人民调解统计套表.docx
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人民调解统计套表
民间纠纷排查台账
序号
时间
参加人员
排查情况
调处方案
备注
民间纠纷调处台账
受理时间
承办人
案由
编号
公民与公民之间的纠纷
公民与法人及社会组织之间纠纷
其中
涉及死亡
人
涉残疾
人
纠
纷
当
事
人
姓名
性别
年龄
单位或住址
姓名
性别
年龄
单位或住址
姓名
性别
年龄
单位或住址
姓名
性别
年龄
单位或住址
纠纷简况
调解结果
回访
民间纠纷专项治理台账
序号
时间
参加人员
治理内容
治理结果
备注
制止群体性械斗台账
序号
当事人姓名
性别
年龄
文化
住址
时间、地点
事由
处理结果
合计（人）
备注
说明：
同一件纠纷引起的填写在同一栏中。
防止群体性上访事件台账
序号
当事人姓名
性别
年龄
文化
住址
时间、地点
事由
处理结果
合计（人）
备注
说明：
同一件纠纷引起的填写在同一栏中。
民间纠纷转化为刑事案件台账
序号
当事人姓名
性别
年龄
文化
住址
转化时间
转化原因
转化后果
合计（人）
（因同一件纠纷引起的填在同一栏中）
民间纠纷引发自杀台账
序号
当事人姓名
死者
姓名
性别
年龄
文化
住址
死亡时间
死亡原因
死亡手段
合计（人）
（因同一件纠纷引起的填在同一栏中）
调解人员以会代训记录
时间
以会代训内容
参加人员数
备注
人民调解委员会委员例会记录
例会主题
主持人
时间
地点
记录人
参加人签名
（须到会人自签）
简
要
内
容
人民调解个案统计报表
填报单位：
时间：
年月
序号
时间
当事人姓名
性别
年龄
家庭住址
联系方式
纠纷类型
简要纠纷事实
调处
情况
协议执行情况
回访情况
卷宗编号
1
2
3
4
5
6
7
8
填表说明：
1、当事人择其双方主要代表人填写；2、联系方式以电话为主；3、纠纷类型填写一般性纠纷或重大、疑难纠纷；3、调处情况栏填写是否调处终结；4、回访情况栏主要注明协议是否履行完毕；5、卷宗/台账主要注明形成卷宗或台账；6、卷宗编号：
卷宗〔2011〕123号填写为11123；7、纠纷类型：
①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤生产经营纠纷⑥损害赔偿纠纷⑦劳动争议纠纷⑧村务管理纠纷⑨山林土地纠纷⑩征地拆迁纠纷
计划生育纠纷
环境污染纠纷
道路交通事故纠纷
物业纠纷
医疗纠纷
其他纠纷。
8、调处情况填写：
1、调解成功，达成口头协议可简写为：
成功、口头协议，达成书面协议可简写为：
成功、书面协议。
2、调解不成，应告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决。
并在调处情况注明
人民调解活动记录
单位：
年度
时间
地点
主持人
活动主题
参加对象
参加人数
活动情况
照片资料
人民调解信息员、调解志愿者网络
类别
村组
姓名
职务
性别
年龄
政治
面貌
家庭住址
联系电话
管辖范围
联络人
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