十八项核心制度督查表.doc

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医疗质量安全十八项核心制度督查表

督导日期：

年月日

序号

项目

要求

检查结果及存在问题

1

十八项核心制度知晓情况

资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。

2

首诊负责制度

履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。

3

三级医师查房制度

抽查2份运行病历和住院病人：

及时查房并书写查房记录、记录规范。

4

医患沟通制度

查看医务人员余患者沟通情况

5

疑难病例讨论制度

（1）有疑难病例讨论本；

（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。

6

会诊制度

院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。

7

术前讨论制度

抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。

8

死亡病例讨论制度

应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。

9

急危重患者抢救制度

按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。

10

查对制度

执行到位

11

病历书写基本规范

科室有病历质控小组与质控制度。

抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求。

12

交接班制度

及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。

13

手术分级管理制度

严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。

14

分级护理制度

抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。

15

手术安全核查与风险评估制度

麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

16

临床用血审核制度

执行到位

17

新技术准入制度

开展新技术有审批

18

院长行政查房制度

执行到位。

19

医疗安全责任制度

执行到位

被督查单位负责人签名：

                                                                 督导组签名：