名中医诊治迁延性慢性肝炎经验加味一贯煎作为治疗迁慢性肝炎的主方.docx

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名中医诊治迁延性慢性肝炎经验加味一贯煎作为治疗迁慢性肝炎的主方

名中医诊治迁延性、慢性肝炎经验---加味一贯煎作为治疗迁、慢性肝炎的主方

迁延性、慢性肝炎（以下简称迁、慢性肝炎）临床尚不少见，病程既长又多反复。

中医对本病的治疗，以往虽积累了较丰富的经验，但仍存在着不少亟待解决的问题，特别是近年来某些化验指标的阴转问题，又给医者提出了新的课题。

这方面方老对迁、慢性肝炎治验甚多，立方遣药，有不少发挥。

现将其治疗本病的主要学术论点及其经验整理介绍如下：

一、阴虚为本，湿热为标，宜甘寒而不宜苦寒方老对任何疾病的治疗十分强调《内经》“必伏其所主，而先其所因”的论点。

以传染性肝炎而言，其在急性期当以“邪气实”亦即湿热蕴结为主要矛盾，如转为迁、慢性肝炎，病程既久，正气已虚，矛盾已发生了转化。

证之临床，多数患者虽湿热犹存，却多伴头晕目眩，疲乏无力，劳累后肝痛，腰酸腿软，失眠多梦，舌红，脉弦，低热等肝肾阴虚见症。

因而方老认为迁、慢性肝炎在脏腑辨证的定位上大多在肝肾，定性上大多是阴虚。

诚然，不少患者在病程中仍有湿热残留不去的问题，但从本质上考虑，治疗应着重扶正，或采取扶正兼以祛邪，亦即标本同治之法。

基于前述，方老拟定了加味一贯煎作为治疗迁、慢性肝炎的主方。

其组成是：

北沙参１５ｇ，麦冬、当归、柴胡、姜黄、郁金、枸杞子（或用夜交藤３０ｇ代）、川楝子各１２ｇ，细生地、丹参、鸡血藤各３０ｇ，薄荷３ｇ。

本方即在魏玉璜一贯煎的基础上加丹参、鸡血藤以养血通络，复入柴胡、郁金、姜黄、薄荷以增强疏肝解郁，养肝中寓疏肝之意，滋而不腻，补而不滞，用于肝阴亏损者，常获良效。

此外，还自拟黄精汤（黄精、生地、夜交藤各３０ｇ，当归、苍白术、柴胡、郁金各１２ｇ，青、陈皮各９ｇ，甘草６ｇ，薄荷３ｇ），丹鸡黄精汤（即上方加丹参、鸡血藤各３０ｇ）和参芪丹鸡黄精汤（即丹鸡黄精汤加党参１５ｇ，黄芪２４ｇ），用于肝脾两虚、气阴两衰者，多取良效。

方老在滋养肝肾以解决“阴虚”主要矛盾的前提下，对“湿热”这个次要矛盾，亦根据患者的情况，病程的不同阶段，权衡标本缓急，采取扶正而兼祛邪的方法，即在治本的基础上治标，治标而不影响治本，提出宜甘寒不宜甘苦的论点。

在具体用药上，取法吴鞠通《温病条辨》三石为清利湿热的常用药物，认为此三药性甘寒，利湿而不伤阴，清热而不化燥，不若芩、连、栀、柏之类苦寒而易化燥。

屡见其于加味一贯煎中加入石膏、滑石、寒水石各３０ｇ，治疗迁、慢性肝炎阴亏伴见湿热者，常获满意的疗效。

【病案举例】陈某某，女，４２岁，１９７７年１月６日初诊。

患者于１９６４年因肝功能异常，并作“肝穿”，诊断为慢性肝炎，持续未愈。

近１个多月来感疲乏无力，肝区隐痛，腰酸腿软，小便黄，肝功能复查：

麝香草酚浊度试验１６ＩＵ，麝香草酚絮状试验（＋＋），Ａ／Ｇ＝４０／３０，谷丙转氨酶正常。

患者来中医研究院西苑医院治疗，视其面微赤，唇淡红稍干，脉沉细数，舌红苔薄腻。

证属：

肝肾阴虚，湿热内蕴。

治拟：

滋肾养肝疏肝，佐以清热利湿。

方用加味一贯煎和减味三石汤。

二诊：

２月８日。

前方服２０剂，肝区痛减，精神渐振，于２月５日肝功能复查，麝香草酚絮状试验及谷丙转氨酶均正常。

惟近日纳谷不香，夜眠不酣，脉沉细无力，舌微红，改投滋肾养肝，助脾益气之剂，调理旬余而愈。

【评按】本例肝区痛，乏力，腰腿酸软，面赤唇干，伴尿黄，舌红苔薄腻，脉沉细数，显系阴虚有湿热之象，然阴虚是本，湿热是标，故以滋养肝肾的加味一贯煎为主方，配合三石以甘寒清热，淡渗利湿，前后二诊，未用苦寒燥湿之品，旨在顾护阴液，以利柔养肝体，宜乎取效也。

二、邪盛宜解毒，毒解正易复如前所述，迁、慢性肝炎从总体上讲，大多以“正虚”为主要矛盾，尤以肝肾阴亏为突出表现。

但在病情演变过程中，有时矛盾也可发生转化，如慢性肝炎活动期，常可出现脘腹胀闷，口苦而干，大便溏滞，尿黄，甚或出现皮肤巩膜黄染，脉象弦滑或滑数，舌红苔黄腻，肝功能异常，谷丙转氨酶明显升高等，按中医辨证，为湿热偏盛之势，此时“邪毒”已上升为主要矛盾，若治疗上不积极加强清热利湿解毒，则邪毒固结于内，正气愈伤，其病愈甚。

所以方老对此类患者的治疗，注重解毒祛邪。

具体用药，或选用升麻葛根汤（升麻１８ｇ，葛根１５ｇ，赤芍１２ｇ，甘草６ｇ）以清热解毒，或取减味三石汤，以清热利湿，或两方合而用之。

为照顾治本，常配合滋肾养肝或健脾益气之品。

待邪顿挫后，即减去上二方仍从本治。

对此，方老也有自己的认识，并指出，升麻味甘性微寒，擅解百毒，今多作升提透疹之用，而忽视解毒一面，事实上前人治疗时疫温毒之普济消毒饮、紫雪丹及仲景治阴阳毒发斑之升麻鳖甲汤等，均以升麻作清热解毒之用。

而升麻直接作为肝病用药亦颇受重视。

另查阅宋《圣济总录》黄疸门，治湿热黄疸不少方剂用升麻或升、葛同用。

如升麻汤（升麻、秦艽、寒水石、瓜蒌根、朴硝），犀角汤（犀角、茵陈、升麻、黄芩、朴硝、甘草、栀子仁、大黄，注：

犀角现多用水牛角代替）等皆是，足可证之。

关于升麻用量问题，一般主张３～９ｇ，不宜过大。

但《金匮要略》中升麻鳖甲汤中之升麻用量为６０ｇ，下云顿服之，可见为一次量。

据考大致汉晋时代一两约合今之３钱，则仲景用升麻已为６钱左右。

方老用升麻亦多在５钱以上，患者常连服５～２０剂，均未见不良反应，这可能与药物的配伍恰当有关。

【病案举例】秦某某，女，５岁，１９７３年体检时发现谷丙转氨酶１５６ＩＵ，麝香草酚浓度试验７ＩＵ，麝香草酚絮状试验（＋），诊断为肝炎，经保肝治疗一直未愈。

１９７６年１２月９日前来诊治，查谷丙转氨酶２００ＩＵ，麝香草酚浊度试验１０ＩＵ，麝香草絮试验（＋＋＋），患儿纳少神疲，脘胁痛，尿黄，口干，舌质红，苔薄腻，脉细数。

证属：

肝肾阴虚，湿热之邪偏盛。

治拟：

清热利湿解毒，兼顾其本。

予升麻葛根汤、减味三石合加味一贯煎。

上方服２０剂，诸症悉减。

１９７７年１月９日复查肝功能，麝香草酚浊度试验５ＩＵ以下，麝香草酚絮状试验（－），谷丙转氨酶在正常值范围，上方去升麻葛根汤，改用加味一贯煎，调治２０余日而愈。

【评按】患儿肝功能长期不正常，证见神疲、胁痛、舌红、脉来细数，肝阴内亏之象已露。

惟初诊时伴尿黄，口干，苔薄腻，为湿热偏盛之候，故先予升麻葛根汤、三石之类清热利湿解毒以祛其邪，配合滋肾养肝以固其本，就获得了显著的效果，继用加味一贯煎从本调治，病乃告愈，体现了“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。

三、肝喜条达而恶郁结、宜疏肝而不宜伐肝主疏泄是肝的主要生理功能之一，肝气受郁则疏泄不畅，进而由气及血以致肝络瘀阻，这是迁、慢性肝炎的主要病理机转之一。

根据《内经》“木郁则达”的原则，方老治肝病的常用方中，多配伍柴胡、郁金、薄荷三药，或入一贯煎滋养肝阴而兼疏利；或合三仁汤清利湿热，宣畅气机；或配异功散实脾疏肝，紧紧抓住肝喜条达而恶抑郁的生理特点而治。

盖柴胡疏肝自不待言，而郁金辛开苦降，性寒清热，入气分以行气解郁；入血分以凉血散瘀，为血中之气药，是以一药而兼理气、散瘀、止痛之长，且有健胃、利胆、利尿之功，复助以凉散之薄荷少许，以增疏肝解郁的作用，既照顾到疏肝又无香燥耗气之弊。

肝郁日久而致肝络瘀阻者，宜于疏肝药中配合活血行瘀之品，常用的有丹参、赤芍、红花、失笑散等。

疏肝气与养肝阴看似矛盾，实际上是对立的统一，肝阴得以柔养，肝气自能疏达，而肝之疏泄正常，又有利于肝阴恢复。

然而方老十分强调的一点就是宜疏肝不宜伐肝，认为破气攻伐之品不宜轻投。

认为此类药非但无助于肝脾肿大之消除，还虑有耗损气血之弊。

或问柴胡伐肝阴之说曾有争论，何故作疏肝药久用？

方老认为，一药之利弊须察其与何方药配伍，补中益气汤柴胡与参、芪同用，意在升举阳气；而四逆散、逍遥散中柴胡与芍、草或归、芍同用，则为疏肝解郁；在一贯煎的基础上用柴胡，或于黄精、当归、生地一类药中配以柴胡，寓疏肝与养肝之中，起到相反相成的作用。

四、注意脏腑相关，治肝当重脾胃根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略》）等脏腑相关的理论，方老对迁、慢性肝炎的治疗，在注重滋养肝肾的同时，亦颇重视调理脾胃。

具体经验如下：

拟订加味异功散，治疗肝病及脾，中气虚弱者。

其组成：

党参１５ｇ，苍白术、柴胡、郁金、当归各１２ｇ、茯苓、丹参、黄芪、鸡血藤各３０ｇ，青、陈皮各９ｇ，甘草６ｇ，薄荷３ｇ。

方中参、芪、术、气，陈皮利气开胃；配合当归、黄精、丹参、鸡血藤养血柔肝；复入柴胡、郁金、薄荷、青皮疏肝解郁，故本方为肝脾两调，培土荣木之剂，用于肝虚脾弱者，恒多取效。

临床除慎用苦寒克伐药物外，对减味三石汤等的运用，亦多中病即止，且常用于养阴方中佐助脾益气之品，或配入砂仁、莱菔子，俾无滋腻碍胃之弊，所拟加味一贯煎、黄精汤等都体现这一精神。

在服药方法上，亦注意照顾脾胃，始则每日１剂，待症状改善，肝功能逐步恢复，则改为隔日１剂，且药量渐次减少，最后以丸剂巩固疗效，逐步撤药，避免长期服药影响脾胃功能。

【病案举例】宋某某，女，３３岁。

患者于１９７２年８月发现肝功能异常，１９７４年５月２２日复查肝功能，谷丙转氨酶２６０ＩＵ，麝香草酚浊度试验７ＩＵ，Ａ／Ｇ＝３３／３８，诊断为慢性肝炎而来我院治疗。

证见面黄少华，纳差，腹胀排气多，肝区隐痛，小便色黄，低热３７８℃左右，舌质淡，苔薄，脉弦细，证为肝病及脾之象，予健脾疏肝法，用加味异功散后，纳谷即增，腹胀亦消减，脾胃症状得以改善，继予加味一贯煎３０剂，先后２次肝功能检查均告正常。

【评按】慢性肝炎虽病变部位在肝，临床上若出现纳差、腹胀、便溏等脾胃功能失调的症状，这是肝病及脾的病理表现，本案即是其例，故给予加味异功散调补脾胃，兼以理肝。

脾既得以健运，则肝病亦易恢复。

综上所述，方老对迁、慢性肝炎的治疗着眼于滋养肝肾并顾及脾胃。

施治中注意识标本，分主次，权常变。

制方用药则别开思路，重点突出，善于变古方之制以应今病，所举加味一贯煎、减味三石汤、升麻葛根汤、黄精汤等，足可证明。

其另一特点是坚持守方。

迁、慢性肝炎本非旦夕所能解决，症状每多持续不解，方老根据这一情况，则证不变，方亦不变，患者每诊多守方１５～２０剂，循序渐进，盖治得其法，守即是攻邪，邪不得逞，终期于尽，非若朝寒暮热，轻易更弦易辙者。

王灵台

治慢性乙型肝炎经验

王灵台教授为上海中医药大学博士生导师，上海市中医药学会副主任。

从师于著名肝病专家夏德馨先生。

治疗慢性乙型肝炎经验丰富。

现介绍如下：

一、擅用通降药———制大黄慢性乙型肝炎热盛阳明腑结，或湿热两盛胃肠积滞之实证，遣用大黄以治，为医者周知。

然该病证候虚实互见，鲜有纯实者。

王教授经验，本病无论虚实，如临床出现谷丙转氨酶（ＡＬＴ）、谷草转氨酶（ＡＳＴ）和总胆红素（ＴＢ）三项中一项、两项或全部升高，都是湿热之邪较盛的表现，皆应于方药内加入大黄通降，使湿热又有一出路，从大便而去。

由于生大黄性较峻猛，用量稍多则便稀频频，不易掌握，且该病素多正虚，加之湿热邪气非指日可除，而需较长时间服用。

王教授多用性缓之制大黄，以合病情。

临证还常与车前子配伍，所谓前后分消湿热。

制大黄用量一般在１０～３０ｇ之间，总以大便泄泻如泥如粥，每日２次为佳。

即使脾虚便溏，若仅每日１次，也宜加用制大黄，使排便达到每日２次，以促肃清湿热。

当ＡＬＴ等指标降至正常后，为防止病情反复，宜续服含制大黄方药数周。

二、重视补肾倡温润慢性乙型肝炎乃湿热疫毒为害。

病则肝失疏泄，疏泄不及则肾失气化，太过则子盗母气，显现肝实肾虚，或肝肾俱虚；乙癸同源，若肝病气郁化火，或肝火素盛，湿热久蕴，则耗肝阴而汲肾水，或肾阴禀受不足，肝木火旺更损肾阴，表现为肾水不足；若肝病过用苦寒，湿热黏滞伤阳，或肾阳素亏又罹肝病，出现肾阳不足。

王老长期临床观察，慢性乙型肝炎日久多见肾虚症候，如面暗或黧黑、腰酸、膝软、足跟酸痛、耳鸣、头晕、齿衄、畏寒、疲乏等。

有鉴于此，王老治疗该病甚为重视补肾，并推崇景岳“阴阳互求”之说。

由于肝为刚脏，阴体易伤，用药宜柔，况该病病因湿热，若过用辛热刚燥，则易伤阴助热，甚或动血，不论肾阴虚、肾阳虚，治疗上都潜存此种病理机转。

因而若肾阳虚，一般不用肉桂、附子，而选用温而不热，润而不燥之品，如巴戟天、肉苁蓉；肾阳虚明显，可配用锁阳、菟丝子、仙茅、仙灵脾。

为阴中求阳，必遣用补肾阴之属。

若肾阴虚，除用补肾阴之生地、首乌、黄精等药以外，必稍佐以巴戟天、肉苁蓉之温润，以阳中求阴。

若肾阴过亏，虚火旺盛，出现口干咽燥，齿衄明显，舌干红，则不宜再用温润之品。

三、多法联用有主次，因病因期治不同慢性乙型肝炎虽已有公布的辨证标准，分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴亏、瘀血阻络、脾肾阳虚５个证型，然王老认为本病临床表现复杂，单一证型极少，多为数证互见，企冀一种治法愈疾实不可能，必须一法为主，多法联用。

因时、因地、因人制宜是中医治疗疾病的基本法则，但王老对于慢性乙型肝炎更强调“因病”、“因期”而施治。

这里的“病”首先指西医的病，认为，有病方有证，病与证虽非一一照应，然确有某些必然联系，常谓慢性迁延性乙型肝炎多见肝郁脾虚，慢性活动型乙型肝炎多属肝肾阴亏兼有血瘀。

明确西医的病，对于辨证施治有一定指导性，某种程度减少了辨证施治的盲目性。

其次指中医的病，即根据慢性乙型肝炎主症不同，分别归于胁痛、黄疸、积，注意辨病用药。

“因期”是指根据慢性乙型肝炎病情所处相对静止期与活动期之不同，施以不同治法，一般活动期ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＴＢ等指标较高，湿热邪气较盛，要注意祛邪；静止期ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＴＢ等指标多正常或较低，湿热邪气已衰，应着重扶正。

一法为主多法联用和因病因期制宜，体现在王老治疗该病活动期的几个复合证型中。

１湿热中阻、肝郁肾亏：

脘闷腹胀，口干口苦，肝区不适或胀或痛，便溏黏秽，或目黄身黄，腰膝酸软，苔薄白或黄腻、或白腻，脉滑或滑数、或弦数。

治法：

清利湿热为主，辅以疏肝活血益肾。

常用药：

虎杖３０ｇ，黄芩１５ｇ，苦参１５ｇ，川连５ｇ，车前子３０ｇ，制大黄３０ｇ，茯苓１０ｇ，半夏９ｇ，陈皮９ｇ，桑寄生３０ｇ，石斛１５ｇ，郁金１５ｇ，丹参１５ｇ，丹皮１５ｇ，鸡内金１０ｇ，甘露消毒丹９ｇ。

２肝郁脾虚、肝肾阴亏：

肝区不适，或胀或痛，乏力，腹满或胀，或有便溏，头晕，耳鸣，口干，齿衄，关节酸痛，腰膝酸软，或有低热，舌质偏红或红、苔薄白或腻，脉弦滑。

王教授对此以疏肝健脾、滋补肝肾、清利湿热３法共施，根据证候偏倚而以其中一法为主，余法为次，药味亦随之稍作加减。

常用药：

柴胡１０ｇ，郁金１５ｇ，川楝子１５ｇ，枳壳１０ｇ，党参１５ｇ，白术１２ｇ，茯苓１０ｇ，陈皮６ｇ，白芍１２ｇ，女贞子１５ｇ，生地１２ｇ，桑寄生３０ｇ，枸杞子１２ｇ，当归１５ｇ，丹皮１５ｇ，虎杖３０ｇ，白花蛇舌草１５ｇ，车前子１５ｇ，制大黄１０ｇ，黄芩１５ｇ，仙鹤草１５ｇ，鸡血藤２０ｇ，甘露消毒丹９ｇ。

３肝肾阴虚、兼有瘀血：

右胁隐痛，腰膝酸软，面暗或黧黑，或见赤缕红丝，头晕目涩，齿衄，口干口苦，纳差，身目溺黄，五心烦热，体瘦，舌红、有瘀斑，脉弦滑或细数。

该型尽管虚候明显，但因病情处于活动期，王教授乃先以清利湿热为主，辅以滋补肝肾，活血化瘀之品。

所用药物与前述第一型类似，略加白芍、生地、沙参等养阴药，随病情缓解，转而补肝肾之阴为主。

４肾阳不足、兼有湿热：

疲乏，四肢欠温，腰酸，足跟痛，苔薄或腻。

治法：

温润补肾为主，佐以清化湿热。

常用药：

巴戟天１５ｇ，肉苁蓉１５ｇ，枸杞子１５ｇ，党参３０ｇ，虎杖３０ｇ，青皮１０ｇ，川芎１０ｇ。

慢性乙型肝炎若归属“胁痛”，可选柴胡、川楝子、元胡、郁金、八月札、香附、白芍；若无效，王教授经验可用平肝镇肝药如夏枯草、牡蛎、代赭石。

若归属“黄疸”，可选用茵陈、郁金、虎杖、金钱

草、赤芍；不效，可试用青黛、犀黄丸。

若归属“积”，王教授则主张用峻破消磨之品如三棱、桃仁、红花，常选加性情缓和之活血软坚药，如丹皮、当归、丹参、夏枯草、鳖甲。

四、肝源疾病有专方慢性乙型肝炎可导致多种肝源性疾病，王教授于此颇有心得，尤其对肝源性月经不调、肝源性上消化道溃疡并发出血疗效卓著。

肝源性月经不调主要表现为月经量少，衍期，闭经，痛经。

王教授经验此乃肝经气滞血瘀，治以行气活血调经，使用自拟经验方———奇妙调经汤：

益母草，制香附，王不留行，鸡血藤，大川芎，路路通。

服法：

从月经周期第１天开始，每日煎服１剂，连服５剂即止。

一般服用３～４个月，行经即可正常，屡试不爽。

肝源性上消化道溃疡出血若不能得到及时有效治疗，常导致严重后果，甚至死亡。

王教授对此着眼于湿热腐溃，脾阳失统。

治以清化湿热、温脾摄血。

凡见黑便，舌苔黄腻者，皆可用此。

处方：

黄连５ｇ，黄芩１２ｇ，制大黄１５ｇ，制半夏９ｇ，灶心土３０ｇ，熟附片６ｇ，白及１２ｇ，仙鹤草３０ｇ，田三七６ｇ。

一般服用２～３天出血量明显减少，５～７天黑便可以消失。

沈山曾

养肝益气煎治慢性迁延性肝炎经验

养肝益气煎乃陈家旭医生的经验用方，用于治疗慢性迁延性肝炎有较好疗效。

沈之山曾医生在学习了这一经验之后，也用它来治疗该病，并取得了很好疗效。

而且在使用本方多年后，还补充了自己的经验体会。

养肝益气煎药物组成：

黄芪、柴胡、枳壳、陈皮、炙甘草、当归、白芍等。

【病案举例】钟某，男，２２岁，农民，１９９４年９月１５日初诊。

年初开始患黄疸型肝炎，一直在接受中西药物治疗与休息。

曾服用茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤之类方药数十剂。

半年多来谷丙转氨酶仍徘徊在７０ＩＵ左右，倦怠乏力，头晕目眩，肝区压痛，胸胁满闷，少腹坠胀，悒悒不乐，夜寐多梦，大便略溏，舌体胖大，边有齿痕，舌苔薄白，脉虚无力。

四诊合参，辨证为肝气虚弱，疏泄不及，脾失健运，治拟补肝益气，兼以运脾，方用养肝益气煎加减。

处方：

黄芪，柴胡，炒白芍，炙甘草，炒当归，炙鸡内金，炒白术，茯苓，陈皮，共７剂。

二诊：

上述症状均有好转，效不更方，继服７剂。

三诊：

肝功能检查谷丙转氨酶已降至正常范围，胸胁亦和，精神舒畅，自我感觉良好。

上方加入仙鹤草、红枣，巩固治疗半月，患者已恢复正常，能参加体力劳动。

【评按】慢性迁延性肝炎，大多久服疏（泄）肝及苦寒之品，攻伐无度，病程冗长，情志内伤，耗损肝气，形成肝气虚证。

治疗从补气疏肝实脾着手，以养肝益气煎为主方，临证可根据不同兼夹症，肝的生理特性为体阴用阳，肝主疏泄，以调节气机；肝主藏血，以调节血量，故周学海《读医随笔》谓：

“肝者，贯阴阳，统气血……握升降之枢也。

”因此，治疗肝病，必须考虑到肝体的阴血为本的特点，勿用香燥太过，配以滋养阴血，使气血冲和条达。

养肝益气煎重用黄芪为君药，补气实脾，既体现了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的经旨，又借鉴了张锡纯对肝气虚弱运用黄芪之独到经验。

施奠邦

辨治慢性乙型肝炎经验

中国中医研究院施奠邦教授擅长治疗各种内科杂病，其辨证及遣方用药经验独到，并且在治疗慢性乙型肝炎方面也有丰富的临床经验。

其分型辨治总结起来可有以下一些内容：

１肝郁脾虚：

临床特征为右胁下疼痛久治不愈，疲乏无力；右胁及腹部胀满；口干苦，尿黄；食欲一般尚好，舌苔薄白。

治法应拟疏肝健脾，和血调气，基本方可选用逍遥散加味。

药物有：

柴胡、当归、白芍、白术、甘草、青皮、陈皮、丹参、郁金、香附。

加减法：

疲乏无力明显加黄芪、黄精；右胁疼痛明显加姜黄、鸡血藤、丹参；ＡＬＴ（谷丙转氨酶）明显升高可酌加板蓝根、龙胆草、虎杖、败酱草等。

２肝郁血瘀：

临床特征为右胁作痛，久治不愈；肝或脾明显肿大；面色暗，皮肤有较多蜘蛛痣；舌质暗红。

治法应拟疏肝活血软坚法。

常用药物：

柴胡、生地、赤芍、当归、川芎、红花、郁金、丹参、莪术、鳖甲、黄芪、甘草、鸡血藤、牡蛎。

加减法：

全身乏力者加党参、黄精；胁痛明显者加川楝子。

３肝肾阴虚：

临床特征为右胁作痛，手足心热；口干，头晕，心烦失眠；鼻衄或齿衄较多；舌质红，苔少或黄腻。

治法拟滋肾养肝清热。

常用处方选用豢龙汤加减：

沙参、麦冬、石斛、牡蛎、夏枯草、生地、玄参、阿胶珠、白芍、怀牛膝、茜草、白茅根、藕节。

加减法：

疲乏无力加黄芪、当归；失眠者加五味子、酸枣仁。

４脾肾阳虚：

临床特征为全身乏力，食欲不振，腹胀便溏，头晕，腰膝酸软；面色淡红；下肢或有轻度浮肿；脉细小无力；舌质淡红、苔白。

治法拟健脾益肾为主，常用处方选用培肾元煎加减：

炙黄芪、党参、炒白术、茯苓、炙草、山药、枸杞子、巴戟天、菟丝子、桑寄生、五味子。

加减法：

右胁痛酌加当归、丹参、鸡血藤、白芍、郁金；腹胀加陈皮、砂仁；食欲不振酌加炒谷芽、白扁豆；黄疸者加茵陈。

【病案举例１】周某，男，２２岁，１９９６年１０月１６日初诊。

２～３年前血检两对半（ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、抗ＨＢｓ、抗ＨＢｅ、抗ＨＢｃ）发现为大三阳，当时肝功能正常。

近一年多来经常右胁隐痛作胀，疲乏身倦，脘腹易胀，纳食尚可。

１周前检ＡＬＴ（谷丙转氨酶）８３ＩＵ，目前尚伴口苦，尿黄，胃纳欠振，舌苔薄黄腻、舌质嫩红，脉弦小滑。

诊断为慢性迁延性乙型肝炎，辨证属肝郁脾虚，兼有湿热。

治拟疏肝健脾，和中调气，兼清湿热。

药用：

柴胡１０ｇ，当归１０ｇ，茯苓１０ｇ，炒白术１２ｇ，甘草６ｇ，白芍１２ｇ，青皮６ｇ，陈皮６ｇ，虎杖１５ｇ，白花蛇舌草２０ｇ，枳壳６ｇ，知母１２ｇ，猪苓１５ｇ。

服药６剂后，脘腹作胀、尿黄明显减轻，纳食增加。

但仍感右胁隐痛、疲乏。

于原方中减去炒白术、枳壳，加入黄芪３０ｇ，姜黄１０ｇ，郁金１２ｇ。

续服１２剂，上述诸症消失，自觉精神明显好转，复检ＡＬＴ已恢复正常。

【病案举例２】陈某某，男，３５岁。

１９９６年１０月７日初诊。

患者血检发现两对半大三阳已６年，１９９３年开始肝功能异常，ＡＬＴ、ＡＳＴ（谷草转氨酶）反复升高，经常右胁隐痛或刺痛，伴尿黄、齿龈出血。

曾连续服清热解毒、疏肝活血之类中药半年左右，症状并未明显改善。

服药期间，ＡＬＴ、ＡＳＴ仍波动难降。

来诊时除上述症状外，诉近日常头昏耳鸣，心烦，皮肤瘙痒。

观其面部有少许赤缕红丝，唇色暗红。

肝肋缘下３０ｃｍ、质中等，舌质偏红有瘀斑、苔少，脉弦细。

３天前血检ＡＬＴ：

５１ＩＵ；ＡＳＴ：

１１７ＩＵ；ＴＢＩＬ（总胆红素）２０２μｍｏｌ／Ｌ；球蛋白３６２ｇ／Ｌ。

诊断为慢性活动性乙型肝炎。

辨证属肝郁血瘀兼有肝肾阴虚，尽管虚候明显，但湿热未清。

治拟养血活血、柔肝清热为先。

处方：

当归，生地，赤芍，丹皮，广郁金，丹参，牡蛎，柴胡，甘草，龙胆草，夏枯草，茵陈，茜草，制首乌。

连服１２剂后，心烦、皮肤瘙痒及尿黄明显好转，齿龈出血次数减少，胁痛有所减轻，但仍头昏耳鸣。

施老认为此时宜加强滋养肝肾之阴，上方去茵陈、龙胆草，加沙参，阿胶珠，玄参。

续进半月，复查肝功能已正常，胁痛仅在劳累后有所感觉，齿龈未再出血，头昏耳鸣也有所减轻，肝大回缩。

继续以上方出入巩固治疗，２月后复查两对半转为小三阳，肝功能保持正常。

【病案举例３】廖某某，男，３０岁，１９９７年７月７日初诊。

患者于１年多前开始患乙型黄疸型肝炎，经治疗后肝功能恢复正常，但两对半呈大三阳，嗣后在１９９６干扰素治疗。

１９９７年２月复检两对半无改变，ＡＬＴ升至１０４ＩＵ；ＴＢＩＬ３０６μｍｏｌ／Ｌ。

于１９９７年４月开始用联苯双酯和中药治疗。

半月前复查：

ＡＬＴ：

６８ＩＵ；ＡＳＴ：

３０２ＩＵ；ＧＧＴ（γ谷氨酰转移酶）９７ＩＵ；球蛋白３８７ｇ／Ｌ。

来诊时疲乏无力，右胁隐痛，出汗较多，头昏口干，夜寐多梦，小便短黄，肝脾肋下可触及，舌质红、苔薄黄，脉弦细。

施老认为本例属复合证型。

治拟气阴双补，并以柔肝清热。

药用：

黄芪３０ｇ，太子参１２ｇ，沙参１２ｇ，当归１２ｇ，生地１５ｇ，黄精２０ｇ，白芍１２ｇ，茯苓１２ｇ，甘草６ｇ，知母１２ｇ，牡蛎２０ｇ，川楝子１２ｇ，虎杖１５ｇ，板蓝根１５ｇ。

１２剂后，疲乏明显减轻，出汗减少，右胁痛基本消失，尿黄减淡。

原方略作增减续服１２剂，体检肝脾未再触及。

复查ＡＬＴ：

１３ＩＵ；ＡＳＴ：

９ＩＵ；ＧＧＴ：

１８ＩＵ；球蛋白３２４ｇ／Ｌ；两对半转为小三阳。

蒋森

以正邪理论指导治疗乙型病毒性肝炎经验

乙型病毒性肝炎是因感染乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）而致的一种传染病，因本病具有“皆相易染”的特点，故中医认为其病因是一种疫毒之邪。

在本病过程中血清谷丙转氨酶（ＡＬＴ）活力升高，是正气抗邪，正邪相搏的结果；ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ阳性是正不胜邪的表现。

根据其临床表现，辨识正邪消长之势，正确运用补泻之法，可收到较好的疗效。

一、急