无支架固定式宫内节育器月经间期和人工流产后即时放置临床应用专家共识版.docx

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无支架固定式宫内节育器月经间期和人工流产后即时放置临床应用专家共识版

无支架固定式宫内节育器月经间期和人工流产后即时放置临床应用专家共识（2020版）

摘 要

宫内节育器（IUD）是我国育龄期妇女使用最多的避孕方法，安全、高效、长效、可逆、简便、经济。

目前，国内使用的含铜IUD包括多种形态的支架型IUD和无支架固定式IUD。

无支架固定式IUD结构独特，在适用情况、放置和取出时的操作方法、影像学定位检查等均与支架型IUD有显著差异，为此中华医学会计划生育学分会组织专家讨论、制定了本专家共识。

本共识重点对无支架固定式IUD区别于支架型IUD的结构特点、适应证、禁忌证、放置和取出技术（包括疑难放置和取出）、影像学检查以及不良反应处理给予规范。

本共识的制定依据最新的WHO“四大基石性指南”和中华医学会计划生育学分会制定的“临床诊疗指南与技术操作规范”，参考了大量的临床研究结果和临床经验，以期为在无支架固定式IUD临床实践中更有效、更安全的服务提供指导和建议。

宫内节育器（IUD）是1种安全、高效、长效、可逆、简便、经济的避孕方法，也是我国育龄期妇女使用最多的避孕方法，IUD包括：

含铜IUD、释放孕激素的IUD及同时含吲哚美辛的含铜IUD。

目前，国内使用的含铜IUD种类较多，包括多种形态的支架型IUD和无支架固定式IUD。

无支架固定式IUD由比利时妇产科医师Dr.Wildemeersch发明，引进到中国后经过了几次改进，目前已在国内使用20余年，其结构设计独特，含铜或同时含有吲哚美辛。

在临床使用中，无支架固定式IUD的适用情况、放置和取出时的操作方法、影像学定位检查等均与支架型IUD有显著差异，故有必要单独论述并规范其操作，以便各级医疗卫生机构为广大育龄期妇女提供更高质量的避孕服务。

本共识只论述月经间期和人工流产后即时放置无支架固定式IUD的相关内容，关于产后无支架固定式IUD于分娩后的即时应用另见《产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识》。

一、无支架固定式IUD简介

1.结构：

无支架固定式IUD由1根聚丙烯手术丝线串连6个铜套组成。

每个铜套长5mm，直径2.2mm，最上面和最下面的铜套均固定在丝线上以防脱落。

丝线的上端有1个线结，使用专用放置器（包括套管和推杆）将线结植入子宫底肌层。

铜套的总面积为330mm2。

无支架固定式IUD末端有尾丝。

含吲哚美辛无支架固定式IUD在铜套内穿有1根吲哚美辛缓释硅胶棒（含药总量28mg，每天释放100μg吲哚美辛），向宫腔内均衡释放吲哚美辛，能起到减少点滴出血和月经量的作用。

2.型号和使用年限：

型号有：

（1）无支架固定式IUD（软尾丝）。

（2）含吲哚美辛无支架固定式IUD（软尾丝）。

（3）产后无支架固定式IUD（环状尾丝），关于产后无支架固定式IUD详见《产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识》。

3种无支架固定式IUD均建议使用10年。

二、无支架固定式IUD的适应证和禁忌证

1.适应证：

自愿要求使用含铜IUD避孕或紧急避孕，且无禁忌证的育龄期妇女［1‐2］。

同时，以下特殊情况也适用：

（1）无支架固定式IUD不依靠支架在宫腔内的支撑作用，对于子宫颈内口过松、子宫颈重度撕裂者均可放置。

（2）宫腔深度<5.5cm或>9.0cm均可放置［3］。

无支架固定式IUD为单一型号，其长度为3cm（不含尾丝），因此，宫腔深度>3cm即可放置。

由于固定式的放置方式，可有效减少IUD下移。

（3）有痛经者可选用含吲哚美辛无支架固定式IUD。

吲哚美辛属于非甾体类抗炎药物，有缓解痛经的作用。

（4）轻度贫血者可选用含吲哚美辛无支架固定式IUD。

使用前后的测定表明，含吲哚美辛无支架固定式IUD不增加月经量［4］。

（5）瘢痕子宫者适宜放置［5‐6］。

剖宫产术后或子宫肌瘤剔除术后的妇女，由于瘢痕粘连和牵拉使宫腔变狭长、子宫过屈等，故适宜放置无支架固定式IUD。

放置时须确认放置器送达子宫底，遇到阻力时不可粗暴用力，可辅助使用矫正探针或扩宫棒，建议在超声引导下放置［5］。

（6）未产妇女适宜放置［7‐8］。

研究显示，未产妇女放置无支架固定式IUD后也有较高的续用率。

2.禁忌证［1‐2］：

（1）任何不宜使用IUD的子宫畸形者。

（2）有潜在感染或出血风险者。

（3）子宫疾病致使宫腔严重变形者。

（4）子宫屈度过大，放置器不能送达子宫底，且经矫正（包括使用矫正探针或扩宫棒）后仍不能达子宫底者。

（5）长期使用甾体激素者。

（6）金属铜过敏者。

三、无支架固定式IUD的放置时机和步骤

（一）放置时机

1.月经间期均可放置，月经干净3~7d更易放置。

2.人工流产后立即放置［9‐11］。

早孕期药物流产当日清宫后也可立即放置［2］。

（二）放置步骤

1.放置器（包括套管和推杆）送至子宫底。

2.推进推杆，线结植入子宫底肌层后保持放置器固定。

3.释放卡槽中的尾丝。

4.含吲哚美辛无支架固定式IUD可将放置套管和推杆同时撤出，不含吲哚美辛的无支架固定式IUD先撤出推杆后撤出套管。

（三）注意事项

1.放置时，尽可能用子宫颈钳将子宫拉直，有利于放置器送达子宫底。

2.无支架固定式IUD顶端线结植入子宫底肌层后，继续牵拉住子宫颈钳同时固定推杆手柄，避免释放尾丝时将线结从子宫底肌层带出。

3.人工流产后立即放置无支架固定式IUD和哺乳期放置无支架固定式IUD前，如确认子宫质地偏软，可按摩子宫或子宫颈注射缩宫素10U［12‐13］。

人工流产手术中放置时，子宫颈管已经扩张，放置器容易放置到子宫底，可提高放置成功率。

4.1次放置手术中，3次放置操作不成功应放弃此次手术，查找分析原因，并警惕发生子宫穿孔。

5.建议在超声引导下放置或放置后立即超声定位，测量子宫浆膜层至无支架固定式IUD第1节铜套上缘的距离（称为：

S‐S距离），见图1。

S‐S距离在1.4~2.2cm之间为安全距离。

如S‐S距离≤1.1cm，务必取出IUD。

S‐S距离在>1.1~<1.4cm之间，需要每个月B超监测，持续3个月；如S‐S距离无变化，则为成功放置；如S‐S距离发生变化，则需要取出IUD；二维超声可观察定位线结位于子宫肌层内，而三维超声可清晰立体地定位线结位于子宫肌层内。

四、无支架固定式IUD的取出

1.取出要点：

（1）使用宫腔异物钳进入宫腔，触及铜套后，钳住铜套并稍用力牵拉，即可取出。

（2）遇到取出困难时，可借助B超引导或宫腔镜下取出。

2.操作培训：

（1）放置无支架固定式IUD的手术医师应熟悉产品结构，进行体外模拟练习，熟练掌握操作技术要点。

（2）定期组织放置医师交流操作经验，减少因医疗技术欠缺而造成的放置和取出失败。

五、无支架固定式IUD的随访和影像学检查

（一）随访

1.随访时间：

放置后，要求使用者于放置后1、3、6、12个月及以后每年按期随访。

2.随访内容：

除解答使用者使用中的问题，必要时给予处理之外，应通过B超检查了解无支架固定式IUD是否固定在正确的位置（参照本共识以下影像学检查章节的超声检查内容）。

3.注意事项：

无支架固定式IUD一旦放置成功，脱落率极低。

如果无支架固定式IUD顶端的线结没有植入到子宫底肌层或植入过浅，可能很快脱落或伴随月经来潮而脱落。

故放置无支架固定式IUD后应及时超声定位，确认IUD成功放置。

放置后1个月和3个月的随访尤其重要。

（二）影像学检查

超声、X线、CT检查均可用于无支架固定式IUD的定位检查，其中超声检查最常用。

1.超声检查：

通常采用二维超声检查，如果二维超声显示不清，推荐三维超声检查，三维超声判断IUD与子宫的关系更准确［14‐15］。

（1）确定无支架固定式IUD是否在宫腔内。

（2）判断无支架固定式IUD是否固定在合适的位置。

测量S‐S距离在正常值（为1.4~2.2cm）范围内，或者显示IUD顶端线结位于子宫底肌层中央位置。

（3）判断无支架固定式IUD是否嵌顿，如嵌顿需判断嵌顿于子宫的部位、深度以及是否穿透子宫浆膜层。

2.X线检查：

（1）在超声检查时宫腔内没有显示无支架固定式IUD的情况下，腹部和盆腔X线摄片可以帮助判断IUD是否脱落或子宫外异位；

（2）X线检查通常不能准确定位无支架固定式IUD［16‐17］。

3.CT检查：

可以准确判断异位无支架固定式IUD的解剖位置，特别是与周围器官的关系，为制定取出异位IUD的手术方案提供依据［15‐18］。

六、无支架固定式IUD的不良反应和并发症

（一）不良反应

1.月经异常：

以点滴出血为主（约为10%）。

含吲哚美辛无支架固定式IUD可改善点滴出血及月经增多等月经异常的不良反应［4］。

2.闭经：

发生率低（约为0.1%）。

吲哚美辛导致闭经的机制不明，带器状态下无需治疗，3个月左右可自然恢复。

3.疼痛：

发生率较低（1%~3%），疼痛程度较轻［19‐20］。

可能与无支架设计减少了机械性压迫有关。

如果使用支架型IUD发生了不可逆转的疼痛，可以更换无支架固定式IUD［2］。

4.阴道分泌物增多：

与其他带尾丝的IUD一样，尾丝可能刺激子宫颈管，增加阴道分泌物。

无支架固定式IUD采用单股聚丙烯柔软尾丝，可减少刺激。

（二）并发症及处理建议

1.放置手术中子宫穿孔：

为手术并发症中较严重的1种。

与子宫本身存在高危因素（哺乳期、子宫过度倾屈、子宫手术史、多次人工流产史或近期人工流产史等），手术者技术不熟练，术前未查清子宫位置和大小，未按常规操作或操作粗暴等有关。

（1）放置手术中发现或疑有子宫穿孔时，须立即停止放置无支架固定式IUD的手术操作。

（2）未放入无支架固定式IUD、无出血症状、无腹膜刺激症状，患者一般情况良好，应严密观察血压、脉搏、体温、腹部压痛、腹膜刺激症、阴道流血等，一般观察5~7d，同时应用抗生素及宫缩剂预防感染和出血。

（3）无支架固定式IUD已放至子宫外（进入盆腹腔），按IUD子宫外异位处理。

与支架型IUD相比，无支架固定式IUD对子宫的损伤小，尚未有子宫穿孔部位发生大出血或活动性出血的文献报道。

2.异位：

（1）下移：

当超声测量S‐S距离>2.2cm，需要通过经阴道探头高清超声或三维超声了解线结是否位于子宫底肌层或靠近子宫底前后壁肌层，以判断无支架固定式IUD是否应该取出。

子宫底肌层厚度有个体差异，由于子宫的屈度过大或没有放置至子宫底正中部位，都可能造成S‐S距离增加。

如果确定无支架固定式IUD线结位于子宫底肌层或靠近子宫底前后壁肌层，且整个无支架固定式IUD位于宫腔内，则不必取出；否则应取出无支架固定式IUD。

（2）子宫外异位：

原则上应尽快取出异位的无支架固定式IUD［21‐22］。

建议：

①首先通过CT检查确定IUD的位置，了解与其他器官如肠壁或膀胱壁的关系。

②对于游离于腹腔的异位，取出手术前的再次定位很重要，以防IUD游走给手术造成困扰。

③可在腹腔镜下或开腹取出，有器官损伤者取出的同时修补损伤；膀胱内异位时采用膀胱镜取出；必要时请相关科室会诊。

④子宫肌壁间异位，经B超或CT检查诊断；IUD未突破或部分突破子宫浆膜层，可在B超引导下使用宫腔异物钳夹住无支架固定式IUD宫腔内留存的部分取出，或在宫腔镜下试取。

3.其他：

（1）尾丝断裂：

大多发生在IUD取出时。

处理建议：

①首先通过B超检查明确无支架固定式IUD的姿态和位置。

②使用取器钳尽可能夹住最上方的铜套再取出；如果IUD卷曲，扩张子宫颈后使用取器钳夹住整团IUD再取出。

③如果发生铜套散落，取出困难，为避免反复操作导致出血、感染、穿孔，可等待下次月经干净后再次了解IUD状态，仍有铜套残留则在B超引导下或宫腔镜下取出。

X线比超声检查确认铜套数量更清晰可靠。

④反复操作取出的妇女术后留观1h，以排除活动性出血［23‐24］。

（2）铜套溶蚀：

超声和X线检查可能发现铜套之间缝隙加大或铜套缺失，需要依据无支架固定式IUD的使用时间、溶蚀程度、使用者的年龄及使用者的意愿评估是否需要更换IUD［21，25］。

残留铜套总长度≤20mm［8］，且使用者<35岁，应建议更换新的IUD（可以是无支架固定式IUD，也可以是其他类型IUD，由使用者经过咨询后知情选择）。