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医疗保险学
第一章概论
1.社会保险功能、特征。
功能：
1）保障劳动者的基本生活；
2）促进社会安定；
3）促进劳动力合理流动；
4）有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展。
特征：
强制性、保障性、福利性、互助共济性、社会性。
2.医疗保险概念和分类。
概念：
医疗保险是以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。
医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。
分类：
1.）根据保险性质的不同：
社会医疗保险、商业性医疗保险。
主要区别保险性质不同、管理体制不同、保险对象不同、保险范围不同、保险待遇不同。
2.）保险层次不同：
基本医疗保险和补充医疗保险
3.）根据保险对象的不同：
职工医疗保险和中小学生、幼儿园儿童医疗保险等。
4.）根据保险范围的不同：
综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险。
3．风险：
是指意外事故及其损失发生的可能性，是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。
4.疾病风险的特点：
严重性、基本性、复杂性、社会性
5.医疗保险测基本属性：
公益性、福利性、经济性、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性。
6．医疗保险的基本特征：
1.）医疗保险对象的普遍性
2.）涉及面的广泛性和复杂性
3.）赔付的短期性和经常性
4.）补偿形式的特殊性
5.）保险费测算和控制的复杂性
7.医疗保险的基本原则：
1.）社会化原则
2.）强制性原则
3.）全员参保原则
4.）保障性原则
5.）费用分担原则
6.）公平和效率原则
7.）属地管理原则
8.医疗保险的社会作用
1.）有助于保障居民健康
2.）提高劳动生产率
3.）维护社会稳定
4.）促进社会文明与进步
5.）体现社会公平性
6.）增强费用意识和供需双方行为
9.医疗保险学概念：
是研究医疗保险活动及其发展规律的科学。
10.医疗保险学的研究内容：
医疗保险的基础知识
基础理论和方法：
医疗保险的基本特征、发展史和模式、基本原理、基本方法
应用理论和方法：
医疗保险组织、承保内容、资金筹集、费用支付、资金管理、医疗保险法律、医疗保险评价。
10.医疗保险学的研究方法：
比较、调查、实验、定量、定性。
第二章医疗保险系统
1.医疗保险系统的含义：
它是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。
2.医疗保险系统的构成：
1.）医疗保险的形成动因来自于医疗服务的提供者
2.）医疗保险的形成动因来自于医疗服务的消费者，由保险方、被保险方、服务方、和政府组成的立体的三角四方关系。
3.医疗保险机构：
指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方。
4.医疗保险组织机构的职能：
1.）参与制定有关医疗保险的法规、、政策和计划
2.）筹集医疗保险资金
3.）保证医疗服务的提供
4.）支付被保险人的医疗费用
5.）对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制
6.）对医疗保险基金的管理
5.医疗被保险方的构成和分类：
按经济收入分：
主要是工薪劳动者
按职业分类：
a．各类企业、事业、社会团体的职工和雇员
b．政府公务员
c．独立职业人群
d．农民
e．部分特殊人群:
进城务工人员、下岗职工、离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人等、高校学生
按年龄分类：
65岁以上老年人作为特殊对象
按健康状况分：
对一些高危人群，如吸烟、酗酒、严重肥胖等需收取较高的保险费。
6.医疗被保险方的消费特点：
服务地点受限制；服务范围、服务标准有明确的规定；第三方付费；需要医疗保险政策的引导。
7.医疗服务提供方的构成和分类。
1.）按经济性质分：
营利性医疗机构和非营利性医疗机构
2.）按举办主体分：
公立医疗机构；私立或者民办医疗机构
3.）主要功能分：
以诊疗为中心的机构；以预防为主体的机构；以康复疗养为重点的机构
4.）按功能、任务的不同分：
一、二、三级医院
8.定点医疗机构的作用：
既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体，又是直接控制医疗费用的载体，充当着费用的闸门作用，还是具体与参保人员直接解释、沟通、贯彻落实医疗保险政策的场所，定点医疗机构的行为直接关系到医疗机构成功与否和控制医疗保险费用的关键所在。
医疗保险制度也极大推动了定点医疗机构内部运行机制的创新和卫生资源的有效利用。
9.医疗提供方的特点：
1.）医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响
2.）医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度较大
3.）医院需要及时把握医疗服务的需求
4.）定点医疗机构的服务对象较宽
10.政府在医疗保险中的职责和作用
1.）加快医疗保险立法
2.）对医疗保险制度承担经济责任（需要财政投入启动资金；对职工基本医疗保险负有经济责任；对卫生事业发展承担责任）
3.）加强对医疗保险的宏观管理（设计、规范医疗保险市场；促进和协调医疗保险市场的发展；监控医疗保险市场的运转；参与和弥补医疗保险市场的不足）
4.）做好医疗保险制度改革的相关配套改革（实施医药分离经营；对医疗服务机构进行合理补偿；改革医院现行的经营模式；推进医疗机构的人事制度和分配制度改革；推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率。
）
5.）提高医疗保险的公平性
第三章医疗保险管理与管理体制
1.医疗保险范围的影响因素
1.）国家财政的支持能力
2.）经济发展水平
3.）医疗保险制度的健全程度
2.确定医疗保险范围的原则
1.）与医疗保险目的一致原则
2.）满足参保人医疗保险需求的原则
3.）充分考虑医疗服务供给状况的原则
4.）不断发展的原则（医疗保险目的改变；对医疗保险需要的改变；对医疗保险支付能力的改变；医疗服务提供状况的改变。
）
3.基本医疗的界定原则
1.）保障社会再生产，促进国民经济发展
2.）稳定社会秩序，维护社会安定团结
3.）保证社会医疗保险基金的正常运营
4.）医疗措施与健康问题相结合
4.三个目录：
国家基本医疗保险药品目录、国家基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险服务设施范围和支付标准。
5.医疗保险管理包括：
行政管理、服务管理、基金管理和财政管理。
6.医疗保险行政管理：
1.）医疗保险立法
2.）制定医疗保险的具体政策
3.）制定医疗保险的长远发展规划
4.）督促检查医疗保险政策的落实情况
5.）设置医疗保险组织机构
6.）配备与培训医疗保险职能人员
7.）监督和检查医疗保险法令、规章制度实施
8.）受理医疗保险方面的申诉，进行调解和行政性仲裁
7.医疗保险服务管理包括：
1.）对定点医疗机构的管理
2.）对定点零售药店的管理
3.）对基本医疗保险用药目录的管理
4.）推进城市社区卫生服务的开展
8.医疗保险管理体制的模式及各自的优缺点
政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式
代表国家：
德国、法国优点：
保证社会稳定，促进经济发展
比较灵活可根据需求调整资金筹措，通过改革支付制度调整医疗保险资源供给
独立核算、职责分明，双方相互制约
病人择医自由度较高，对服务质量满意
缺点：
需要相当发达的医疗服务市场
比较完善的支付制度
需要政府较强的监督和调控
社会保障部门主管模式
代表国家：
拉丁美洲和发展中国家优点：
促进医疗卫生系统的发展，有效提供初级卫生保健
费用意识较强
灵活性大
缺点：
社会保障部所属医疗机构与卫生部门职能易重复，不利于实行行业管理和区域卫生规划
不能充分利用社会上已有卫生资源
行医自主权往往受到限制，医生报酬实行薪金制，积极性不高
以治疗为主，择医自由受限制。
卫生部门主管模式
代表国家：
英国、加拿大、瑞典、新西兰和前苏联及东欧国家
优点：
充分利用有限的卫生资源，避免职能重叠
以预算制和工资制为主要补偿和支付方式，控制成本
预防和治疗相结合
参保人平等享受医疗服务
缺点：
受政府财政影响大，需要较强的监督机制，加强费用管理。
第四章医疗保险市场
1.医疗保险需求的经济理论
1.）消费者追求效用最大化
2.）财富所带给消费者的效用服从边际效用递减法则
2.医疗保险需求的特点
1.）需求的不确定性
2.）需求的多元性
3.）需求的差异性
4.）需求的发展性
3.医疗保险需求的影响因素
1.）疾病发生的概率
2.）疾病损失的幅度
3.）保险商品的价格
4.）医疗技术发展水平
5.）消费者避险心态
6.）消费者收入
7.）其他：
消费者健康状况、教育程度
4.医疗保险供给的经济理论
1.）风险供给者可以通过“风险选择”的方式，尽量吸收高收入、支付能力强，且健康状况好的人群参保，扩大保费收入和医疗费用补偿的差别，从而取得更大的利润。
2.）采取多种形式提高医疗服务供需双方的成本意识，以控制医疗成本的上升。
3.）保险机构往往对承保内容加以限制。
4.）保险机构还表现出金融机构所具有的行为规范，把积累的暂时不需要偿付的保险基金用于短期贷款、流动性较强的投资和中长期投资，以降低保险基金的机会成本，增加盈利；同时也为降低保险费提供物质条件。
5.医疗保险供给的特点
1.）医疗保险与医疗服务密不可分
2.）医疗保险承保范围有限
3.）医疗保险功能日益强大
4.）医疗保险的专业性强
5.）医疗保险供给的不均衡性。
6.医疗保险供给行为的影响因素
1.）供给价格
2.）保险成本
3.）缴费能力
4.）承保能力
5.）管理因素
7.医疗保险市场失灵表现
1.）逆选择那些高风险消费者就会比低风险消费者更愿意购买和参加医疗保险，结果导致整个医疗保险需求水平比测算水平高，造成保险机构入不敷出。
控制逆向选择的方法：
强制参保；按人群的年龄、性别、职业和健康水平精确地计算不同价格水平下的保险费。
2.）道德损害过多的利用医疗服务，又称为消费者的非理性。
控制方法：
通过采取不同支付制度限制医疗服务供方对医疗服务的提供量；通过实行费用分担机制和对投保人宣传教育，增加投保人的费用意识等措施控制医疗服务需求。
3.）风险选择 为保证利润，选择高收入，年轻健康的人参保，致使保险的公平性降低
4.）诱导需求
第五章医疗保险基金筹集
1.保险基金的概念：
亦称“保险准备基金”。
是以法定或合同的方式，按损失分摊的原则，由作为被保险人的经济单位、机关团体或个人缴纳的保险费汇集而成的，保险人组织和管理的，用于补偿被保险人受到经济损失的货币形态的后备基金。
2.医疗保险基金：
它是保险基金的一种。
一般来说，医疗保险可以分为商业医疗保险和社会医疗保险，所以医疗保险基金就可分为商业医疗保险基金和社会医疗保险基金。
商业医疗保险基金是保险人（保险公司）用来补偿被保险人（投保人）疾病风险的一种保险基金。
3.社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比列向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费以及以政府拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。
4.医疗保险的基本特性
1.）保险基金的筹集具有强制性和广泛性
2.）共济互助性
3.）医疗保险基金的给付具有社会化的特点
4.）公益福利性
5.）医疗保险基金运行的自我平衡
5.医疗保险基金筹集的意义
1.）是医疗保险制度的基础
2.）是提高医疗保险保障能力的必要条件
3.）是合理负担社会保险费用的需要
6.医疗保险基金的筹集渠道
1.）单位出资（雇主）
2.）个人（雇员）出资
3.）国家补贴
4.）基金的利息收入
5.）调剂收入
6.）转移收入
7.）其他收入如：
滞纳金
7.医疗保险基金筹集原则
1.）法制化原则
2.）多方负担的原则
3.）“以支定收、收支平衡、略有节余”的原则
4.）基本保障的原则
5.）统一费率的原则
6.）相对稳定的原则
7.）现收现付制原则
8.医疗保险基金筹集程序
缴费登记三个统一：
单位名称与印章一致；月工资总额的构成与财务报表、职工工资表所列一致；办理保险人数与单位实际人数一致
缴费申报每月1日起在15日内向当地社保机构缴纳保险费
包涵以下程序：
缴费单位报审相关材料；社会保险经办机构进行审核；建立参保单位台帐；收款。
9.医疗保险基金筹集模式及各自优缺点
收税式
优点：
资金来源稳定；共济能力最强；公平性最高；费用控制较强；有利于宏观调控，计划性强。
缺点：
费用节约意识差；独立性较差，灵活性不够；形式单一。
强制缴费式
优点：
资金来源稳定，灵活性高；共济能力较强；公平性较高；保险效率高，管理成本低；对费用增长有一定控制能力。
缺点：
存在一定不公平性；代际矛盾突出；存在负担水平和待遇水平的差异。
自由投保式
优点：
灵活、多样、适合社会多层次需要；促进保险组织和医疗机构竞争；对费用控制能力较强；权利和义务对等性强；国家财政负担轻。
缺点：
资金来源不稳定；共济性差；社会公平性较差；保险效率差；费用控制能力较差；容易导致医疗服务的滥用。
储蓄账户式
优点：
解决代际矛盾；增强医疗费用需方制约机制；促进医疗机构间的竞争；政府负担较轻。
缺点：
公平度一般；缺乏风险共济能力。
10.我国医疗保险基金“统帐结合”的优点及存在问题。
“统帐结合”即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会统筹基金和个人医疗账户基金。
是将德国的社会保险强制缴费模式与新加坡实行的储蓄账户模式相结合的一种“T”型结构的平衡筹资模式。
优点：
1.体现了社会公平和效率，权利和义务的有机结合；2.体现了社会共济保障与个人自我保障的有机结合；3.有利于树立被保险人的费用节约意识，自觉约束医疗消费行为；4.在一定程度上可以缓解人口老龄化对医疗保险的筹资冲击。
存在问题：
1.）企业深化改革给基本医疗保险筹资带来了严重挑战
2.）选择性参保
3.）参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险费的缴纳金额
4.）保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死账、呆账
5.）人口老龄化对医疗保险筹资的冲击
6.）经济发展的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问题
第六章医疗保险基金管理
1.医疗保险基金管理是整个医疗保险管理的一个相对独立也很重要的组成部分，是根据国家有关政策和法规，按照医疗保险基金运动的客观规律，对医疗保险基金的筹集、支付、使用、运营进行计划、组织、协调、控制和监督等项工作的总称。
2.医疗保险基金管理的原则
1.）要与其他社会保险基金统一管理、分账核算
2.）要与行政管理分开
3.）应按时、足额筹集
4.）严格界定社会统筹和个人账户基金的支付范围和责任
5.）要纳入财政专户，实行收支两条线管理
6.）建立健全基本医疗保险基金监督机制
3.医疗保险基金核算的一般要求：
核算采用收付实现制；会计记账采用借贷记账法。
4.保险基金会计科目分为五大类：
资产类、负债类、基金类、收入类和支出类。
5.医疗保险基金的分配使用方法主要有三种：
1.）按发生医疗费用的数额划分支付范围
2.）按病种划分支付范围
3.）按门诊和住院划分支付范围
6.医疗保险基金保值增值的意义
1.）确保医疗保险基金的实际价值，以及不断使其增值是医疗保险基金管理中的重要任务之一；
2.）它不仅是保证保险人偿付能力的重要手段，也是维护被保险人利益的重要措施。
第七章医疗保险费用及控制
1.医疗保险费用：
是参保人员患病后发生的医疗费用总和，其中医疗保险补偿费用是主要部分，另外还包括个人自付费用和部分用人单位补偿的费用
2.医疗保险费用的特点：
1.）客观自然性
2.）不可预知性
3.）消费的被动性
4.）需求的无限性
5.）支付的风险性
3.医疗保险费用的影响因素
1.）政府干预因素
2.）文化教育因素
3.）人口、系统因素
4.）经济和时间因素
4.医疗保险费用控制的必要性。
1.）是医疗保险制度本身确立的需要，也是确保长效发展的需要
2.）是确保医疗保险基金收支平衡的重要措施
3.）是处理好医、患、保三方关系，维护参保人员权益的重要保证。
4.）是积极推动“三改同步”、真正建立独立于企事业单位之外的社会医疗保险制度所必需的。
5.对医疗服务需方的费用控制途径。
1.）费用分担扣除法（起付线）；共付法；限额法；扣除法与共付法相结合。
2.）缩小医疗保险报销范围与报销比例
3.）经济激励措施 不报销返回或未就医获节约奖励
i.对超费用这要适当征收附加税
ii.加强费用意识教育
iii.加强健康管理
6.对医疗服务供方的费用控制途径
1.对供给量的限制
1.1.1.1.资金预算限制
1.1.1.2.实行医疗经费预算包干
1.1.1.3.限制医院的规模和数量
1.1.1.4.限制医院贵重仪器设备的配置和使用
2.卫生人力资源的限制
2.1.1.1.医生人数的限制
2.1.1.2.医生与其他医务人员结构的调整
2.1.1.3.鼓励医务人员流向基层
3.增加非住院保健项目
4.加强对医疗服务机构的监督与管理
5.采用合理的费用偿付方式
第八章医疗保险费用偿付
1.医疗保险费偿付方式
按偿付时间分：
后付制；预付制
按偿付内容分类：
一类是对医生的偿付方式；另一类是对医疗服务的偿付方式
按偿付对象分类：
为直接偿付和间接偿付
按偿付水平分类：
全额偿付和部分偿付
按偿付主体分类：
分离式和一体化方式
2.医疗保险费偿付原则
以收定支，量入为出
权利与义务对等
符合保险合同规范
有限偿付。
3.医疗保险费用偿付作用
维持医疗保险基金收支平衡
调节医疗服务供需双方行为
调控卫生资源的配置与利用
体现医疗保险的制度取向
4.医疗被保险方偿付方式及各自优缺点
起付线
特点：
增强费用意识，减少浪费
减少了保险结算工作量，有利于降低管理成本
保障高额费用的疾病风险，即保大病
缺点：
起付线的合理确定
按比例分担
特点：
简单直观，易于操作
有利于降低卫生服务的价格
缺点：
自付比例的合理确定
封顶线
特点：
保障基本医疗，提高享受面的原则
限制过度需求
鼓励重视卫生保健，提高被保险人的身体素质
缺点：
在保险方式单一的情况下，难以对大病、重病医疗提供有效保障
混合支付
5.医疗保险方偿付方式及各自优缺点
按服务项目付费
优点：
符合一般市场规律
利于调动医务人员的工作积极性，增加其收入
操作比较简单
缺点：
供方诱导需求的现象比较严重，容易产生检查、用药、治疗等服务项目增加
难以遏制医疗费用的过快增长
按人头付费
优点：
有利于服务供方强化内部管理，控制医院过度提供行为
费用控制效果较好的方法之一
缺点：
不利于医疗服务供方之间的竞争
按服务人次付费
优点：
降低服务成本
控制医疗费用效果比按服务项目付费好
管理成本较低
缺点：
可诱导消费和分解服务人次增加收入
降低服务水平，影响服务质量
按病种付费
优点：
减少诱导性医疗费用支出
促进医疗机构和义务人员不断提高诊疗水平，促进医疗质量提高
被世界公认为比较先进的偿付方式
缺点：
诱导手术及住院
管理成本较高
总额预算
优点：
结算简单，节约管理费用
缺点：
以降低医院提供服务的积极性和主动性，导致服务数量减少，服务强度和服务质量下降等问题
按工资标准偿付
优点：
最大的好处是能控制总成本和人员开支
医生收入有保障，工作稳定
病人可在一个医疗中心接受多种治疗，就医方便
缺点：
缺乏经济刺激，医生积极性不高，服务态度不好
各医疗机构可能通过转诊来转移医院的成本负担
病人没有固定的医生，医疗服务没有连续性
按以资源为基础的相对价值标准偿付
优点：
全面合理的估计和比较每个医生服务资源的投入，使服务得到类似于市场中的补偿标准
减少了不必要的外科手术、手术性诊断实验
改善了目前各医学专业补偿不公平的现象，引导卫生人力资源的合理流动
缺点：
制定标准未考虑医生能力和病人患病的严重程度、复杂程度
没有考虑医疗服务的产出质量，即治疗效果
大医院和医疗中心手指病情往往较重，运用复杂的计算公式，成本过高。
按资源利用组Ⅲ偿付
优点：
分类更具有临床适用性
考虑成本更加全面，增加了人事费用
管理控制更加全面
消除了重症患者不能从医院转至护理院的待床状况
缺点：
管理成本相对较高
第一十章补充医疗保险
1、形成多层次医疗保险体系的意义
定义为：
单位或特定人群根据自身的经营状况、经济水平或者疾病的严重程度，资源购买的辅助医疗保险，是对社会基本医疗保险的一个有益的补充。
基本医疗保险是社会医疗保险的主体和第一层次，补充医疗保险是第二层次。
补充医疗保险的特征：
福利性；自办性；非盈利性；选择性和自愿性；统筹级次性；多形式性和动态性。
补充医疗保险的承保范围：
基本保险所设定的起付线、共付线以及封顶线以上部分的费用
基本医疗保险没有提供的医疗卫生服务。
依托基本医疗保险提供的不同质量或档次的医疗卫生服务。
2、补充医疗保险建立的必要性及其作用
1）基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗保险的需要
2）经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下的多层次医疗需求
3）医疗消费与医疗保险的特殊性
医疗消费的特殊性：
医疗消费与费用支出的即时性；医疗消费的不确定性和相对集中性；医疗行为的强制性或医疗消费的被动性；医疗消费的伦理性
医疗保险的特殊性：
医疗服务供方决定特征。
4）特殊人群的医疗需求
一是具有特殊职业的人群；
二是具有特殊收入机制和职业特点的人群。
3、补充医疗保险的作用
1）有利于提高医疗保障水平
2）有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力
3）鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费
4）有助于医疗保险制度改革的深化
5）在满足高层次医疗需求的同时，促进医疗科技发展。
4、补充医疗保险建立原则
自愿性原则；针对性原则；客观性原则和衔接性原则；补充性原则；动态变动性原则；多样性原则。
5、补充医疗保险与基本医疗保险的关系
联系：
是对基本医疗保险的补充与完善
两者都是运用大数法则以分散风险
两者的筹资、支付和管理都具有独立性、专款专用。
区别：
性质不同
作用不同
权利和义务关系不同
待遇水平不同
立法范畴不同
衔接形式：
费用空间衔接
人群衔接
与特需服务的医疗消费衔接
6、补充医疗保险的形式
1）大额医疗费用保险
2）国家公务员医疗补助
3）企业补充医疗保险
4）职工医疗互助保险
5）医疗救助制度
第十二章医疗保险法律制度
1、医疗保险法的概念
是调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的
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