性RT常用剂量  

治疗类型

总剂量

分割大小

治疗持续时间

根治性放疗±化疗

60–70Gy

2Gy

6–7 周

术前放疗

45–54Gy

1.8–2Gy

5周

术后放疗

•切缘阴性

50–54Gy

1.8–2Gy

5–6周

•淋巴结包膜外扩散或镜下切缘阳性

54–60Gy

1.8–2Gy

6周

•肉眼肿瘤残留

60–70Gy

2Gy

6–7周

姑息性放疗

•阻塞性疾病（上腔静脉综合征或阻塞性肺炎）

30–45Gy

3Gy

2–3周

•具有软组织块的骨转移

20–30Gy

4–3Gy

1–2周

•无软组织块的骨转移

8–30Gy

8–3Gy

1 天–2周

•脑转移

CNSGLs [d]

CNSGLs [d]

CNSGLs [d]

•有胸部症状、PS差的患者

17Gy

8.5Gy

1–2周

•任意部位转移、PS差的患者

8–20Gy

8–4Gy

1 天–1周

表5.常规分割放疗联合同步化疗时正常组织的剂量-体积限制  

危机器官

30-35次分割的限制

脊髓

Max≤50Gy

肺

V20≤35%–40%;

MLD≤20Gy

心脏

V50≤25%;Mean≤20Gy

食管

平均≤34Gy;最大不超过处方剂量的105%,V60≤17%;保留对侧是可取的

臂丛

中位剂量≤69Gy