医院各科室考评表.docx

医院各科室考评表.docx

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医院各科室考评表

ICU医疗质量考评表

第季度得分

项目

考核内容

分值

考核方法

评分依据

扣分

1、诊断、治

疗质量

（10分）

1、治愈好转率

治愈好转率≥本专科近3年平均值

10

查统计报表

每下降1%，扣0.5分，

该项得分扣完为止

2、危重抢救成功

率

危重病人抢救成功率≥本专科近3

年平均值

3、成分血使用率

成份血使用率≥85%

4.住院患者病死率

住院患者病死率≤本专科近3年平

均值

未达要求，本项得分为0

5、有创无菌操作合格率100%

2、药费比

（10分）

1、药费占住院费用比例符合医院规定标准

10

每上升1%，扣2分；不

足1%按1%计算

3、执行工作制度

（60分）

1、三级医生查房

制度

1、科室人员安排体现三级医师层

次；

2、三级医师查房次数和内容符合医院“三级医生查房制度”规定

10

查看主任查房本、病历和病人调查

1、人员安排不符合要求

扣分；

2、每一处缺陷扣2分，

依次类推。

2、交接班、值班

制度

符合医院“交接班、值班制度”规

定

8

查看医生交班本、病历和现场检查

每一处缺陷扣1分，依

次类推

3、知情同意告知

制度

1、病人知情同意告知100%；2、符合医院“知情同意签字制度”规定

5

病历检查和病人投诉

每一处缺陷扣2分，依

次类推

4、会诊制度

1、会诊双方符合医院“会诊制度”

规定；

8

抽查病历、现

场检查、医务

处记录及病人投诉

每一处缺陷扣2分，依次类推

2、院外会诊符合医院“医师外出会

诊管理暂行规定”要求

5、病例讨论制度

符合医院“病例讨论制度”规定，具体为：

1、疑难病例讨论记录，每月至少一次，记录完整、及时；2、死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录单。

5

查看讨论记录本、病历和现场检查

每一处缺陷扣2分，依次类推

6、入住、转出制度

严格掌握入住指征、执行转出标准

2.0

查看相关记录及现场检查

制度未落实，该项得分为0

7、科室管理制度

1、仪器专人管理、保养维护记录完整；2、有麻醉意外及并发症防治、抢救措施；3、岗位责任制、工作制度、考勤制度、业务学习制度健全

15

查看相关制度、记录、措施及现场检查

每一处缺陷扣4分，依次类推

8、严格执行新技术、新业务报批制度

10

未达要求，本项得分为0

9、其他制度

医院其他相关管理规定执行情况

2

现场查看

每一处缺陷扣2分，依次类推

4、医疗安全管理

（15分）

医疗过失发生、

医疗事故数

医疗过失发生、医疗事故数为0

15

由院医疗事故委员会讨论，有效投诉1次扣3分，≥3次本项得分为0；发生技术性医疗事故1次扣8分；发生责任性医疗事故，本项得分为0

5、科室质检情况（5分）

科室每月质量自查情况

5

查看质控办记录

未及时上交者，该项得分为0

6、工作效率

人均工作量

该项根据实际情况为加分项，不超过5分

床位周转率

急诊科医疗质量考评表

季度：

总分

医疗项目指标

分值

考核方法及评分标准

扣分

1、急诊病历（含留观病历）书写率达100%

5

每下降1%扣0.5分

2、病历书写合格率≥90%

5

每下降1%扣0.5分

3、处方书写合格率≥90%（麻醉精神药品处方合格率达≥100%）

5

每下降1%扣0.5分

4、危重病人报救成功率≥80%

5

每下降1%扣0.5分

5、死亡病历讨论100%（死后一周内）

5

未达标不记分

6、各种申请单合格率≥90%

5

每下降1%扣0.5分

7、院内感染≤10%

5

未达标不记分

8、传染病漏报率为0

5

未达标不记分

9、抢救药品、器材配备完善、仪器完好率100%

5

未达标不记分

10、出诊时间及时（市区内＜3分钟，区乡＜5分钟）

5

未达标不记分

11、急诊应用中医诊疗技

术≥3项

5

未达标不记分

12、急危重症中西医结合治

疗率≥30%

5

未达标不记分

13、三基及技术操作考核合

格率100%

5

每年四季度进行，不达标不记分

14医疗安全

10

发生差错一次扣2分，发生事故（或由此引发事故）上报医院按有关文件规定执行

15、坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制，危重病人正确及时抢救，不拒绝非急诊病人救治

5

发现一例次违规扣1分，造成严重后果者另行处理

16、做好留查病人的床头及书面交接班工作，每次交接班要共同查房一次，并在病历上记载

5

发现一次未做到扣1分

17、严格按照医疗技术规程进行急诊抢救工作

5

发现一次未做到扣1分

18、急诊留观时间平均不超过48小时

5

发现一次未做到扣1分

19、急诊科管理工作质量（每日科主任参加科内交接班，参加危重病人抢救，每月检查急诊工作质量，按时

上报有关报表）

5

未做不记分，不全面酌情扣

分

麻醉科医疗质量考评表

季度：

总分：

质量项目指标

分值

考核方法及评分标准

扣分

1、择期手术访视率100%，并做好记录

5

每下降1%扣0.5分

2、麻醉前做好各种药品和器械准备

5

未达标不记分

3、术中坚守岗位，观察病情作好记录

5

未达标不记分

4、麻醉记录填写规范、整洁

5

未达标不记分

5、术后，护送患者并向病房值班人员交代手术麻醉经过及注意事项

5

未达标不记分

6、进行术后随访，遇有并发症协同处理

5

未达标不记分

7、术后清理麻醉器械，妥善保管，定期检修即使补充麻醉药品

5

未达标不记分

8、执行各项规章制度和技术操作规程

5

未达标不记分

9、协助各科抢救危重患者

5

未达标不记分

10、麻醉医生和手术护士密切配合做好手术室各项工作

5

未达标不记分

11、“三基”及技术操作考核合格

率100%

10

每年四季进行，未达标不记分

12、处方合格率≥95%（麻醉精神药品处方合格率100%）

5

每下降1%扣0.5分

13、医疗安全

10

发生差错一次扣2分发生事故（或由此引发事故）上报医院按有关文件规定执行

14麻醉死亡率≤0.02%

10

未达标不记分

15、手术室各种抢救设备完好率100%

5

未达标不记分

16、麻醉药品专人、专柜管理

5

未达标不记分

17、各类消毒物品合格，并注意消毒日期，贴上标签和签名

5

未达标不记分

门诊部医疗质量考评表

年第季度总分

质量项目指标

分值

考核方法及评分标准

扣分

1、门诊与出院诊断符合率≥90%

5

每下降1%扣0.5分

2、门诊病历（日志）书写合格率≥90%

5

每下降1%扣0.5分

3、处方合格率≥95%（麻醉精神药品处方合格率≥100%）

5

每下降1%扣0.5分

4、各种申请单合格率≥90%

5

每下降1%扣0.5分

5、传染病登记漏报率为0

5

未达标不记分

6、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊

5

如随意停诊一例次扣3分，对直

接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务科同意

7、严格执行首诊医师负责制

10

未执行不记分

8、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。

严格执行医保规定

5

根据病员投诉，医院查实违反一次扣2分，情节严重者另行处理

9、三基及技术操作考核合格率100%

10

每年四季度进行，不达标不记分

10、做好门诊日志的登记工作

5

按医院绩效考核办法执行

11、医疗安全

20

发生差错一次扣2分发生事故（或由此引发的事故）上报医院按有关文件规定执行

12、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理、窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）

20

根据门诊工作任务完成情况记分

手术科室医疗质量考评表

第季度得分

项目

考核内容

最高扣分值

考核方法

评分依据

扣分

1、诊断治疗质量

（16分）

1、手术前后诊断符合率

手术前后诊断符合率≥95%

16.0

查统计报表

每下降1%扣0.5分，该项得分扣完为止

2、无菌手术切口甲级愈合率

无菌手术切口甲级愈合率≥97%

3、危重抢救成功率

危重病人抢救成功率≥80%

每降低5%，扣0.5分，依次类推

4、术手并发症发生率

术后并发症发生率≤3%

每增加1%扣1分

5.中药饮片占药品总收入比例符合医院规定标准

每下降1%扣0.5分，该项得分扣完为止

6.病房中医治疗率

≥50%

7.中成药辩证使用率

≥90%

抽查病历

每下降1%扣0.5分

2、药品管理（4分）

药费占住院费用比例符合医院规定标准

4.0

查统计报表

每上升1%,扣1分（不足1%按1%计算）

3、执行工作制度

（30分）

1、三级医生查制度

1、科室人员安排体现三级医师层次；

2、三级医师查房次数和内容符合医院“三级医生查房制度”规定

5.0

查看主任查房本、病历和病人调查

1、人员安排不符合要求扣2分；2、每一处缺陷扣0.5分，依次类推

2、交接班、值班制度

符合医院“交接班、值班制度”规定

5.0

查看医生交班本、病历和现场检查

场检查

每一处缺陷扣0.5

分，依次类推

3、知情同意签字制度

1、病人知情同意告知率100%；

2、符合医院“知情同意签字制度规定”；

5.0

病历检查和病人投诉

每一处缺陷扣0.5

分，依次类推

4、会诊制度

1、会诊双方符合医院“会诊制度”规定；

5.0

抽查病历、现场检查、医务科记录及病人投诉

每一处缺陷扣0.5

分，依次类推

2、院外会诊符合医院“医师外出会诊管理暂行规定”要求

5.0

5、病例讨论制度

符合医院“病例讨论制度”规定，具体为：

1、疑难病例讨论记录，每月至少一次，记录完整、及时；2、死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录；3、术前讨论记录完整、准确、及时

5.0

查看讨论记录本、病历和现场检查

每一处缺陷扣0.5

分，依次类推

6、其他制度

医院其他相关医疗管理规定执行情况，包括临床实验室管理

5.0

相关记录、现场查看

每一处缺陷扣0.5

分，依次类推

4、围手术期管理（10分）

1、执行手术分级管理制度

10.0

查看各种记录、统计报表及现场检查

未执行手术分级制度，每次扣3分

2、执行重大、致残

手术及新技术应用报批制度

每一处缺陷扣0.5分

3、术前准备充分

1、执行术前讨论制度

2、术前谈话签字率100%

3、术前检查全面

4、手术记录及时、完整

手术记录由手术者或第一助手于术后24h内完成

5、术后观察

术后首次病程记录及时完成、术后3天有病程记录

6、手术执行准时性

7、活体标本送检率

4、病历质量（10分）

1、存档病历质量

严格按照《医疗机构病历书写

规范》执行

10.0

由质控办供质控结果

1份乙级病历扣2.5分，2份扣6分，3份乙级病历或1份丙级病历扣10分；出现归档病历借出后遗失，扣10分；未及时归还，每份扣1分

2、在架病历质量

抽查在架病历

根据检查结果实际扣分，本项目得分为0为止

5、医疗安全管理（15分）

医疗过失发生，医疗事故数

医疗过失发生、医疗事故数为0

15.0

由院医疗事故委员会讨论，有效投诉1次扣3分，≥3次本项得为0；发生技术性医疗事故1次扣8分；发生责任性医疗事故，本项得分为0

6、疫情报告（5分）

疫情卡上报及时准确

5.0

由预防保健科提拱扣分结果

7、院感管理（5分）

院感上报及时准确

5.0

由预防保健科提拱扣分结果

8、科室质检落实情况（5分）

科室每月质量逢查情况

5.0

查看质控办记录

未及时上交者，该项得分为0

非手术科室医疗质量考评表

第季度得分

项目

考核内容

最高扣分值

考核方法

评分依据

扣分

1、诊断治

疗质量

（14分）

1、入院三日确诊率

入院三日确诊率≥98%

14.0

查统计

报表

每下降1%，扣0.5分，

该项得分扣完为止

2、出入院诊断符合率

出入院诊断符合率≥98%

3、危重抢救成功率

危重病人抢救成功率≥80%

每降低5%，扣1分

4、治愈好转率

治愈好转率≥本专科近3年平均值

5、中药饮片占药品总收入比例符合医院规定标准

每下降1%，扣0.5分，

该项得分扣完为止

6、病房中医治疗率

≥50%

7、中成药辩证使用率

≥90%

抽查病历

2、药费比

（6分）

1、药费占住院费用比例符合医院规定标准

6.0

查统计报表

每上升1%，扣1分；（不

足1%按1%计算）

3、执行工作制度（60分）

1、三级医生查房制度

1、科室人员安排体现三级医师层

次；

2、三级医师查房次数和内容符合医院“三级医生查房制度”规定

10.0

查看主任查房本、病历和病人调查

1、人员安排不符合要求扣4分；

2、每一处缺陷扣2分，依次类推。

2、交接班、值班制度

符合医院“交接班、值班制度”规定

5.0

查看医生交班本、病历和现场检查

每一处缺陷扣1分，依次类推

3、知情同意告知制度

1、病人知情同意告知100%；

2、符合医院“知情同意签字制度”规定

5.0

病历检查和病人投诉

每一处缺陷扣2分，依次类推

4、会诊制度

1、会诊双方符合医院“会诊制度”

规定；

8.0

抽查病历、现场检查、医务处记录及病人

投诉

每一处缺陷扣2分，依次类推

2、院外会诊符合医院“医师外出会诊管理暂行规定”要求

5、病例讨论制度

符合医院“病例讨论制度”规定，具体为：

1、疑难病例讨论记录，每月至少一次，记录完整、及时；

2、死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录单；

8.0

查看讨论记录本、病历和现场检查

每一处缺陷扣3分，依次类推

6、其他制度

医院其他相关管理规定执行情况，包括临床实验室管理

4.0

现场查看

每一处缺陷扣2分，依次类推

4、病历质量（10分）

1、存档病历质量

严格按照《医疗机构病历书写规范》执行

10.0

由质控办提供抽查结果

1份乙级病历扣2.5分，2份扣6分，3份乙级病历或1份丙级病历扣10分；出现归档病历借出后遗失，扣10分；未及时归还，每份扣1分

2、在架病历质量

抽查在架病历

根据检查情况扣分，本项目得分为0为止

5、医疗安全管理

（15分）

医疗过失发生、医疗事故数

医疗过失发生、医疗事故数为0

15.0

由院医疗事故委员会讨论，有效投诉1次扣3分，≥3次本项得分为0；发生技术性医疗事故1次扣8分；发生责任性医疗事故，本项得分为0

6、疫情报告

（5分）

疫情卡上报及时准确

5.0

由预防保健科提供扣分结果

7、院感管理

（5分）

院感上报及时准确

5.0

由预防保健科提供扣分结果

8、科室质检情况

（5分）

科室每月质量自查情况

5.0

查看质控办记录

未及时上交者，该项得分为0

医技科室（检验科）医疗质量考评表

第季度得分

项目

考核内容

分值

考核方法

评分依据

扣分

1、工作量

检查人次

检查人次≥本专科近3年平均值

5.0

该项根据实际情况为加分项，不超过5分

2、执行

工作制度

（10分）

检查登记

制度

有检验登记本，记录完整、规范、

准确

2.0

查看相关制度、

检验登记本及现场检查

每一处缺陷

扣2分，依

次类推

岗位责任

制度

科室各类人员岗位责任制健全，有

工作制度及考勤制度

2.0

业务学习制度

有业务学习制度及记录

2.0

交接班制度

急诊检验有严格管理及交接班制度

2.0

查看医生交班本、病历和现场检查

其他制度

医院其他相关管理规定执行情况

2.0

相关记录、现场查看

每一处缺陷扣1分，依次类推

3、质量管理

（50分）

准确性

细菌室、血清室、免疫室内有相关的阴性、阳性和对照，定性质控项目定期进行，并有记录

10

临床化学（生化免疫）定量检测项目质控每天一次，并有记录

10

试剂配制有记录，经常校正，防沉淀、过期、霉变、失效

5.0

检验报告单书写规范，字迹清晰，无涂改

10

现场抽查

每一处缺陷扣3分，依次类推

漏诊率≤2%，误诊率≤1%

5.0

查看病人投诉记录及科室反馈意见

及时性

报告单发送的及时性

5.0

各类报表及时上报率

5.0

4、安全管理

（10分）

遵守检验操作规程，有差错事故防范与处理预案

3.0

查看相关制度、记录、措施及现场检查

有毒试剂有专人保管，专柜加锁

3.0

安全用电、用水，有必要的灭火器材

1.0

定期向临床提供细菌耐药监测资料

3.0

5、满意度（20分）

包括①报告发送及时、②报告结果准确、③报告单书写规范、④不漏检，不遗失标本、⑤急诊取材及时、⑥服务态度

20

向临床科室发放调查表

依评分结果给分

6、科室

质检情况

室间质评每季度一次，上级部门评审合格

5.0

由检查部门提供结果

隆昌县中医医院临床输血检查表

一般项目

科室：

床号：

病案号：

经管医生：

检查时间：

检查者：

诊断：

手术：

1、无□2、有□手术名称：

临床输血

检查项目

检查结果

备注

1、是否符合输血指征

1、符合□2、不符合□

2、输血前应征得患者或家属同意，并在《输血治疗同意书》上签字

1、有□2、无□

3、申请输血应由经治医师填写《临床输血申请单》

1、有□2、无□

4、输血治疗同意书填写是否规范

1、规范□2、不规范□

5、输血申请单填写是否规范

1、规范□2、不规范□

6、血型填写是否相符

1、符合□2、不符合□

7、输血品种：

1、红细胞2、血小板3、血浆

4、全血5、其他

1□、2□、3□、

4□、5□

8、是否对患者进行血型、交叉合血检查。

1、有□2、无□

9、是否对患者进行输血前九项（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、ALT、Hb等项目）检查。

1、有□2、无□

10、输血医嘱是否规范

1、规范□2、不规范□

11、是否有输血记录

1、有□2、无□

12、输血记录是否规范

1、规范□2、不规范□

13、对有输血反应的应填写输血反应回报单，并返还输血科保存。

1、有□2、无□

医技科室（功能科）医疗质量考评表

第季度得分

项目

考核内容

分值

考核方法

评分依据

扣分

1、工作

量（5分）

检查人次

检查人次≥本专科近3年平均值

5.0

该项根据实际情况为加分项，不超过5分

2、执行

工作制度（10分）

检查登记制度

有登记本，记录完整、规范、准确

2.0

查看相关

制度、检查

登记本及

现场检查

每一处缺陷扣2分，依次类推

岗位责任制度

科室各类人员岗位责任制度健全，有工作制度及考勤制度

2.0

业务学习制度

有业务学习制度及记录

2.0

急诊检查随叫随到

2.0

查看病人

投诉记录

及科室反

馈意见

延误一次扣一

分

其他制度

医院其他相关管理规定执行情况

2.0

相关记录、

现场查看

每一处缺陷扣

1分，依次类推

3、质量

管理

（50分）

图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄

10.0

现场查看

每一处缺陷扣

5分

报告单书定规范，字迹清晰，无涂改

10.0

有特殊检查疑难病例讨论记录，每月不少于1次

10.0

查看相关

记录

少1次扣5分

下临床科室追踪随访，每月不少于1次

10.0

查看记录

报告单发放的及时性

5.0

查看病人

投诉记录

及科室反

馈意见

各类报表及时上报率

5.0

4、安全

管理

（10分）

遵守操作规程，有差错事故防范与处理预案

5.0

查看相关

制度、记

录、措施及

现场检查

安全有电、用水，有必要的灭火器材

5.0

5、满意度（20分）

包括①报告发送及时、②报告结果准确、③报告单书写规范、④不漏检、⑤服务态度

20.0

向临床科

室发放调

查表

依评分结果给分

6、科室

质检情况

（5分）

科室每月质量自查情况

5.0

查看质控

办记录

未及时上交者，该项得分为0

医技科室（放射科）医疗质量考评表

第季度得分

项目

考核内容

分值

考核方法

评分依据

扣分

1、工作

量（5分）

检查人次

检查人次≥本专科近3年平均值

5.0

该项根据实际情况为加分项，不超过5分

2、执行

工作制度（10分）

放射登记制度

CT、X线有登记本，记录完整、规范、准确

2.0

查看相关制度、检验登记本及现场检查

每一处缺陷

扣2分，依次类推

岗位责任制度

科室各类人员岗位责任制度健全，有工作制度及考勤制度

2.0

业务学习制度

有业务学习制度及记录

2.0

X线片保存借阅制度健全

2.0

其他制度

医院其他相关管理规定执行情况

2.0

相关记录、

现场查看

每一处缺陷

扣1分，依次类推

3、质量

管理

（50分）

甲级片率≥70%

5.0

每下降1%扣

3分

X线片检查阳性率≥70%

5.0

CT片检查阳性率≥70%

5.0

执行疑难病例会诊读片制度并下科室走访，每月不少于2次

15.0

查看记录

少1次扣5分

放射报告单书定规范，字迹清晰，无涂改

10.0

现场查看

每一处缺陷扣3分

报告单发送的及时性

5.0

查看病人投诉记录及科室反馈意见

各类报表及时上报率

5.0

4、安全

管理

（10分）

遵守放射操作规程，有差错事故防范与处理预案

5.0

查看相关制度、记录、措施及现场检查