简明疼痛评估量表(BPI).doc
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简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名：
病案号：
诊断：
评估时间：
评估医师：
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。
除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
⑴是 ⑵否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）
5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）
7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？
请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解）
9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
（1）对日常生活的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）
（2）对情绪的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）
（3）对行走能力的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）
（5）对与他人关系的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）
（6）对睡眠的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）
（7）对生活兴趣的影响
（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）
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