止血与凝血障碍检查11.ppt

止血与凝血障碍检查11.ppt

《止血与凝血障碍检查11.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《止血与凝血障碍检查11.ppt（89页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

第三章出血、血栓与止血检测,生理状态下血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,抗凝血,凝血,纤溶,纤溶抑制,亢进减弱减弱亢进血栓形成出血不止,动态平衡,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vesselwall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulationsystem）,抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,止血与凝血简要机理,1.血管壁：

血管收缩、血流减慢2.血小板:

粘附、聚集、释放、促凝、收缩、血小板栓（白色栓子）3.凝血系统：

内源和外源激活.（红色栓子）4.纤溶激活：

血块自溶，血管修复,第一节止血、凝血和纤溶机制,

（一）血管壁的止血作用1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vitc缺乏或plt减少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程（）,2.血管内皮下层,3.血管内皮细胞产生,VonWillebrandFactorvWF（vW因子）FibronectinFn（纤维结合蛋白）TissueFactorTF（组织因子FIII）EndouthelinET（内皮素）,当血管壁受损后的一系列变化,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF、Fn,促进plt粘附,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附启动内源性凝血途径,

（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素（PGI2）扩张血管、抑制plt聚集纤溶酶原激活物（PA）激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素（thrombomodulinTM）参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性,创伤、炎症中毒、缺氧,管壁抗凝作用病理性血栓形成,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞

（一）静态下血小板形态蛋白质glycoproteinGP如：

GPIaIbIIba代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2磷脂（TXA2）、血小板活化因子等提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血机能中的作用,包膜,

（一）静态下血小板形态,膜下：

微管与微丝框架变形活化胞浆：

血栓收缩蛋白血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：

-颗粒、致密颗粒、溶酶体,1.粘附功能（adhesionfunction）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力需要物质GPIb-vWFIII型胶原纤维结合蛋白（Fn）,

（二）血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：

ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregationfunction）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能：

（releasereaction）,指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒致密颗粒溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块,血小板血栓收缩蛋白,纤维蛋白网收缩,血清被挤出血块缩小加固,PF3提供凝血因子催化表面,5血小板促凝活性,血小板止血功能,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性。

粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓。

释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩。

促进凝血过程。

血块收缩，形成稳固血栓。

三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。

是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：

凝血酶原激活物形成第二阶段：

凝血酶形成第三阶段：

纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原（HMWK），激肽释放酶原（PK）。

大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子。

正常情况下，所有因子都处于无活性状态。

IIaCa2+VIII-VIIIaIIIPlt-PF3Ca2+IIaXaVVaCa2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3磷脂凝血酶原（II）凝血酶（IIa）纤维蛋白原（I）可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKaPK,XIIXIIaHMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XIXIa,IIa,IXIXa,VIIaVII,XIIIXIIIa,参加因子：

所需时间：

XXa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,四、正常抗凝及纤溶系统,

（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞噬清除,凝血过程有关物质和产物,

（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）AT-III灭活IIa、a、IXa、Xa、XIIa、激肽释放酶,肝素,2.组织因子途径抑制物（tissuefactorpathwayinhibitorTFPI）,a,a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,3.蛋白C系统,蛋白C（ProteinC,PC）血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物（activatedproteinCinhibitor,APCI）,血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓调节素,APCI,灭活Va、a,激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白C系统抗凝机制,4其它,肝素辅因子-（HC-）抗凝谱同AT-活性仅AT-的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-和HC-效应,（三）纤维蛋白溶解系（fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：

分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,XIIaPK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PAt-PA,纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶B1-42B15-42D二聚体、多聚体A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX、Y、D、EX、Y、D、E被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,凝血因子纤溶系统血小板抗凝系统血管内皮细胞,筛检试验一、毛细血管抵抗力试验（capillaryresistanceTest,CRT）,又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性vWF血小板质与量,异常,脆性通透性,压力,易出血,原理,第二节血管壁检测,方法血压计袖带上臂加压8min在前臂直径5cm圆圈内计数出血点,（收缩压+舒张压）2,参考值男性0-5个女性、儿童0-10个10个为异常意义本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用1.异常提示：

毛细血管脆性、通透性2.常见于：

血管壁结构和功能缺陷,如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、vitc缺乏。

血小板的量和质异常,如原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症;血管性血友病（vonWillebranddisease,vWD）等。

临床价值有限,二、出血时间（bleedingtime,BT）,原理测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用。

方法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间。

参考值Duke法1-3min4min为延长Ivy法2-6min7min为延长BT测定器法6.92.1min9min为延长,意义,1.BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响,意义,2.BT延长血小板明显减少：

如原发性或继发性血小板减少性紫癜;血小板功能异常：

如血小板无力症和巨大血小板综合征严重缺乏血浆某些凝血因子：

如vWD、DIC；血管异常：

如遗传性出血性毛细血管扩张症;药物干扰：

如服用阿司匹林、肝素、rt-PA等。

临床价值有限,意义,3BT缩短某些严重高凝状态或血栓性疾病心梗、脑梗、DIC高凝期,诊断试验一、血管性血友病因子抗原测定（VWF：

Ag）,【参考值】94.1%32.5%。

【临床意义】减低:

见于vWD,是诊断vWD及其分型的指标之一。

增高:

见于血栓性疾病及血栓性前状态,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。

VWFVWD,第三节血小板检测,血凝块,血小板血栓收缩蛋白,纤维蛋白网收缩,血清被挤出血块缩小加固,原理,筛检试验血块退缩试验（clotretractiontest,CRT）,方法,全血标本注入试管中，加入Ca2+和凝血酶，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比。

表示血块退缩的程度,参考值,2h开始退缩18h-24h完全退缩退缩完全：

血块收缩率=血清（ml）/全血（ml）（100%-Hct%）100%参考值为65.8士11.0%。

意义,主要用于血小板功能测定的初筛试验1.减低见于ITP、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。

2.增高见于先天性和获得性因子缺乏症等。

诊断试验一、血小板相关免疫球蛋白测定,【参考值】PAIgG为078.8ng/107血小板;PAIgM为07.0ng/107血小板;PAIgA为02.Ong/107血小板。

【临床意义】ITP（90%PAIgG阳性，联合100%）1.PAIg增高见于:

ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎等。

灵敏度高，特异性不强。

2.观察病情经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降；复发后则又可升高。

【临床意义】1.PAdT增高见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、DVT、妊高征、肾小球肾炎、肺栓塞、口服避孕药等。

2.PAdT减低见于vWD、巨大血小板综合征、血小板无力症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、骨髓增生异常综合征（MDS）、急性白血病、服用抗血小板药物等。

二、血小板粘附试验【参考值】62.5%8.61%,三、血小板聚集试验,1.PAgT增高反映血小板聚集功能增强,见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、DVT2.PAgT减低反映血小板聚集功能减低,见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP等血小板粘附、聚集试验是血小板功能和激活的初筛试验,四、血浆-血小板球蛋白和血小板第4因子测定,血浆-血小板球蛋白（-TG）和血小板第4因子（PF）为血小板激活由颗粒释放入血。

血小板激活及释放反应亢进的指标。

【参考值】-TG16.49.8g/LPF3.22.3g/L【临床意义】1.增高见于血栓前状态和血栓性疾病如心梗、脑梗塞、尿毒症、妊高症、DIC、糖尿病等。

2.降低见于血小板颗粒缺乏症。

四、血小板P-选择素测定血小板颗粒膜蛋白-140（GMP-140）测定,GMP-140是存在于血小板颗粒膜的标志蛋白分子，当血小板激活时，GMP-140与血小板质膜融合，并大量表达于膜表面，形成质膜表面的一个新抗原。

GMP-140阳性血小板比例增高。

1.是血小板被激活的一个最有意义的特异性分子标志物。

2.增高见于急性心肌梗塞、心绞痛、高血压、糖尿病、脑血栓形成、动脉硬化等。

六、血浆血栓烷B2（TXB2）测定血小板激活后，膜磷脂花生四烯酸（AA）代谢亢进，生成TXA2，其不稳定，并很快转化为TXB2，测定血浆中含量可反映AA代谢水平，从而反映血小板是否被激活。

【参考值】（76.348.1）ng/L【临床意义】TXA2促血管收缩，促血小板聚集。

增高：

见于血栓性疾病、动脉硬化、糖尿病、恶性肿瘤等。

降低：

见于先天性花生四烯酸代谢障碍性疾病或服用阿司匹林类药物等。

第四节凝血因子检测,筛检试验诊断试验,原理XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆参考值31-43秒（或与正常对照相差5秒以内）正常对照10s以上者延长正常对照5s以上者缩短,一、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）,筛检试验,原理XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆参考值31-43秒（或与正常对照相差5秒以内）正常对照10s以上者延长正常对照5s以上者缩短,原理XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆参考值31-43秒（或与正常对照相差5秒以内）正常对照10s以上者延长正常对照5s以上者缩短,延长：

1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如、/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5普通肝素应用的首选监测指标,意义,缩短：

高凝状态（hypercoagulationstate）（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,二、凝血时间（clottingtime,CT）,原理观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XIIXIIa,参考值4-12min（试管法）,意义同APTT,内源性途径因子测定的初筛试验延长：

1.因子、严重减少，如血友病2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏缩短:

高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病,三、血浆凝血酶原（Prothrombintime,PT）,原理组织因子（兔脑、胎盘、肺组织浸液）Ca2+血浆为外源性途径的筛选试验,三、血浆凝血酶原时间测定（PT）【参考值】1.凝血酶原时间1113秒。

测定值超过正常对照值3秒以上为异常。

2.凝血酶原比值（prothrombinratio,PTR）被检血浆的凝血酶原时间（S）/正常血浆的凝血酶原时间（S）,参考值为1.00.05。

3.国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）即PTRISI,参考值为1.00.1。

ISI（internationalsensitivityindex）为国际敏感度指数,ISI越小（小于2.0）,组织凝血活酶的敏感性越高。

【临床意义】1.PT延长见于先天性凝血因子I、V、缺乏:

后天性凝血因子缺乏,如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。

2.PT缩短：

见于血液高凝状态如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。

3.PT是监测口服抗凝剂首选试验.正常值1.52.0倍INR是监测口服抗凝剂的首选指标,INR2.O2.5为宜PTR1.52.0最佳,一、血浆凝血因子、促凝活性测定,【参考值】F:

C103%25.7%；F:

C981%30.4%；F:

C100%18.4%；F:

C92.4%20.7%【临床意义】1.增高血栓前状态和血栓性疾病。

DVT等2.降低血友病A、血友病B、和因子缺乏症肝脏疾病，维生素K缺乏、DIC等。

诊断试验,二、血浆因子、促凝活性测定,【参考值】F:

C97.7%16.7%；F:

C102.4%30.9%；F:

C103%17.3%F:

C103%19%【临床意义】1.增高血栓前状态和血栓性疾病。

2.降低见于先天性、因子缺乏、肝脏疾病，维生素K缺乏，DIC等。

三、血浆纤维蛋白原定量,参考值双缩脲法：

2-4g/L4g/L为异常意义减少：

1先天性纤维蛋白原缺乏症2DIC（消耗过多）3严重肝病增高：

1高凝状态：

血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等2生理性：

部分正常老人，妊娠晚期,五.可溶性纤维蛋白单体复合物测定（sFMC）,【参考值】凝集法：

阴性酶免分析法：

48.5+15.6mg/ml.放射免疫分析法：

50.5+26.1mg/ml【参考意义】sFMC是凝血酶的标志物，反映凝血酶的活性。

血栓前状态和血栓性疾病如急性心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞、DVT、DIC和糖尿病等患者增高。

内源凝血系统试验：

CT.APTT外源凝血系统试验：

PTF：

C减低：

血友病A（分型）F：

C减低：

血友病BVitK依赖因子：

、,筛检试验一、凝血酶凝固时间（thrombinclottingtime,TT）,原理标准凝血酶血浆参考值16-18s超过正常对照3s为延长,第五节抗凝血功能检测,意义,主要检测凝血过程第三阶段TT延长见于：

1纤维蛋白原质与量异常2FDP增多，如纤溶亢进3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质,生理性抗凝因子检测,一、血浆抗凝血酶III活性测定【参考值】108.5%5.3%【临床意义】1.增高见于血友病、白血病、再障等急性出血期、口服抗凝药物治疗过程中。

2.减低见于先天性和获得性AT-缺乏症,后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。

二、血浆蛋白C活性测定PC是一种依赖于维生素K的天然抗凝因子。

【参考值】100.2%士13.18%【临床意义】PC:

A减低:

见于先天性或获得性PC缺乏症,后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。

四、血浆凝血酶抗凝血酶复合物测定（TAT）【参考值】1.45士0.4g/L【临床意义】反应凝血酶活性TAT增高:

见于急性心肌梗塞、不稳定型心绞痛、DIC、DVT、脑梗塞、急性白血病等。

第六节纤维蛋白溶解检测,一、优球蛋白溶解时间（ELT）【参考值】加钙法120mim；加酶法为123士24min。

【临床意义】1.纤维蛋白凝块在70min内完全溶解,表明纤溶活性增强,见于原发性纤溶和继发性纤溶,如手术、创伤、休克、羊水栓塞、急性白血病和晚期肝硬化等。

2.纤维蛋白凝块完全溶解时间超过120分钟,表明纤溶活性减低,见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等,筛检试验,二、血浆D-二聚体测定DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异分子标记物【参考值】胶乳凝集法阴性;ELISA法200g/L。

【临床意义】1.继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高;2.原发性纤溶症为阴性或不升高,此是两者鉴别的重要指标。

3.观察溶栓疗效。

三、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）【参考值】小于5mg/L。

【临床意义】增高见于原发纤溶症和继发纤溶（DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、DVT、肝肾疾病、排斥反应、溶栓治疗等）。

诊断试验一、血浆组织型纤溶酶原激活物活性测定t-PA,【参考值】0.30.6Iu/ml【临床意义】1.增高表明纤溶活性亢进,见于原发性纤溶症、继发性纤溶症如DIC等。

2.减低表明纤溶活性减弱,见于血栓前状态和血栓性疾病,如动脉血栓形成等。

三、血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性测定【参考值】0.11.0抑制单位/毫升【临床意义】1.增高表明纤溶活性减弱,见于血栓前状态和血栓性疾病。

2.减低表明纤溶活性亢进,见于原发性和继发性纤溶症。

四、血浆鱼精蛋白副凝试验,原理纤溶过程中FDP鱼精蛋白十游离纤维蛋白单体凝集参考值正常人阴性,（plasmaprotamineparacoagulationtestPPPT,3P试验）,意义,阳性：

1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进2溶栓治疗后3假阳性：

大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：

1正常人2原发性纤溶3DIC晚期,初筛试验筛选试验确诊试验,实验项目的选择,NNNN凝血因子异常可能,+延长N不良血小板功能异常、vWD,+N/NN血管因素+延长不良血小板量减少,束臂Plt血块收缩结果试验BT计数试验判断,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测,进一步做以下筛选试验：

APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,1.仅有APTT延长提示内源性途径因子异常：

尤其是、IX、XI不能用正常血浆纠正：

提示抗、抗IX抗体存在,2.仅有PT延长提示外源性因子异常（FII、V、VII、X）Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子）严重肝病延长不被正常血浆纠正：

循环中抗凝物质增多,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,3.全部异常纤维蛋白原缺乏症FDP增多血中抗凝物质增多肝功能衰竭进一步做有关因子的测定（确诊试验）,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,八、检测项目的选择和应用一期止血缺陷的选择：

筛选试验PCBT二期止血缺陷的选择：

筛选试验APTTPTDIC的实验诊断标准：

PC100109/LFg1.5g/L三P试验阳性PT延长或缩短3秒以上AT-活性60：

C50%纤溶酶原抗原200mg/L血浆内皮素180ng/L或TM增高二倍以上口服抗凝药监测指标：

首选PTINR肝素治疗监测指标：

首选APTT,思考题正常止血机制是什么？

VitK依赖因子有哪些？

血小板在止血中的主要作用是什么？

何为INR?

有何临床意义？

内、外源、共同途径参加的因子有哪些？

血小板无力症那些试验异常？

PT延长那些因子缺乏？

肝素、口服抗凝药治疗分别首选监测指标是什么？

显性DIC诊断记分标准？

血管壁、血小板、凝血、抗凝、纤溶筛检试验及诊断试验有哪些？

男，21岁，因骑自行车时膝关节受伤，血肿达半月不消，检验结果：

血小板180109/L，BT5min（Ivy法），CT23min（玻璃试管法），APTT90s（对照30s），PT14s（正常对照12s）。

最可能诊断是：

A.血友病B.因子缺乏症C.血管性血友病D.原发性纤溶亢进E因子缺乏症哪种检查最有诊断价值?

A.出血时间B束臂试验C.因子：

C检查D.血块退缩试验E.抗人球蛋白试验,女性，30岁，妊娠发生胎盘早剥而有阴道大出血，全身皮肤粘膜广泛出血，注射部位见大片淤斑，有血尿和黑便，手指皮肤见有干性坏死，BP：

6040mmHg），外周血见破碎红细胞，血小板42109/L，纤维蛋白原1g/L，PT：

25秒，3P（+）。

考虑何种疾病？