神经系统的营养支持.ppt

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神经系统疾病营养支持,吉林大学中日联谊医院药剂科营养支持临床药师曲若宁,内容概要,一、神经系统疾病营养支持的重要性二、营养风险筛查三、能量与基本底物的供给四、营养支持途径的选择五、肠内营养开始的时间六、肠内营养配方的选择七、肠内营养输注方法的选择八、肠内营养支持监测,一、神经系统疾病营养支持的重要性,神经系统疾病,急性脑卒中颅脑外伤,痴呆脑肿瘤,神经系统疾病营养支持适应证共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,EffectofMalnutritionAfterAcuteStrokeonClinicalOutcomeStroke.1996;27:

1028-1032,16.3%,数据分析表明持续一周的营养不良患者自由尿皮质醇升高、增加患者的不良结局。

营养不良较营养适当的患者表现高应激状态、感染和褥疮几率增加。

外伤型颅脑损伤营养支持,NutritionalSupportforPatientsSustainingTraumaticBrainInjury:

ASystematicReviewandMeta-AnalysisofProspectiveStudiesXiangWang,YanDong,XiHan,Xiang-QianQi,Cheng-GuangHuang,Li-JunHouPublished:

March19,2013,1适当的喂养时间2喂养方式：

ENVSPN3免疫增强配方（益生菌、精氨酸、谷氨酸盐、核苷酸、-3脂肪酸）效果,TBI患者行早期营养支持在降低死亡率，降低并发症和促进恢复等方面有优势在TBI急性肠道不耐受期，PN比EN降低死亡率和改善结局在降低感染并发症方面，免疫调节配方可能优于标准处方,研究背景：

META分析结果：

1998-2013,二、营养风险筛查,8,营养风险筛查是否需要营养支持？

营养风险筛查：

发现营养相关并发症特征的过程,筛查的目的是发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善。

美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（A）,CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,NRS2002评分,评分3分，被认为有营养风险存在,神经系统营养支持适应证共识,一、神经系统疾病伴吞咽功能患者肠内营养支持急性卒中不伴吞咽障碍患者无需加强营养支持（Ib级证据）卒中吞咽障碍患者早期肠内营养可降低死亡率（Ib级证据）卒中吞咽障碍患者早期PEG可能增加不良预后危险（Ib级证据）恢复期卒中吞咽障碍患者PEG比NGT喂养中断少，喂养舒适性好，营养状况改善明显和病死率下降（Ib级证据）ASPEN、ESPEN、CSPEN均推荐卒中伴吞咽障碍患者急性期（4周内）肠内NGT喂养，恢复期（4周后）PEG喂养,神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识2010年中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会、中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组,二、神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持痴呆患者经口补充营养能够增加体重（a）三、神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持任何原因引起的不能正常进食的意识障碍患者，短期（4周内）推荐NGT喂养，长期（4周以后）推荐PEG喂养（D）,神经系统营养支持适应证共识,三、能量与基本底物供给,能量与基本底物供给,热能需要量评估：

根据HartisBenedict公式算BEE（W：

体重kg，H：

身高cm，A：

年龄）BEEwomen（Kcal/day）=655.10+9.56W+1.85H-4.68ABEEmen（Kcal/day）=66.47+13.75W+5.0H-6.76A总能量消耗TEE=BEE应激系数活动系数（kcal/d）,神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识2010年中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会、中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组,临床药物治疗学（第8版）：

营养,能量与基本底物供给,2002年ASPEN推荐间接测热法，加强营养支持的个体化2009年ESPEN推荐危重症患者可以25Kcal/（kgd）作为能量供给目标CSPEN推荐根据病情轻重调整基本底物供给：

重症患者应激期格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）12分或急性生理学和慢性健康状况评估（APACHE）16分须降低能量供给，减轻代谢负担,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,推荐意见：

非卧床患者：

2535K/（kgd），糖脂比=7:

36:

4，热氮比=100150:

1。

轻症卧床患者：

2025K/（kg.d），糖脂比=7:

36:

4，热氮比=100150:

1。

重症急性应激期患者：

2025K/（kgd），糖脂比=5:

5，热氮比=100:

1（D级推荐）,三大营养要素,糖类占总能量50%70%静脉注射用葡萄糖是一水合物供能3.4kcal/g;饮食中葡萄糖能量密度4kcal/g每日需要量150g250g脂肪占总能量30%50%脂肪能量密度9kcal/g;脂肪乳中含甘油能量密度增至10kcal/g氨基酸能量密度4kcal/g轻度应激11.2g/kgd-1中度应激1.21.5g/kgd-1重度应激1.52g/kgd-1,四、营养支持途径,Non-nasogastric（NNG）FeedingVSNGFeeding（非鼻饲和鼻饲喂养）,TheNNGgroupwasassociatedwithatrendtoreducemortalityrateandshortenventilatorday,whereasfailingtoshowstatisticalsignificances.非鼻饲组与降低死亡率相关，缩短呼吸机天数,NutritionalSupportforPatientsSustainingTraumaticBrainInjury:

ASystematicReviewandMeta-AnalysisofProspectiveStudiesXiangWang,YanDong,XiHan,Xiang-QianQi,Cheng-GuangHuang,Li-JunHouPublished:

March19,2013,营养支持途径的选择EN?

orPN?

推荐意见：

耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级证据）不耐受肠内营养患者选择肠外营养,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,鼻胃管（nasogastrictube，NGT）,鼻肠管（nasaljejunaltube，NJT）,经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）,鼻胃管（NGT）简便易用，符合生理状态，不需常规X线平片确认鼻肠管（NJT）适用于有反流或误吸高风险的患者（Ia级证据）重症颅脑损伤患者NJT喂养比NGT效率高，肺炎发生率低（lb级证据）,肠内营养输注管道选择,长期NGT或NJT喂养容易脱出或移位，并导致鼻、口、咽和食管的损害。

推荐意见：

短期（4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）,五、肠内营养开始时间,EarlyVSDelayed,Figure2.ComparisonoftheeffectofearlyfeedinganddelayedfeedingonoutcomesinpatientswithTBI.,AfterTBI,earlyinitiationofnutritionisrecommended.,NutritionalSupportforPatientsSustainingTraumaticBrainInjury:

ASystematicReviewandMeta-AnalysisofProspectiveStudiesXiangWang,YanDong,XiHan,Xiang-QianQi,Cheng-GuangHuang,Li-JunHouPublished:

March19,2013,肠内营养开始时间,早期（72h内）肠内营养支持有助于改善患者预后（b级证据）急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）推荐意见：

急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（A级证据）颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级证据）,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,六、肠内营养配方选择,肠内营养配方选择,推荐意见：

胃肠道功能正常：

首选整蛋白标准配方（D级推荐）有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）消化或吸收功能障碍：

选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）便秘：

选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）限制液体入量：

选用高能量密度配方（D级推荐）糖尿病或血糖增高：

有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）高脂血症或血脂增高：

选用优化脂肪配方（D级推荐）低蛋白血症：

选用高蛋白配方（B级推荐）糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：

选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注，B级推荐）病情复杂：

根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）,肠内营养制剂的类型,氨基酸型肠内营养粉（AA）,营养素组成：

肠内营养粉（AA）维沃说明书,氨基酸型肠内营养粉（AA）,能量密度：

1kcal/ml渗透压：

610mOsm/kgH2O（肠道渗透压320mOsm/kgH2O）可能发生高渗性腹泻低脂、无渣配方,无需消化即可被吸收味道差糖尿病患者慎用,短肽型肠内营养混悬液（SP）,营养素组成：

短肽型肠内营养混悬液（SP）,能量密度：

1kcal/ml渗透压：

370mOsm/kgH2O低渣，几乎完全吸收，排便量少小肠有运输低聚肽体系，低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血，容易被体内利用能用于糖尿病病人,适用于消化和吸收功能受限病人渗透压低，吸收不逊于氨基酸。

整蛋白型肠内营养混悬液（TPF）,营养素组成：

膳食纤维,吸收水分利于排便促进消化酶分泌影响血糖水平降低胆固醇阻止胆石形成影响矿物质吸收维护结肠粘膜完整性,整蛋白型肠内营养混悬液（TPF）,能量密度：

1kcal/ml、1.5kcal/ml渗透压：

300mOsm/kgH2O提供人体必需的营养物质和能量的需要刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同食物含中链甘油三酯，利于脂肪代谢吸收低渗、耐受好、腹泻发生率低，富含膳食纤维，促进肠道蠕动；能用于糖尿病患者,糖尿病适用型肠内营养混悬液（TPF-DM）,碳水化合物来源于缓释淀粉，含膳食纤维有助于维持胃肠道功能，能量密度：

0.75kcal/ml,改善糖耐量异常患者的血糖曲线下面积及胰岛素曲线下面积；减少糖尿病患者的葡萄糖负荷；所含膳食纤维有助于维持胃肠道功能；配方符合欧美糖尿病协会的推荐和要求，提供的营养物质符合糖尿病的代谢特点。

脂类代谢障碍适用肠内营养混悬液（TP-MCT）,富含中链脂肪酸，能量密度：

1kcal/ml,减轻肝脏代谢负担，适用于肝病肝病患者；对脂类代谢障碍的患者易于消化、吸收和转运，减少脂肪泻、减少消化不良；适用于胆盐缺乏患者、胰酶缺乏患者、淋巴转运异常的患者。

七、肠内营养输注方式选择,肠内营养输注方式选择,推荐意见：

床位：

床头持续抬高30（C级推荐）容量：

少多，即首日500ml，尽早（25d内）达到全量（D级推荐）速度：

慢快，首日2050ml/h，80100ml/h，约1224h内输注完毕（D级推荐）。

有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）管道：

每4小时2030ml温水冲洗管1次，每次中断输注或给药前后用2030ml温水冲洗管道（A级推荐）,八、肠内营养支持监测,肠内营养支持监测,推荐意见：

体质量：

至少每月测量体质量1次（D级推荐）。

血糖：

急性卒中控制10mmol/L,危重症目标为7.810.0mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）。

血脂：

危重症每周检测血脂1次。

缺血性卒中和患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查血清蛋白：

每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。

血清白蛋白25g/L时，可输注人血白蛋白（B级推荐）,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,液体出入量：

每天记录液体出入量1次（A级推荐）血清电解质和肾功能：

每周检测13次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）消化道症状：

恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等每4小时记录喂养管深度：

异位胃残留液：

颜色警惕消化道出血,肠内营养支持监测,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,病例分享,患者男性，47岁，车祸伤后意识不清4小时于2013年12月3日入院。

入院诊断：

重度颅脑损伤。

身高167cm,体重72kg12月5日PN：

卡文1440ml.Q=1000Kcal,13kcal/kg/d12月6日EN：

1000ml+PN：

卡文1440ml.12月7日EN：

500ml+PN12月10日EN:

1000ml.Q=1500Kcal,20kcal/kg/d12月11日EN:

1500ml.Q=2250Kcal,31kcal/kg/d12月25日自备流食,总结,营养支持对神经系统疾病患者康复起重要作用提倡个体化能量和营养素供给首选肠内营养支持，肠内不耐受时选择肠外营养支持早期肠内营养可使患者获益肠内营养输注方法的选择肠内营养支持监测,