核心规章制度检查督导表.docx

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核心规章制度检查督导表

铜陵县人民医院核心制度检查督导单

（首诊负责制度）

被检查科室

科室负责人

检查时间

检查要求

检查方法

检查结果

第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

抽查1-2份转科患者的病历，看有无会诊记录和转科知情同意书。

首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

抽查1-2份运行病历的首程，看是否系首诊医师书写，有无病历特点、拟诊讨论、病情评估和诊疗计划。

对三日未确诊的有无科室讨论或会诊记录。

首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

查看交接班记录，内容是否符合规范。

对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

依据医务科危重患者登记，查科室抢救和讨论记录是否符合规范；涉及其它专业或多科的疾病有无会诊记录；危重症患者检查、住院或转院、转科者，有无交接记录。

首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

查急诊科急、危、重患者会诊登记本，相关人员是否10分钟内到达；对急、危、重患者的收住，有无推诿或拒绝。

整改意见：

督察部门负责人：

年月日

科室整改措施：

科室负责人：

年月日

整改验证效果追踪与评价：

年月日

被检查科室签收：

年月日

年月日

铜陵县人民医院核心制度检查督导单

（三级医师查房制度）

被检查科室

科室负责人

检查时间

检查要求

检查方法

检查结果

主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

抽查1-2份运行病历，查看副主任医师（科主任）、主治医师、住院医师是否按规定时间查房。

对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、

主任医师（副主任医师）临时检查患者。

查急危重患者病历，看病情变化时是否及时处理，有无主治医师以上人员查看患者记录。

对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

抽查1-2份新入院患者病历，查看住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）是否在规定时间内查看病人并提出处理意见。

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

1、查看住院医师查房记录，是否符合规范要求；

2、查看主治医师查房记录，是否符合规范要求；

3、查看副主任医师（科主任）查房记录，是否符合规范要求

整改意见：

督察部门负责人：

年月日

科室整改措施：

科室负责人：

年月日

整改验证效果追踪与评价：

年月日

被检查科室签收：

年月日

年月日

铜陵县人民医院核心制度检查督导单

（疑难病例讨论制度）

被检查科室

科室负责人

检查时间

检查要求

检查方法

检查结果

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

抽检查期间在院的疑难、入院三天内未确诊、治疗效果不佳、病情严重的病例，看是否组织了会诊讨论。

讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

检查科室疑难病例讨论记录本，看讨论是否由科主任或主任医师（副主任医师）主持，参加讨论人员是否符合要求。

主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

主管医师在讨论前是否将病历等各项材料整理完善，有无书面的病历摘要，主管医师在讨论中是否发言。

主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

检查科室疑难病例讨论记录本，看讨论记录内容是否符合规范，有无讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见。

病程记录中有无确定性或结论性意见。

整改意见：

督察部门负责人：

年月日

科室整改措施：

科室负责人：

年月日

整改验证效果追踪与评价：

年月日

被检查科室签收：

年月日

年月日

铜陵县人民医院核心制度检查督导单

（会诊制度）

被检查科室

科室负责人

检查时间

检查要求

检查方法

检查结果

急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

电话模拟急诊会诊，看会诊医师是否在10分钟内到位。

或查看1份急诊会诊单，查看时间是否具体到分钟。

科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任或主任（副主任）医师负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

查科内会诊记录本，看是否每周举行一次，对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例等进行全科会诊。

会诊记录是否规范。

科间会诊：

科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

查运行或归档病历会诊单，看是否由主管医师填写，有无会诊要求和目的，应邀科室是否在24小时内派主治医师以上人员会诊，会诊记录填写是否符合要求。

全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量管理委员会成员和相关科室人员。

会诊科室是否由科主任提出，提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科；查看会诊记录和病程记录内容是否符合规范要求。

院外会诊。

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊是否经医务科批准。

整改意见：

督察部门负责人：

年月日

科室整改措施：

科室负责人：

年月日

整改验证效果追踪与评价：

年月日

被检查科室签收：

年月日

年月日

铜陵县人民医院核心制度检查督导单

（危重患者抢救制度）

被检查科室

科室负责人

检查时间

检查要求

检查方法

检查结果

制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

有无本专业常见危重患者抢救技术规范和定期培训考核制度，是否定期进行培训考核。

对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

抽查1份死亡病历，看抢救记录是否符合要求。

主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

病情危重患者有无签署病危（重）通知书。

在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明

查科室有无常见的抢救规程和预案，抽查1份死亡病历，看抢救记录是否符合要求。

抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

有无抢救室制度，抢救设备是否齐全，性能是否良好。

急救用品是否做到五定。

整改意见：

督察部门负责人：

年月日

科室整改措施：

科室负责人：

年月日

整改验证效果追踪与评价：

年月日

被检查科室签收：

年月日

年月日

铜陵县人民医院核心制度检查督导单

（术前讨论制度）

被检查科室

科室负责人

检查时间

检查要求

检查方法

检查结果

对二级以上选择性手术需进行术前讨论；对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

随机抽查1-2份二级以上选择性手术的病历，看是否在术前进行了讨论。

开展重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，是否报医务科审批。

术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

查参加术前讨论的人员是否符合要求。

四级手术和需经医务科审批的手术必须有科内所有医师、护士长和责任护士参加。

讨论内容包括：

诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主治医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

查看病历术前讨论记录，讨论内容是否符合要求。

择期手术必须在术前一天完成各项准备工作。

对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

查疑难、复杂、重大等需经医务科审批的手术，看是否有提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊的记录。

整改意见：

督察部门负责人：

年月日

科室整改措施：

科室负责人：

年月日

整改验证效果追踪与评价：

年月日

被检查科室签收：

年月日

年月日

铜陵县人民医院核心制度检查督导单

（死亡病例讨论制度）

被检查科室

科室负责人

检查时间

检查要求

检查方法

检查结果

死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

抽查1-2份死亡病历，看是否在1周内组织讨论；对存在医疗纠纷的病例，是否在24小时内进行讨论；对于尸检病例，收到尸检报告1周内，是否重新进行讨论。

死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

查科室死亡病例讨论记录本，讨论是否由科主任主持，本科医护人员是否全部参加，对存在医疗纠纷的病例有无邀请医务科派人参加。

死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

查死亡病例讨论记录，看是否有主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

讨论内容是否包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

查科室死亡病例讨论记录本，看讨论记录有无讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

是否将讨论的内容和结论性意见，简要记入病历中。

整改意见：

督察部门负责人：

年月日

科室整改措施：

科室负责人：

年月日

整改验证效果追踪与评价：

年月日

被检查科室签收：

年月日

年月日

铜陵县人民医院核心制度检查督导单

（医生交接班制度）

被检查科室

科室负责人

检查时间

检查要求

检查方法

检查结果

病区值班需有一、二线值班人员。

一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

查临床科室排班表，有无二线值班人员，值班人员资质是否符合要求。

病区均实行２４小时值班制。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

是否实行24小时值班制。

交接班时间有无脱岗现象。

对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

询问急危重病患者家属，了解医师是否做到床前交接班。

查交接班记录本，看对急、危、重病患者是否有交接记录，有无交接班医师签字，是否注明日期和时间。

值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，应请科主任指导处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

查急、危、重患者的病程记录，看值班医师是否随时对急、危、重患者的医疗措施和病情变化进行记录。

混合值班的科室，需其他专业组医师来院处理问题时，能否在最短时间到达。

一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

二线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

抽查二线班医师电话是否畅通，能否在最短时间到达医院并能开展工作。

每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

参加科室晨会，值班医师是否按规定报告新入院、手术及危重患者病情；危重患者情况及尚待处理的问题是否告知主管医师。

整改意见：

督察部门负责人：

年月日

科室整改措施：

科室负责人：

年月日

整改验证效果追踪与评价：

年月日

被检查科室签收：

年月日

年月日

铜陵县人民医院核心制度检查督导单

（病历管理制度）

被检查科室

科室负责人

检查时间

检查要求

检查方法

检查结果

病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

抽查1-2份病历看首次病程记录、术后记录、各种谈话和出院小结等，是否由本院主管医师书写，第一助手书写的手术记录有无术者签名。

平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

抽查病历，看首次病程记录和处理医嘱是否在8小时内完成。

急诊患者的首次病程记录和处理医嘱是否在2小时内完成。

新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

抽查病历，看48小时内有无主治医师查房记录，一般患者每周有无2次副主任医师查房记录。

重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

抽查病历，看病程记录是否做到重危患者每天一次；病情发生变化时，随时记录；病重患者至少2天记录一次，病情稳定患者至少3天记录一次。

各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。

外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。

外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

抽查病历，看各种检查单是否及时粘贴，外院（二级以上）检查结果有无互认，记录是否规范。

作为诊断和治疗依据时，是否将将治疗文件附于本院病历中，影像和病理资料，是否有本院医师书面会诊意见。

出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

查当月出院病历，是否做到3天内归档，死亡病历1周内归档

整改意见：

督察部门负责人：

年月日

科室整改措施：

科室负责人：

年月日

整改验证效果追踪与评价：

年月日

被检查科室签收：

年月日

年月日

铜陵县人民医院核心制度检查督导单

（手术分级管理制度）

被检查科室

科室负责人

检查时间

检查要求

检查方法

检查结果

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

1、住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。

2、主治医师：

熟练掌握二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

3、低年资副主任医师：

熟练掌握三类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。

4、高年资副主任医师：

熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展四类手术。

亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。

5、主任医师：

熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

抽查1-2份手术后病历，看有无非法执业和越级手术。

手术审批权限：

1、正常手术：

原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：

凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

抽查1-2份二级以上手术后病历，看有无科主任或科主任授权的科副主任审批；

特殊手术是否经全科讨论后报医务科审批；

外院医师来院参加手术或本院医师到外院参加手术，是否经医务科批准。

整改意见：

督察部门负责人：

年月日

科室整改措施：

科室负责人：

年月日

整改验证效果追踪与评价：

年月日

被检查科室签收：

年月日

年月日

铜陵县人民医院核心制度检查督导单

（临床用血审核制度）

被检查科室

科室负责人

检查时间

检查要求

检查方法

检查结果

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液。

检查血库购进血液记录，是否全部从市中心血站购进。

三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

四、预约血办法：

患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库（急诊例外）。

检查各科室临床用血评价记录表，看是否对每次用血情况进行评价；

患者需输血时，是否能按照预约血办法和流程进行。

五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

1、血库是否能保证临床用血；

2、血库工作人员能否按照血库各项工作制度，做好标本的核对、血液的保存以及血液交叉试验等各项工作。

九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

是否由护士取血，取血时是否进行认真核对，核对内容可询问当班护士。

十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

输血病历的病程记录有无记录输血不良反应，如有不良反应是否按规定处理。

十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。

查血库上个月入库、