原发性肝癌诊疗指南(2022年版).docx

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原发性肝癌诊疗指南（2022年版）

一、筛查和诊断

1.肝癌高危人群的筛查与监测

对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

肝癌高危人群的快速、便捷识别是实施大范围肝癌筛查的前提，而对人群肝癌风险的分层评估是制定不同肝癌筛查策略的基础。

在我国，肝癌高危人群主要包括：

具有乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）和／或丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄＞４０岁的男性。

目前，尽管抗ＨＢＶ和抗ＨＣＶ治疗可以显著降低肝癌的发生风险，但是仍然无法完全避免肝癌的发生。

由我国学者研发的适用于多种慢性肝病和各种族的肝癌风险评估模型ａＭＡＰ评分（ａｇｅ－Ｍａｌｅ－ＡｌＢｉ－Ｐｌａｔｅｌｅｔｓｓｃｏｒｅ），可以便捷地将肝病人群分为肝癌低风险（０～５０分）、中风险（５０～６０分）和高风险

（６０～１００分）组，各组肝癌的年发生率分别为０～０．２％、０．４％～１％和１．６％～４％，有助于确定肝癌的高风险人群（证据等级２，推荐Ｂ）。

借助于肝脏超声显像和血清甲胎蛋白（ａｌｐｈａ－ｆｅｔｏｐｒｏｔｅｉｎ，ＡＦＰ）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔６个月进行１次检查（证据等级２，推荐Ａ）。

通过实现社区、医院一体化筛查新模式，做到应筛尽筛、应治早治。

2.肝癌的影像学检查

各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。

（1）超声显像：

超声显像具有便捷、实时、无创和无放射辐射等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

常规灰阶超声显像可以早期、敏感地检出肝内占位性病变，鉴别其是囊性或实质性，初步判断良性或恶性。

同时，灰阶超声显像可以全面筛查肝内或腹腔内其他脏器是否有转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。

彩色多普勒血流成像可以观察病灶血供状况，辅助判断

病灶良恶性，显示病灶与肝内重要血管的毗邻关系以及有无肝内血管侵犯，也可以初步判断肝癌局部治疗后的疗效情况。

超声造影检查可以实时动态观察肝肿瘤血流灌注的变化，鉴别诊断不同性质的肝脏肿瘤，术中应用可敏感检出隐匿性的小病灶、实时引导局部治疗，术后评估肝癌局部治疗的疗效等（证据等级３，推荐Ａ）。

超声联合影像导航技术为肝癌，尤其是常规超声显像无法显示的隐匿性肝癌的精准定位和消融提供了有效的技术手段（证据等级３，推荐Ｂ）。

超声剪切波弹性成像可以定量评估肝肿瘤的组织硬度及周边肝实质的纤维化

／硬化程度，为规划合理的肝癌治疗方案提供有用的信息（证据等级３，推荐Ｂ）。

多模态超声显像技术的联合应用，为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到了重要作用。

（2）ＣＴ和ＭＲＩ

动态增强ＣＴ、多参数ＭＲＩ扫描是肝脏超声和／或血清ＡＦＰ筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

ＣＴ／ＭＲＩ（钆喷酸葡胺／钆贝葡胺）动态增强３期扫描包括：

动脉晚期（门静脉开始强化；通常注射对比剂后３５ｓ左右扫描）、门静脉期（门静脉已完全强化；肝静脉可见对比剂充盈；肝实质通常达到强化峰值；通常注射对比剂后６０～９０ｓ扫描）、延迟期（门静脉、肝静脉均有强化但低于门静脉期；肝实质可见强化但低于门静脉期；通常注射对比剂后３ｍｉｎ扫描）。

肝细胞特异性磁共振对比剂（钆塞酸二钠，Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ）动态增强４期扫描包括：

动脉晚期（同上）、门静脉期（同上）、移行期（肝脏血管和肝实质信号强度相同；肝脏强化是由细胞内及细胞外协同作用产生；通常在注射Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ２～５ｍｉｎ后扫描）、肝胆特异期（肝脏实质信号高于肝血管；对比剂经由胆管系统排泄；通常在注射钆塞酸二钠２０ｍｉｎ后扫描）。

目前肝脏ＣＴ平扫及动态增强扫描除常见应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是观察经导管动脉化疗栓塞（ＴＡＣＥ）后碘油沉积状况有优势。

基于术前ＣＴ的影像组学技术也可以用于预测首次ＴＡＣＥ治疗的疗效。

同时，借助ＣＴ后处理技术可以进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺脏和骨骼等其他脏器组织转移评价，已广泛应用于临床。

肝脏多参数ＭＲＩ具有无辐射影响、组织分辨率高、可以多方位多序列多参数成像等优势，且具有形态结合功能（包括弥散加权成像等）综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。

多参数ＭＲＩ对直径≤２．０ｃｍ肝癌的检出

和诊断能力优于动态增强ＣＴ（证据等级１，推荐Ａ）。

多参数ＭＲＩ在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支，以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等方面，较动态增强ＣＴ具有优势。

采用多参数ＭＲＩ扫描对于肝癌局部治疗疗效的评价时，推荐使用修订后实体瘤临床疗效评价标准（Ｍｏｄｉｆｉｅｄｒｅｓｐｏｎｓｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａｉｎｓｏｌｉｄｔｕｍｏｒ，ｍＲＥＣＩＳＴ）加Ｔ２加权成像及弥散加权成像进行综合判断。

肝癌影像学诊断主要根据为动态增强扫描的“快进快出”的强化方式（证据等级１，推荐Ａ）。

动态增强ＣＴ和多参数ＭＲＩ动脉期（主要在动脉晚期）肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门静脉期和／或延迟期肝肿瘤强化低于肝实质。

“快进”为非环形强化，“快出”为非周边廓清。

“快进”在动脉晚期观察，“快出”在门静脉期及延迟期观察。

Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ只能在门静脉期观察“快出”征象，移行期及肝胆特异期“快出”征象可以作为辅助恶性征象。

Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ增强ＭＲＩ检查显示：

肝肿瘤动脉期明显强化，门静脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号。

５％～１２％分化较好的小肝癌，肝胆特异期可以呈吸收对比剂的稍高信号。

肝癌多参数ＭＲＩ扫描，尤其用于诊断肿瘤直径≤２．０ｃｍ／＜１．０ｃｍ肝癌，强调尚需要结合其他征象（如包膜样强化、Ｔ２加权成像中等信号和弥散受限等）及超阈值增长［６个月内（含）病灶最大直径增大５０％（含）］进行综合判断（证据等级３，推荐Ａ）。

包膜样强化定义为：

光滑，均匀，边界清晰，大部分或全部包绕病灶，特别在门静脉期、延迟期或移行期表现为环形强化。

Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ增强ＭＲＩ检查联合应用肝胆特异期低信号、动脉期强化和扩散受限征象可以明显提高直径＜１．０ｃｍ肝癌的诊断敏感度（证据等级２，推荐Ｂ），尤其肝硬化患者强烈推荐采用该方法，同时有助于鉴别高度异型增生结节（ｈｉｇｈ

–ｇｒａｄｅｄｙｓｐｌａｓｔｉｃｎｏｄｕｌｅｓ，ＨＧＤＮ）等癌前病变（证据等级３，推荐Ｂ）。

基于肝癌ＣＴ和／或ＭＲＩ信息的临床数据挖掘建立融合模型有助于改善临床决策（患者治疗方案选择、疗效评价及预测等）。

对于术前预测肝癌微血管侵犯（ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｉｎｖａｓｉｏｎ，ＭＶＩ），影像学征象特异性高但敏感度较低，列线图及

影像组学模型是术前预测ＭＶＩ的可能突破点（证据等级３，推荐Ｂ）。

3.数字减影血管造影

数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）是一种微创性检查，采用经选择性或超选择性肝动脉进行ＤＳＡ检查。

该技术更多地用于肝癌局部治疗或肝癌自发破裂出血的治疗等。

ＤＳＡ检查可以显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还可以明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。

4.核医学影像学检查

（１）正电子发射计算机断层成像（ｐｏｓｉｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ－ＣＴ，ＰＥＴ－ＣＴ）、氟－１８－氟代脱氧葡萄糖（１８Ｆ－ｆｌｕｏｒｏ ｄｅｏｘｙｇｌｕｃｏｓｅ，１８Ｆ－ＦＤＧ）ＰＥＴ－ＣＴ全身显像的优势在于：

①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移（证据等级１，推荐Ａ）；②再分期，因ＰＥＴ－ＣＴ功能影像不受解剖结构的影响，可以准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶（证据等级２，推荐Ｂ）；③对于抑制肿瘤活性的靶向药物的疗效评价更加敏感、准确（证据等级２，推荐Ａ）；

④指导放射治疗生物靶区的勾画、确定穿刺活检部位；⑤评价肿瘤的恶性程度和预后（证据等级２，推荐Ｂ）。

ＰＥＴ－ＣＴ对肝癌的诊断敏感度和特异度有限，可作为其他影像学检查的辅助和补充，在肝癌的分期、再分期和疗效评价等方面具有优势。

采用碳－１１标记的乙酸盐（１１Ｃ－ａｃｅｔａｔｅ）或胆碱（１１Ｃ－ｃｈｏｌｉｎｅ）等显像剂ＰＥＴ显像可以提高对高分化肝癌诊断的敏感度，与１８Ｆ－ＦＤＧＰＥＴ－ＣＴ显像具有互补作用。

（２）单光子发射计算机断层成像（ｓｉｎｇｌｅｐｈｏｔｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ－ＣＴ，ＳＰＥＣＴ－ＣＴ）：

ＳＰＥＣＴ－ＣＴ已逐渐替代ＳＰＥＣＴ成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部ＳＰＥＣＴ－ＣＴ融合影像检查，可以同时获得病灶部位的ＳＰＥＣＴ和诊断ＣＴ图像，诊断准确性得以显著提高（证据等级３，推荐Ａ）。

（３）正电子发射计算机断层磁共振成像（ｐｏｓｉｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ－ＭＲＩ，ＰＥＴ－ＭＲＩ）：

一次ＰＥＴ－ＭＲＩ检查可以同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的敏感度

（证据等级４，推荐Ｂ）。

3.肝癌的血液学分子标志物

血清ＡＦＰ是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。

血清ＡＦＰ≥４００μｇ

／Ｌ，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌；而血清ＡＦＰ轻度升高者，应结合影像学检查或进行动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。

异常凝血酶原（ｐｒｏｔｅｉｎｉｎｄｕｃｅｄｂｙｖｉｔａｍｉｎＫａｂｓｅｎｃｅ／ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ－Ⅱ，ＰＩＶＫＡⅡ；Ｄｅｓ－ｇａｍｍａｃａｒｂｏｘｙｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎ，ＤＣＰ）、血浆游离微ＲＮＡ（ｍｉｃｒｏＲＮＡ，ｍｉＲＮＡ）和血清甲胎蛋白异质体（Ｌｅｎｓｃｕｌｉｎａｒｉｓａｇｇｌｕｔｉｎｉｎ－ｒｅａｃｔｉｖｅｆｒａｃｔｉｏｎｏｆＡＦＰ，ＡＦＰ－Ｌ３）也可以作为肝癌早期诊断标志物，特别是对于血清ＡＦＰ阴性人群（证据等级１，推荐Ａ）。

基于性别、年龄、ＡＦＰ、ＰＩＶＫＡⅡ和ＡＦＰ－Ｌ３构建的ＧＡＬＡＤ模型在诊断早期肝癌的敏感度和特异度分别为８５．６％和９３．３％，有助于ＡＦＰ阴性肝癌的早期诊断（证据等级１，推荐Ａ）。

目前已有基于中国人群大样本数据的优化的类ＧＡＬＡＤ模型用于肝癌的早期诊断。

基于７个ｍｉＲＮＡ的检测试剂盒诊断肝癌的敏感度和特异度分别为８６．１％和７６．８％，对ＡＦＰ阴性肝癌的敏感瓶颈和特异度分别为７７．７％和８４．５％（证据等级１，推荐Ａ）。

4.肝癌的穿刺活检

具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检（证据等级１，推荐Ａ），特别是对于具有外科手术指征的肝癌患者。

能够手术切除或准备肝移植的肝癌患者，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤破裂出血、播散风险。

对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。

肝病灶穿刺活检可以明确病灶性质及肝癌分子分型，为明确肝病病因、指导治疗、判断预后和进行研究提供有价值的信息，故应根据肝病灶穿刺活检的患者受益、潜在风险以及医师操作经验综合评估穿刺活检的必要性。

肝病灶穿刺活检通常在超声或ＣＴ引导下进行，可以采用１８Ｇ或１６Ｇ肝穿刺空芯

针活检获得病灶组织。

其主要风险是可能引起出血和肿瘤针道种植转移。

因此，术前应检查血小板和出凝血功能，对于有严重出血倾向的患者，应避免肝病灶穿刺活检。

穿刺路径应尽可能经过正常肝组织，避免直接穿刺肝脏表面结节。

穿刺部位应选择影像检查显示肿瘤活跃的肿瘤内和肿瘤旁，取材后肉眼观察取材的完整性以提高诊断准确性。

另外，受病灶大小、部位深浅等多种因素影响，肝病灶穿刺病理学诊断也存在一定的假阴性率，特别是对于直径

≤２ｃｍ的病灶，假阴性率较高。

因此，肝病灶穿刺活检阴性结果并不能完全排除肝癌的可能，仍需观察和定期随访。

对于活检组织取样过少、病理结果阴性但临床上高度怀疑肝癌的患者，可以重复进行肝病灶穿刺活检或者密切随访。

要点论述

（１）借助肝脏超声显像联合血清ＡＦＰ进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔６个月进行１次检查。

（２）动态增强ＣＴ、多参数ＭＲＩ扫描是肝脏超声显像和／或血清ＡＦＰ筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

（３）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。

（４）肝脏多参数ＭＲＩ检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。

（５）ＰＥＴ－ＣＴ扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。

（６）血清ＡＦＰ是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。

对血清ＡＦＰ阴性人群，可以借助ＰＩＶＫＡⅡ、ｍｉＲＮＡ检测试剂盒、ＡＦＰ－Ｌ３和类ＧＡＬＡＤ模型进行早期诊断。

（７）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。

5.肝癌的病理学诊断

肝癌病理诊断术语原发性肝癌：

统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括ＨＣＣ、ＩＣＣ和ｃＨＣＣ－ＣＣＡ。

（１）ＨＣＣ：

是指肝细胞发生的恶性肿瘤。

不推荐使用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理诊断名称。

（２）ＩＣＣ：

是指肝内胆管分支衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤，以腺癌最为多见。

组

织学上可以分为：

①大胆管型，起源于肝小叶隔胆管以上至邻近肝门区之间较大的胆管，腺管口径大而不规则；②小胆管型，起源于肝小叶隔胆管及其以下的小胆管或细胆管，腺管口径小而较规则，或可呈管腔闭合的实性细条索状。

有研究显示，上述两种亚型ＩＣＣ的生物学行为和基因表型特点也有所不同，小胆管型患者的临床预后好于大胆管型。

关于ＨＣＣ和ＩＣＣ的分子分型的临床和病理学意义多处在研究和论证阶段，但近年来有研究显示，ＥＢ病毒相关的ＩＣＣ具有特殊的临床病理、免疫微环境及分子特征，预后较好并对免疫检查点治疗有较好的获益，有望成为新的亚型；而丙糖磷酸异构酶１在ＩＣＣ组织中高表达是评估术后复发风险的有用指标等。

２０１９版《ＷＨＯ消化系统肿瘤组织学分类》已不推荐对ＩＣＣ使用“胆管细胞癌（ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ和ｃｈｏｌａｎｇｉｏｌｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ）”的病理诊断名称。

ＩＣＣ的大体取材和镜下检查要求主要参照ＨＣＣ。

（３）ｃＨＣＣ－ＣＣＡ：

是指在同一个肿瘤结节内同时出现ＨＣＣ和ＩＣＣ两种组织成分，不包括碰撞癌。

虽然有学者建议以两种肿瘤成分占比分别≥３０％作为ｃＨＣＣ－ＣＣＡ的病理诊断标准，但是目前还没有国际统一的ｃＨＣＣ－ＣＣＡ中ＨＣＣ和ＩＣＣ两种肿瘤成分比例的病理诊断标准。

为此，建议在ｃＨＣＣ－ＣＣＡ病理诊断时对两种肿瘤成分的比例状况加以标注，以供临床评估肿瘤生物学特性和制订诊疗方案时参考。

肝癌病理诊断规范

肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。

（１）标本处理要点：

①手术医师应在病理检查申请单上明确标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可以用染料染色或缝线加以标记；②尽可能在离体３０ｍｉｎ以内将肿瘤标本完整地送达病理科切开固定。

组织库留取标本时应在病理科的指导下进行以保证取材的准确性，并应首先满足病理诊断的需要；③４％中性甲醛（１０％中性福尔马林）溶液固定１２～２４ｈ。

（２）标本取材要点：

肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。

为此，要求采用７点基线取材法（图１），在肿瘤的时钟位１２点、３点、６点和９点位置上于癌与癌旁肝组织交界处按１∶１取材；在肿瘤内部至少取材１块；对距肿瘤边缘≤１ｃｍ（近癌旁）

和＞１ｃｍ（远癌旁）范围内的肝组织分别取材１块。

对于单个肿瘤最大直径≤３ｃｍ的小肝癌，应全部取材检查。

实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量等情况考虑

（证据等级２，推荐Ａ）。

肝癌病理检查要点

（１）大体标本观察与描述：

对送检的所有手术标本全面观察，重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘情况等。

（２）显微镜下观察与描述：

对所有取材组织全面观察，肝癌的病理诊断可参照２０１９版《ＷＨＯ消化系统肿瘤组织学分类》，重点描述以下内容。

肝癌的分化程度：

可以采用国际上常用的Ｅｄｍｏｎｄｓｏｎ－Ｓｔｅｉｎｅｒ四级（Ⅰ～Ⅳ）分级法或ＷＨＯ推荐的高中低分化。

肝癌的组织学形态：

常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；肝癌的特殊亚型：

如纤维板层型、硬化型、透明细胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、富中性粒细胞型、富淋巴细胞型和未分化型等；肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；肝癌生长方式：

包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、ＭＶＩ和卫星结节等；慢性肝病评估：

肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的Ｓｃｈｅｕｅｒ评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准。

（３）ＭＶＩ诊断：

ＭＶＩ是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团，肝癌以门静脉分支侵犯（含包膜内血管）最为多见，在ＩＣＣ可有淋巴管侵犯。

病理分级方法，Ｍ０：

未发现ＭＶＩ；Ｍ１（低危组）：

≤５个ＭＶＩ，且均发生于近癌旁肝组织（≤１ｃｍ）；Ｍ２（高危组）：

＞５个ＭＶＩ，或ＭＶＩ发生于远癌旁肝组织（＞１ｃｍ）。

ＭＶＩ和卫星灶可视为肝癌发生肝内转移过程的不同演进阶段，当癌旁肝组织

内的卫星结节或卫星灶与ＭＶＩ难以区分时，可一并计入ＭＶＩ病理分级。

ＭＶＩ是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为组织病理学常规检查的指标（证据等级２，推荐Ａ）。

免疫组织化学检查

肝癌免疫组化检查的主要目的是：

（１）肝细胞良性、恶性肿瘤之间的鉴别；（２）ＨＣＣ与ＩＣＣ以及其他特殊类型的肝脏肿瘤之间的鉴别；（３）原发性肝癌与转移性肝癌之间的鉴别。

由于肝癌组织学类型的高度异质性，现有的肝癌细胞蛋白标志物在诊断的特异度和敏感度上均存在某种程度的不足，常需要合理组合、客观评估，有时还需要与其他系统肿瘤的标志物联合使用。

（１）ＨＣＣ

以下标志物对肝细胞标记阳性，有助于提示肝细胞来源的肿瘤，但不能作为区别肝细胞良性、恶性肿瘤的依据。

①精氨酸酶－１：

肝细胞浆／胞核染色。

②肝细胞抗原：

肝细胞浆染色。

③肝细胞膜毛细胆管特异性染色抗体：

如ＣＤ１０、多克隆性癌胚抗原和胆盐输出泵蛋白等抗体，可以在肝细胞膜的毛细胆管面出现特异性染色，有助于确认肝细胞性肿瘤。

以下标志物有助于肝细胞良性、恶性肿瘤的鉴别。

①磷脂酰肌醇蛋白－３：

ＨＣＣ细胞浆及细胞膜染色。

②ＣＤ３４：

ＣＤ３４免疫组化染色虽然并不直接标记肝脏实质细胞，但可以显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度及其分布模式特点：

如ＨＣＣ为弥漫型、胆管癌为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等，结合肿瘤组织学形态有助于鉴别诊断。

③热休克蛋白７０：

ＨＣＣ细胞浆或细胞核染色。

④谷氨酰胺合成酶：

ＨＣＣ多呈弥漫性细胞浆强阳性；部分肝细胞腺瘤，特别是β联蛋白突变激活型肝细胞腺瘤也可以表现为弥漫阳性；在ＨＧＤＮ为中等强度灶性染色，阳性细胞数＜５０％；在肝局灶性结节性增生呈特征性不规则地图样染色；在正常肝组织仅中央静脉周围的肝细胞染色，这些特点有助于鉴别诊断。

（２）ＩＣＣ

①上皮细胞表面糖蛋白（ＭＯＣ３１）：

胆管癌细胞膜染色。

②细胞角蛋白（ｃｙｔｏｋｅｒａｔｉｎ，ＣＫ）７／ＣＫ１９：

胆管癌细胞胞浆染色。

③黏液蛋白－１（ｍｕｃ－１）：

胆管癌细胞膜染色。

上述标志物阳性虽然可以提示胆管上皮起源的肿瘤，但在非肿瘤性的胆管上皮也可以阳性表达，需注意鉴别。

（３）ｃＨＣＣ－ＣＣＡ

ＨＣＣ和ＩＣＣ两种成分分别表达上述各自肿瘤的标志物。

此外，ＣＤ５６、ＣＤ１１７和上皮细胞黏附分子（ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌａｄｈｅｓｉｏｎｍｏｌｅｃｕｌｅ，ＥｐＣＡＭ）等标志物阳性表达则可能提示肿瘤伴有干细胞分化特征，侵袭性更强。

转化／新辅助治疗后切除肝癌标本的病理评估

（１）标本取材：

对于临床标注有术前行转化／新辅助治疗的肝癌切除标本，可以按以下流程处理：

在肿瘤床（肿瘤在治疗前所处的原始位置）最大直径处切开并测量三维尺寸。

≤３ｃｍ小肝癌应全部取材；而＞３ｃｍ的肿瘤应在最大直径处按０．５～１ｃｍ间隔将肿瘤切开，选择肿瘤坏死及残留最具代表性的切面进行取材，注意在取材时同时留取肿瘤床及周边肝组织以相互对照，也可以对大体标本照相用于组织学观察的对照。

（２）镜下评估：

主要评估肝癌切除标本肿瘤床的３种成分比例：

①坏死肿瘤；②存活肿瘤；③肿瘤间质（纤维组织及炎症）。

肿瘤床的这３个面积之和等于１００％。

在病理报告中应标注取材数量，在评估每张切片上述３种成分百分比的基础上，取均值确定残存肿瘤的总百分比。

（３）完全病理缓解和明显病理缓解评估：

是评价术前治疗疗效和探讨最佳手术时机的重要病理指标。

完全病理缓解（ｃｏｍｐｌｅｔｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＣＰＲ）：

是指在术前治疗后，完整评估肿瘤床标本的组织学后未发现存活肿瘤细胞。

明显病理缓解（ｍａｊｏｒｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＭＰＲ）：

是指在术前治疗后，存活肿瘤减少到可以影响临床预后的阈值以下。

在肺癌研究中常将ＭＰＲ定义为肿瘤床残留肿瘤细胞减少到≤１０％，这与肝癌术前经ＴＡＣＥ治疗后，肿瘤坏死程度与预后的相关性研究结果也相同。

ＭＰＲ具体阈值有待进一步的临床研究确认。

建议对初诊为ＭＰＲ的肿瘤标本进一步扩大取材范围加以明确。

（４）对免疫检查点抑制剂治疗后肝癌标本坏死程度的组织学评估方法，可参考借鉴一些开展相关研究较多的肿瘤类型，在工作中不断加深对肝癌组织学特点的了解，同时注意观察癌周肝组织有无免疫相关性肝损伤，包括肝细胞损伤、小叶内肝炎及胆管炎等。

肝癌病理诊断报告

主要由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查和病理诊断名称等部分组成，必要时还可以向临床提出说明和建议。

此外，还可以附有与肝癌克隆起源检测、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。

要点概述

（１）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及正确病理诊断十分重要。

（２）肝癌标本取材应遵循“七点基线取材”的规范，有利于获得肝癌代表性的病理生物学特征信息。

（３）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，应特别重视影响对肝癌预后的重要因素

———ＭＶＩ的诊断和病理分级评估。

6.肝癌的临床诊断标准及路线图

结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌进行临床诊断（图２）。

（１）有ＨＢＶ或ＨＣＶ感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔６个月进行１次

超声检查及血清ＡＦＰ检测，发现肝内直径≤２ｃｍ结节，多参数ＭＲＩ、动态增强ＣＴ、超声造影或肝细胞特异性对比剂Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ增强ＭＲＩ４项检查中至少有２项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和／或延迟期肝内病灶强化低于肝实质即“快进快出”的肝癌典型特征，则可以做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径＞２ｃｍ结节，