医疗质量控制方案.docx

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医疗质量控制方案

2008年清流县医院医疗质量控制实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，保证医疗安全，特此制定2008年医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容，并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，并与科室综合目标考评相结合，保证质控措施的落实。

（二）以各项规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各项医疗质量和医疗安全核心制度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门对存在的问题有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、医务科质控办、医院医疗质量控制小组、科室医疗质量控制小组、科室质控员和各级医务人员自我质量管理等多级管理体系。

医疗质量管理委员会

↓

医务科

　↓院级质控

医疗质量控制办公室

↓

医院质量控质量控制小组

↓

科室质量控制小组

↓

科室质控员科室质控

↓

医务人员自我管理

（一）院级医疗质量控制：

医院医疗质量管理委员会由院领导和各科专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。

保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。

及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医务科医疗质量控制办公室职责

医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构，其职责如下：

（1）医疗质量控制办公室接受分管副院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向分管副院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出医疗质量量化考核结果，以便与综合目标考评挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

3、医院质控小组

医院质控小组在医务科质控办公室领导下，进行各项医疗质量评估工作。

医疗质控小组由各科室业务骨干5-10人组成。

其职责是：

⑴根据医院医疗质量评估制度，定期和不定期对各科室的医疗质量进行全方位的医疗质量评估。

⑵在医疗质量评估过程中应坚持客观实际、实事求是的工作作风，对科室存在的问题应敢于直言，坚持公平、公正、公开的原则，大胆指出存在的不足和缺陷，并提出合理化建议。

⑶每次质控工作应详细做好记录，包括科别、日期、住院号、责任人、存在的问题。

⑷及时向医务科、质控办汇报各科的医疗质量评估情况，并对存在问题提出整改意见。

⑸质控工作中，必须按照《福建省病历书写规范》（2003年版）、《清流县医院全程医疗质量控制方案》、《清流县医院全程医疗质量分级控制点的评价标准》等认真进行评价工作。

（二）、科室医疗质量控制：

1、科室医疗质量控制小组职责：

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和科室业务骨干等3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

（3）按照院质控办的要求，定期对本科室的医疗护理质量进行全面的评估，发现问题责任落实到个人，及时进行整改，并与个人的评先、评优挂钩。

（4）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

2、科室质控员职责

A临床科室质控员职责：

（1）科室质控员是科室医疗质量管理体系的重要组成部分，负责本科室医疗质量日常的监督管理工作。

⑵督促本科室人员认真执行诊疗常规和技术操作规范，以及药物使用规范。

⑶督促和落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、技术准入制度等的执行情况，有效防范和控制医疗风险，及时发现医疗质量和医疗安全存在的隐患。

⑷负责每周一次以上对本科室各医疗质量环节和病历质量进行自查，特别是运行病历、归档病历中的各项指标的检查，并做好自查情况记录，对存在问题提出整改意见，并协助整改和落实。

⑸积极配合院质控小组开展工作，协助科室对医疗质控通报及其反馈的质量问题进行评价、分析、提出整改措施和意见，并协助科主任进行落实。

⑹督促和落实合理检查、合理用药及合理收费，对存在问题提出整改意见，并协助整改和落实。

B、非临床科室质控员职责

⑴科室质控员是科室医疗质量管理体系的重要组成部分，负责本科室医疗质量日常的监督管理工作。

⑵督促本科室人员认真执行诊疗常规和技术操作规范。

⑶督促和落实医疗质量的医疗安全的核心制度，包括首诊医师负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入制度等的执行情况，有效防范和控制医疗风险，及时发现医疗质量和医疗安全存在的隐患。

⑷督促和落实本科室特有的有关管理制度。

⑸负责每周一次以上对本科室各医疗质量环节和病历质量进行自查，特别是检查各临床科室的检查申请单、本科室出具的检查报告单的书写是否及时、规范，并做好记录，对存在问题及时提出整改意见，并协助整改的落实。

⑹积极配合院质控小组开展工作，协助科室对医疗质控通报及反馈的质量问题进行评价、分析、提出整改措施和意见，并协助科主任进行落实。

3、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医务人员的要求分述如下：

（1）．门诊医师

①严格执行首诊医师负责制。

②询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

③门诊病历书写完整、规范、准确。

④合理检查，申请单书写规范。

⑤具体用药在病历中记载。

⑥药物用法、用量、疗程和配伍合理。

⑦处方书写合格。

⑧第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

⑨第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

⑩按专科收治病人；按病情需要，注明特殊入院方式：

车送或陪护。

按要求做好传染病、肿瘤的报告。

并将健康教育的内容简要记录在门诊病历上。

（2）．病房住院医师

①病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

②急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

③按规定时间完成病历书写（普通病人24小时内、危重病人6小时内完成；首次病程记录入院8小时内完成，手术病人术前完成）。

④病历书写完整、规范，不得缺项。

⑤24小时内完成血、尿化验，并根据病情尽快完成粪常规、肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

⑥按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

⑦对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

⑧按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

⑨对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

⑩诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

按要求做好传染病、肿瘤的报告。

病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

（3）．病房主治医师

①及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

②新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房，除对病史和体检的补充外，查房内容要求有：

a.诊断及诊断依据；b.必要的鉴别诊断；c.治疗原则；d.诊治中的注意事项。

③新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

④及时检查、修改下级医师书写的病历（24小时内），把好出院病历质量关，并在病历首页签名，并注明审阅时间。

⑤入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

⑥住院病人在入院1周内仍诊断不明时，应及时向主任汇报，并进行科内病例讨论或院内会诊。

⑦按院部和科室的规定正确分级使用抗生素和专科用药。

⑧手术和治疗前亲自检查病人，做好术前必要的辅助检查和术前准备，按手术分级管理标准，拟订严密的手术方案并实施。

术后即刻完成术后记录，24小时内完成手术记录。

⑨术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

⑩负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

（4）．病房主任（副主任）医师

①组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

②指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

③对新入院的危重、疑难病人要求72小时内进行首次查房；病人病情变化应随时查房；每周组织查房1～2次。

④查房内容除对病史和体检的补充外，普通病人应有：

a.诊断及其诊断依据；b.鉴别诊断；c.治疗原则；d.有关方面的新进展。

未确诊病人应有：

a.鉴别诊断；b.明确的诊断思路和方法；c.拟定相应的治疗措施。

危重病人应有：

a.当前的主要问题；b.解决主要问题的方法。

⑤疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

⑥指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

⑦组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后诊疗工作。

重大手术和重要治疗要亲自参加。

⑧审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

⑨审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、医疗质量控制工作制度：

1、院质控活动：

医务科质控办应每月组织1次全院性的质控活动，对临床各科、医技科室等进行一次全面的医疗质量控制检查（检查科室质控小组活动记录本和质控员活动记录本）和评价（分级质控），每季度组织一次归档病历的质量检查，对发现的问题进行通报，并及时发出反馈催办单督促整改，根据《综合目标考评方案》将考评结果记入个人业务档案。

2、科室质控小组活动：

每月组织1次本科室的质控活动，对本科的医疗质量、运行病历、合理用药、各种规章制度的落实、医疗风险等进行一次全面的检查评价，并做好记录。

检查结果于第二日在早会上通报，提出整改意见，并与个人的评先、评优、奖金等挂钩。

3、科室质控员活动：

科室质控员每周必须进行一次以上本科室的医疗质量检查，内容包括对运行历、归档病历、全程医疗质量控制（2份以上），单病种质量控制、合理用药等方面进行日常监督检查，做好记录，及时向科室主任反馈检查情况，并于每月9日将各种检查记录单上交医务科质控办。

四、医疗质量控制评估内容

（一）、医疗质量控制评估内容构架图

清流县医院医疗质量评估内容

全程医疗质量控制归档病历质量评估病种质控合理用药

合理检查

大金额开支

门诊门诊在科技术规章医疗风险单病种质控前3位病种质控

处方病历病历操作制度

检查检查评估规程落实

（二）、医疗质量分级控制点及评价标准：

A、门诊部分（包括中医科、口腔科，每个科查5份门诊病例）

一级质控点

1、门诊病历主诉：

（1）完整：

主要症状+部位+时间；

（2）、要求重点突出、简明扼要，不超过20个字；（3）、如属本专业、诊断明确且确无新的症状体征的复诊、取药病历，主诉可用“经治疗后××症状减轻”、“××病要求取药”等式样书写。

2、门诊病历现病史（流行病学）：

（1）初诊要求应与主诉相关、相符，能反映本次患病起始、演变、主要症状、诊疗经过及疗效，有必须的鉴别诊断资料；

（2）、复诊要求重点记录经过治疗后的病情变化及治疗效果，未确诊病历出现新的症状及鉴别诊断资料的补充；（3）、初诊应有与本次疾病相关的过去史、个人史、婚育史、过敏史及家庭史。

复诊可写“病史同前”。

注：

如“不明原因的发热病人”、“可疑传染病”者应有传染病的流行病学调查记录。

3、门诊病历体检内容：

（1）初诊记录一般情况；

（2）、与主诉有关的常规项目，阳性体征及有助于诊断的主要阴性体征（专科应针对性检查）；（3）、复诊应记录必要的体检和上次诊治后阳性体征变化及新出现阳性体征。

4、门诊病历辅助检查内容：

（1）、必要的相关检查及专科检查；

（2）、各项检查结果应抄写在病历中；（3）、复诊需要补充的相关检查；（4）、如无相关的检查记录，可在此栏中划“/”。

5、门诊病历诊断：

（1）、已明确诊断应写出完整的诊断名称；

（2）、未明确诊断应写“××待查”，并提出进一步检查措施或建议及临床上首先考虑的可能诊断；（3）、复诊不明确诊，应请上级医师或专科医师会诊，并注明会诊意见。

6、门诊病历处理治疗：

（1）各项治疗措施应合理、正确、及时；

（2）、处方应有药物全称、用量用法等符合处方规则要求；（3）、需住院治疗应注明收住的科别；（4）、如已出具医学证明书，应记录在门诊病历上；（5）、在门诊施行的特殊检查（治疗）、手术患者应有：

①患者知情同意签名；②特殊检查（治疗）的操作记录或手术记录；（6）、有与患者交待的重要事项记录；（7）、法定传染病疫情和肿瘤报告记录。

7、门诊病历医师签名：

（1）医师应签全名，能辨认清楚；

（2）、实习医师（试用期医师）书写应有上级医师签名。

8、首诊负责制：

（1）对门诊挂号的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。

经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。

如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。

（2）、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。

交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。

（3）、对未脱险，急、危、重病员，首诊医师应采取有效的抢救措施，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。

被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。

（4）、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。

病房不能加床或我院无条件收治时，应向院总值班人员或医务科或当班的院带班领导汇报，由院总值班人员或医务科向他院取得联系后，方能转院。

（5）、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师或护士送入病房或转送至他院。

（6）、收住院的病人，首诊医师应按要求填好入院申请单和医保申请单等。

9、处方规范：

（1）、一般项目填写规范；

（2）、每张处方不超过5种药品（外用药、输液、注射溶剂等除外）；（3）、准确的诊断名；（4）、规范诊断与用药相符；（5）、口服青霉素类应注明皮试情况；（6）大处方有病人签字（医保有领导的批准）；（7）处方用药一般不超过7天的量，超过7天量应注明原因，如在备注栏上注明“需服用较长时间”；（8）毒麻处方按有关规定执行；（9）符合处方的其他要求。

10、观察室病历规范：

符合观察病历的书写要求，且观察时间不能超过48小时，必需有治疗效果的评价记录。

11、传染病报告：

应符合传染病的报告要求

注：

中医科门诊病历按中医科门诊病历书写规范。

二级质控点

1、检查申请单书写规范：

字迹工整，各一般项目填写完整、清楚，有主要症状和体征的记录，签名符合要求。

2、拒绝检查、拒绝住院的签字：

对拒绝检查、拒绝住院拒绝治疗的病人应按要求认真做好签字，并做好签字单的保管。

3、专科病人请专科会诊：

第二次就诊诊断未明确、或治疗效果不理想者应请专科会诊。

4、杜绝跨科收病人：

检查各科在科病人，明确是否有跨科收住病人。

门诊错收病人时，病人所在科室应在24小时内请相应科室会诊。

（有关转科的病历书写规定：

病人入院时间短暂，且未进行处理的病人的首次病程记录和大病历均由转入的科室书写；病人入院后已进行相关处理，入院时间在24小时以内，首次病程记录由转出科室书写，大病历交转入的科室书写；住院时间已超过24小时（含24小时）的病人的首次病程记录和大病历，都由转出的科室书写）。

5、“120”出车规范，并有记录

需达到“120”规范出车的要求，认真做好出车记录，病人上急救车前，病人或其家属应签署转院知情同意书。

6、肿瘤报告

按要求进行肿瘤报告。

7、死亡报告

按要求进行死亡报告

8、发热病人的登记及报告

按要求进行发热病人的登记及报告

三级质控点：

1、门诊病历的一般项目填写：

（1）、内容包括：

姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址（门诊收费处填写，应落实到收费员），药物过敏史（医师填写，应落实到第一位医师）。

（2）、每次就诊要有就诊日期（急诊病例应具体到分钟）。

2、门诊病历书写字迹：

应工整、字迹清楚，不跨行书写。

3、门诊日志：

应详细记录日期、姓名、性别、年龄、地址、病名，传染病和有可疑传染病的病人应有电话号码和联系人。

4、健康教育记录：

门诊病历上应有必要的健康教育，如饮食、运动、卫生习惯等

B、病房部分：

一级质控点：

病历部分：

1、病历书写的及时性

应按要求及时完成病历，如入院记录应在24小时内完成；再次或多次入院记录应在24小时内完成；24小时内入出院应在24小时内完成；24小时内死亡记录应在24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成（手术病人必需在术前完成）；主治医师首次查房记录应当于主治医师查房后24小时内（患者入院48小时内）完成；上级医师应在查房记录书写后24小时内审阅、修改并签字；接班记录应当于接班后24小时内完成；转入记录于转入后24小时内完成；抢救记录6小时内完成；术前小结和术前讨论记录应在术前完成；术后记录应在手术后即时完成；手术记录于手术后24小时内完成；麻醉记录应及时完成；特殊检查和治疗记录应于检查和治疗后24小时内完成；死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；死亡讨论应在患者死亡后一周内完成；出院记录应在患者出院后24小时内完成；病人住院时间到30天时应书写阶段小结等。

2、入院记录部分

（1）主诉：

①、体现症状+（部位）+时间；描述确切；②、简洁明了，一般不超过20个字；（3）、能导致第一诊断。

（2）现病史：

①、与主诉紧密结合、相符；②、能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写，主要症状资料全面；③、有鉴别诊断的有关资料；④、重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；

（3）、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。

（4）体检：

①、一般检查项目齐全，准确；②、各系统检查项目齐全，全面、系统地进行客观的描述；③、有专科或重点检查的记录。

（5）诊断：

①、全面、合理、确切；②、依据充分；③、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与证候诊断）

（6）治疗：

全面、合理、正确、及时。

中医治疗应遵循辨证论治的原则。

3、病程记录部分

1）首次病程记录（鉴别诊断及医患沟通）：

内容包括：

病例特点（主诉、简要的现病史、与本病有关的“三史”、体检）、诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划（应至少包括：

①入院后应进行的进一步检查及检查依据；②专科用药及使用依据；③抗生素及使用依据；④、如现治疗效果不好或出现什么特殊情况，如并发症发生，应进行什么进一步的检查和治疗及依据等）四项目及医患沟通情况。

注：

重点是检查鉴别诊断、诊疗计划和医患沟通。

2）日常记录：

（1）按规定时间内进行书写：

对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。

（2）书写内容包括：

①、要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

②、更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的分析和处理措施。

③、在诊治过程中需向患者及近亲属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

（3）要有出院前一天或当天的主治及以上医师查房的病程记录，主要内容包括：

患者病情、上级医师对患者是否出院的意见及出院后的注意事项等。

3）上级医师查房时间：

①、主治医师应当于患者入院48小时内完成；②、副主任及以上医师每周至少查房1-2次。

③、病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内应有上级师查房记录。

内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。

4、上级医师查房记录内容至少包括：

①、新发现的病史和体征；②、补充不足的诊断和不充分的诊断依据；③、必要的鉴别诊断分析；④、对不合理的诊疗计划提出修正和补充。

5、抢救记录、交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、死亡讨论记录：

应按要求书写。

6、手术前后相关记录

（1）术前手术者与麻醉师查房记录：

应按要求书写。

（2）术前一天病程记录：

应按要求书写。

（3）中等以上手术术前讨论：

应按要求书写。

（4）委托书：

手术病人要按要求签署委托书字。

如病人手术时直系在场时（应在手术签字单上注明在场直系亲属的姓名、关系、电话及直系亲属本人的签字）可不再另签委托书；如病人手术时无直系亲属在场，则应签署委托书。

（5）术中更改方案、切除组织家属同意记录：

术中需要更改手术方案或增加切除病变组织、器官应取得患者直系亲属或委托人的同意，并有患者直系亲属或委托人签署的知情同意书。

（6）术后三天记录：

应按要求书写，在三天内应有手术者或主治及以上职称医师的查房记录。

（7）手术记录单：

应按要求书写。

7、辅助检查：

本次住院期间有与疾病诊断、治疗相关的辅助检查、必须进行的检验、器械检查应齐全、准确、及时。

阳性结果及与本病诊断有关的阴性结果应进行分析说明。

8、死亡记录：

应按要求书写。

9、死亡讨论：

应按要求书写。

其他部分：

10、危重病人交接班：

凡告病重的病人都要有①危重病人交接班记录,（交至停告病重为止），并同时应有②病危（重）通知书、抢救记录（③病程记录和④科室抢救记录本上记录）等四部分内容。

11、病历归档及时性：

必需在每月14日前上交上个月的全部住院病历。

12、传染病报告：

应按要求及时报告：

应有①报告卡、②传染病登记簿、③病程记录和④临时医嘱上记录“传染病已报”。

二级质控点：

病历部分：

1、书写文字的要求：

书写的文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，无错别字