病历书写格式.docx

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病历书写格式

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

入院记录

姓名出生地

性别民族

年龄职业

婚姻住址

联系电话电子邮件（E-mail）

入院时间记录时间

病史陈述者入院方式

主诉

现病史

既往史

个人史

月经史

婚育史

家族史

体格检查

专科情况

辅助检查结果

入院诊断：

1．

2．

3．

医师签名：

职称：

x年x月x日

主治医师签名：

职称：

x年x月x日

副主任医师以上签名：

职称：

x年x月x日

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

第X次入院记录

姓名出生地

性别民族

年龄职业

婚姻住址

联系电话电子邮件（E-mail）

入院时间记录时间

病史陈述者入院方式

主诉

现病史：

上次（多次）住院及出院后情况；本次住院情况。

既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无变化可见第一次入院记录；有变化时需记录，如出现食物、药物过敏、手术、创伤、输血、绝经等，可补充记录。

体格检查：

方式同入院记录。

辅助检查结果

入院诊断：

1．

2．

3．

医师签名：

职称：

x年x月x日

主治医师签名：

职称：

x年x月x日

副主任医师或以上职称签名：

职称：

x年x月x日

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

24小时内入出院记录

姓名职业

性别婚姻

年龄籍贯

民族住址

联系电话电子邮件（E-mail）

入院时间年、月、日、时、分出院时间年、月、日、时、分

病史陈述者入院方式

主诉、现病史、住院经过

出院诊断

出院医嘱

医师签名：

职称：

x年x月x日

主治医师签名：

职称：

x年x月x日

副主任医师或以上职称签名：

职称：

x年x月x日

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

24小时内入院死亡记录

姓名职业

性别婚姻

年龄籍贯

民族住址

入院时间年、月、日、时、分死亡时间年、月、日、时、分

病史陈述者入院方式

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因：

死亡诊断

医师签名：

职称：

x年x月x日

主治医师签名：

职称：

x年x月x日

副主任医师或以上职称签名：

职称：

x年x月x日

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

首次病程记录

年、月、日、时、分

1．病例特点：

临床表现：

包括病史、主要症状和体征。

辅助检查：

住院前的各项检查结果。

外院检查结果应注明检查时间和医疗机构名称。

2．拟诊讨论：

诊断依据：

鉴别诊断：

依据病情，有针对性进行分析。

（1）

（2）

入院诊断：

具有多项项诊断时，应根据病情分清主次，依次列出。

（1）

（2）

3．病例分型：

4．诊疗计划：

具体的检查及治疗措施安排。

医师签名：

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

病程记录

年、月、日、时、分

记录症状和一般情况变化、体征改变、辅助检查结果（特别是异常结果）及临床意义分析，会诊意见，医师分析讨论意见，采用诊疗措施的疗效和反应，医嘱更改及理由，向患者及其亲属告知的重要事项等。

医师签名：

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

主任（副主任）医师查房记录

年、月、日、时、分

查房者姓名、技术职称。

内容包括：

患者的病情、体征，依据病情演变而做的辅助检查结果，结合有关新知识，提出目前诊断、诊疗重点及有可行性、指导性的进一步诊断、治疗的措施等。

签名：

查房医师/记录者

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

输血前记录

年、月、日、时、分

记录症状和一般情况变化、体征改变、辅助检查结果（特别是异常结果），输血的指针，输血的成分，向患者及其亲属告知情况等。

医师签名：

输血后记录

年、月、日、时、分

记录症状和一般情况变化、体征改变、输血的量、有无输血反应及相应的处理措施等。

医师签名：

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

疑难病例讨论记录

时间：

地点：

参加人员：

（全名及职称）

主持人：

（主持人姓名、专业技术职务）

病例报告人：

病例摘要：

（姓名、性别、年龄、病情简介并提出需要讨论的问题）

发言人：

（全名及职称）

（全名及职称）

总结意见：

（主持人的总结意见）

1．

2．

3．

签名：

主持人/记录者

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

交班记录

年、月、日、时、分

患者姓名、性别、年龄。

主诉。

入院日期、时间。

入院诊断：

（包括扼要记录入院时主要症状、体格检查，辅助检查资料等）

入院诊治经过：

（诊断治疗措施与效果、尚未肯定的诊断及原因等）

目前诊断：

建议及注意事项：

1.

2.

3.

医师签名：

主治医师或以上职称签名，注明职称

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

接班记录

年、月、日、时、分

患者姓名、性别、年龄。

主诉、入院日期、时间

入院诊断：

住院诊治经过：

扼要记录诊治措施与效果

目前诊断：

接班诊疗计划：

1.

2.

3.

医师签名：

主治医师或以上职称签名，注明职称

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

转科记录

年、月、日、时、分

患者姓名、性别、年龄、主诉、简要病史、体格检查、辅助检查、入院诊断

诊疗经过、目前情况、转科目的

接收科室会诊意见、患者或家属意见:

转科诊断：

1.

2.

3.

医师签名：

主治医师或以上职称签名，注明职称

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

接收记录

患者一般资料（姓名、性别、年龄）

入院时间、入院主诉、住入科室

接收时间、接收原因、接收科室。

入院诊疗经过:

（简要病史、体格检查、辅助资料、入院诊断、住院期间诊疗情况及病情演变，转科前与患者或亲属谈话意见等）。

体格检查：

辅助检查资料：

诊断：

1.

2.

转入后诊疗计划：

1.

2.

3.

医师签名：

主治医师或以上职称签名，注明职称

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

阶段小结

年、月、日、时、分

姓名性别年龄

主诉：

入院日期:

入院诊断:

诊疗经过：

（治疗措施、辅助检查结果、效果分析）:

目前情况（症状、体征）:

诊断：

诊疗计划及注意事项：

医师签名：

主治医师或以上职称签名，注明职称

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

抢救记录

年、月、日、时、分

病情变化具体情况（原因、诱因、症状、体征等）、抢救时间、具体抢救措施、抢救详细经过、治疗效果、履行告知程序等。

反复救治应如实记录

参加抢救人员姓名、专业技术职称:

医师签名：

主治医师或以上职称签名，注明职称

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

三基有创诊疗（操作名称）记录

年、月、日、时、分

患者一般情况、体位、定位及进路、无菌操作施行程序、选用器械药物、麻醉实施（药物、过程）、诊断治疗具体过程、是否顺利、结果（各种获得数据、标本性状和量，送检项目等）、术中、术终患者情况、术后观察处理、注意事项是否向患者说明:

医师签名：

主治医师或以上职称签名，注明职称

特殊有创诊疗（操作名称）记录

年、月、日、时、分

患者一般情况、体位、定位及进路、无菌操作施行程序、选用器械药物、麻醉实施（药物、过程）、诊断治疗具体过程、是否顺利、结果（各种获得数据、标本性状和量，送检项目等）、术中、术终患者情况、术后观察处理、注意事项是否向患者说明:

医师签名：

主治医师或以上职称签名，注明职称

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

术前小结

年、月、日、时、分

患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。

医师签名：

主治医师或以上职称签名，注明职称

南华大学附属第一医院

xxx科手术前讨论记录单（II类以上手术）

姓名性别年龄科别

病室床号住院号

讨论日期：

讨论主持者（姓名、职称，副高以上或手术者）：

参加讨论者（姓名、职称）：

手术者（姓名、职称）：

手术组医师：

手术前主要诊断：

诊断依据：

手术指征及拟行手术名称：

拟施麻醉：

手术条件及准备情况：

手术计划：

切口选择、手术主要步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问题及解决办法。

术后可能发生主要并发症的估计及预防：

手术者签名：

记录者签名：

年月日时分

南华大学附属第一医院

手术记录

姓名性别年龄科别

病室床号住院号

术前诊断：

拟行手术：

已行手术：

术后诊断：

麻醉方式：

手术组医师：

手术者：

一助：

二助：

麻醉医师：

洗手及巡回护士：

手术日期：

手术步骤：

手术者签名：

年月日时分

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

术后首次病程记录（术后三天每天一个病志）

年、月、日、时、分

手术简要过程（包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过）：

术后诊断：

术后处理措施及应当特别注意观察的事项等：

主刀医师查房情况

主刀医师/记录者

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

出院记录

入院时间：

年月日时分

出院时间：

年月日时分

住院天数：

入院诊断：

1.

2.

入院情况：

包括主诉、病情、体查发现，主要辅助检查结果等。

诊疗经过：

住院期间诊疗过程效果等，凡接受手术治疗患者，应详细记载所做手术方式、术后主要治疗及方式、病理切片结果（包括切片号）等。

出院情况：

记录疾病恢复程度，包括症状、体征、后遗症、辅助检查结果等（重要的检查编号，如X片号等）。

出院诊断：

1.

2.

3.

出院医嘱：

1.出院带药的名称、数量、剂量、用法等。

2.注意事项。

3.建议复诊时间、项目。

医师签名：

主治医师或以上职称签名，注明职称

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

死亡记录

入院时间：

年月日时分

死亡时间：

年月日时分

住院天数：

入院诊断：

1.

2.

病情摘要：

患者一般资料、主诉、简要病史、住院期间诊疗措施、病情演变。

抢救经过：

最后诊断：

1.

2.

死亡原因：

医师签名：

副主任医师或以上职称医师签名：

职称：

南华大学附属第一医院

姓名第页住院号

死亡讨论记录

时间：

年月日时分

地点：

参加人员：

（姓名及专业技术职称）

病例报告人：

病历摘要：

发言人：

（姓名及专业技术职称）：

（姓名及专业技术职称）：

主持人总结意见：

最后诊断：

死亡原因：

经验教训：

签名：

主持人/记录者