三级甲等中医医院评审标准解读护理部分.ppt
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三级甲等中医医院评审细则解读三级甲等中医医院评审细则解读（护理相关部分）（护理相关部分）护理部护理部http:
/1122中医药服务功能中医药服务功能综合服务功能综合服务功能主要内容中医药服务功能（护理部分）一、制定落实指南的计划与具体措施一、制定落实指南的计划与具体措施检查方法：
查阅相关资料并抽查措施落实情况，无相关计划和检查方法：
查阅相关资料并抽查措施落实情况，无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣措施，不得分；措施未落实，扣11分。
分。
我们工作要点：
我们工作要点：
（11）掌握标准，深刻领会指南精神）掌握标准，深刻领会指南精神（22）准备）准备2010.2011.20122010.2011.2012年护理部下发年度计划、月计划（年护理部下发年度计划、月计划（护理简讯）护理简讯）（33）准备）准备2010.2011.20122010.2011.2012年科室年度计划、月计划年科室年度计划、月计划（44）中医护理发展规划）中医护理发展规划参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作二、明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责二、明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责检查方法：
查阅相关资料检查方法：
查阅相关资料护理管理部门的职能不明确，扣护理管理部门的职能不明确，扣11分；主管院长（专职副院长分；主管院长（专职副院长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长职责不明确）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长职责不明确，每人扣，每人扣0.50.5分分我们准备材料：
我们准备材料：
中医医院中医护理工作指南中医医院中医护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南护理人员工作职责护理人员工作职责护理人员明确熟悉自己的工作职责，知晓自己的层护理人员明确熟悉自己的工作职责，知晓自己的层级分类、岗位职责、分层培训培养的计划级分类、岗位职责、分层培训培养的计划参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作三、病区床位数与在岗护士人数的比例不低于三、病区床位数与在岗护士人数的比例不低于1:
0.41:
0.4检查方法：
实地考核，并检查近检查方法：
实地考核，并检查近33个月护理人员的排班个月护理人员的排班我们准备：
我们准备：
知晓考核此项的目的与意义知晓考核此项的目的与意义我们的护士长在安排班次时是否能够做到以病人为中心以及弹我们的护士长在安排班次时是否能够做到以病人为中心以及弹性排班性排班护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心”。
护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心”。
科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建议使用护理人员档案管理）议使用护理人员档案管理）参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。
训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。
检查方法：
查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划检查方法：
查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划或计划中未有体现中医内容，不得分；计划落实或原始资料记或计划中未有体现中医内容，不得分；计划落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣录不全面，每份技术档案扣0.50.5分；培训内容与学时不符合要分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣求，每份技术档案扣0.50.5分分我们准备：
我们准备：
（一）护理人员分层培训培养
（一）护理人员分层培训培养11、2010.2011.20122010.2011.2012护理人员分层培训培养计划与措施护理人员分层培训培养计划与措施22、2010.2011.20122010.2011.2012护理人员分层培训培养名单护理人员分层培训培养名单33、护理人员分层培训培养相关记录、护理人员分层培训培养相关记录
（二）护理人员中医药知识培训
（二）护理人员中医药知识培训11、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训计划、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训计划22、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训课程设、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训课程设置置参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作33、第、第1.2.3.41.2.3.4届护理人员中医药知识培训人员名单届护理人员中医药知识培训人员名单44、接受中医技术护理人员名单、接受中医技术护理人员名单（三）护理人员中医药知识培训课件（三）护理人员中医药知识培训课件（四）护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）（四）护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）（五）科室内中医药知识培训计划、课件、笔记与考试考核记录（五）科室内中医药知识培训计划、课件、笔记与考试考核记录（六）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件（六）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件（七）科室中医护理技术培训（七）科室中医护理技术培训11、培训计划、培训计划22、护理人员接受中医护理技术培训的相关记录、护理人员接受中医护理技术培训的相关记录33、中医护理技术培训图像记录、中医护理技术培训图像记录44、中医护理技术光碟、中医护理技术光碟55、中医护理技术的标准、中医护理技术的标准护理人员熟练掌握护理人员熟练掌握88项操作标准，不准出现扣分情况项操作标准，不准出现扣分情况参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作五、积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护五、积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护理技术项目不少于理技术项目不少于22项。
项。
检查方法：
抽查科室，查阅相关资料并实际考查，未开展中医护检查方法：
抽查科室，查阅相关资料并实际考查，未开展中医护理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于22项，每项，每科室扣科室扣11分分我们准备：
我们准备：
科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表科室中医特色护理技术项目相关资料介绍（定义、概念、适应症科室中医特色护理技术项目相关资料介绍（定义、概念、适应症、禁忌症、注意事项、流程等）、禁忌症、注意事项、流程等）科室开展情况记录（中医护理工作量统计表）科室开展情况记录（中医护理工作量统计表）科室开展中医特色护理技术项目的图像记录科室开展中医特色护理技术项目的图像记录科室开展推行中医特色护理技术项目的工作调度、分析改进科室开展推行中医特色护理技术项目的工作调度、分析改进此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。
士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作六、开展中医特色护理质量评价工作六、开展中医特色护理质量评价工作检查方法：
检查评审前检查方法：
检查评审前22年的材料，未有开展，不得分；工作不年的材料，未有开展，不得分；工作不到位，记录不全面最少扣到位，记录不全面最少扣0.50.5分，最多扣分，最多扣11分分我们准备：
我们准备：
（一）中医特色护理质量评价
（一）中医特色护理质量评价11、2010.2011.20122010.2011.2012中医护理工作开展情况中医护理工作开展情况22、中医特色护理技术质量评价、中医特色护理技术质量评价33、中医特色护理服务质量评价、中医特色护理服务质量评价
（二）中医护理质量评价
（二）中医护理质量评价11、2010.2011.20122010.2011.2012护理质量评价标准护理质量评价标准22、2010.2011.20122010.2011.2012护理质量简讯护理质量简讯33、夜间质量反馈、夜间质量反馈44、分析改进材料、分析改进材料55、护士长手册、护士长手册参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作七、建立突出中医特色护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度七、建立突出中医特色护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度检查方法：
查阅评审前检查方法：
查阅评审前22年材料，无制度不得分，未有体现中医年材料，无制度不得分，未有体现中医特色扣特色扣11分；记录不完善，扣分；记录不完善，扣11分。
分。
我们准备：
我们准备：
中医护理查房制度中医护理查房制度中医护理会诊制度中医护理会诊制度中医护理病例讨论制度中医护理病例讨论制度相关资料记录相关资料记录八、建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制八、建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制检查方法：
查阅相关资料，无协调机制，不得分；协调机制落实检查方法：
查阅相关资料，无协调机制，不得分；协调机制落实不到位，扣不到位，扣0.50.5分分我们准备：
完善材料我们准备：
完善材料执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护九、每个病区有专科的护理常规九、每个病区有专科的护理常规检查方法：
现场抽查，不符合要求，每个病区扣检查方法：
现场抽查，不符合要求，每个病区扣22分分我们准备：
我们准备：
11、科室修订专科护理常规原始材料、科室修订专科护理常规原始材料22、科室优势病种、科室优势病种33、优势病种中医护理常规、优势病种中医护理常规44、全院各科室优势病种中医护理常规、全院各科室优势病种中医护理常规执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护十、实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，十、实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导提供具有中医药特色的康复和健康指导检查方法：
抽查检查方法：
抽查33个病区，每个病区抽查个病区，每个病区抽查33个病种，查阅相关资个病种，查阅相关资料并实地考查、访谈患者。
无常规、未实施中医护理常规或未开展料并实地考查、访谈患者。
无常规、未实施中医护理常规或未开展专科（专病）中医特色护理，每个病种扣专科（专病）中医特色护理，每个病种扣11分；未提供具有中医药分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣特色的康复和健康指导，每个病区扣11分。
分。
我们准备：
我们准备：
11、中医护理常规修订、中医护理常规修订1.2.31.2.3版版22、中医医院临床护理工作指南、中医医院临床护理工作指南33、中医健康教育处方、中医健康教育处方每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。
法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。
执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护十一、在“入院评估、出院指导”记录中，体现辨证施护的内容十一、在“入院评估、出院指导”记录中，体现辨证施护的内容检查方法：
查阅相关记录。
未有体现，每份扣除检查方法：
查阅相关记录。
未有体现，每份扣除0.50.5分分我们准备：
从我们准备：
从2012.1.92012.1.9日开始，科室优势病种均要书写中医“入日开始，科室优势病种均要书写中医“入院评估”和“出院指导”。
院评估”和“出院指导”。
规范书写病人交班报告，体现中医护理内容。
规范书写病人交班报告，体现中医护理内容。
护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导能够提供具有中医药特色的康复和健康指导护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导能够提供具有中医药特色的康复和健康指导十二、护士掌握本科常见病的中医护理常规十二、护士掌握本科常见病的中医护理常规抽查抽查55名护士现场访谈，含护士长名护士现场访谈，含护士长11名，原则上抽取名，原则上抽取55个病区个病区必须熟练掌握并能应用必须熟练掌握并能应用十二、护士掌握中医护理技术操作十二、护士掌握中医护理技术操作抽查抽查55名护士现场考核，含护士长名护士现场考核，含护士长11名，原则上抽取名，原则上抽取55个病区个病区我们准备：
我们准备：
11、中医护理技术目录、中医护理技术目录22、中医护理技术操作规程、中医护理技术操作规程33、中医护理技术操作详细标准、中医护理技术操作详细标准不准因为此项而出现扣分情况不准因为此项而出现扣分情况护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导能够提供具有中医药特色的康复和健康指导护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导能够提供具有中医药特色的康复和健康指导十三、护士能够提供具有中医药特色的康复和健康指导十三、护士能够提供具有中医药特色的康复和健康指导检查方法：
现场访谈与现场查看，未有提供不得分，康复科健康检查方法：
现场访谈与现场查看，未有提供不得分，康复科健康指导未有体现中医特色要扣分指导未有体现中医特色要扣分我们准备：
我们准备：
11、中医护理常规、中医护理常规22、健康教育处方、健康教育处方33、床边护理记录单使用原始记录表单、床边护理记录单使用原始记录表单44、护理人员熟练应用中医护理常规及特色指导内容进行有针对性、护理人员熟练应用中医护理常规及特色指导内容进行有针对性健康指导。
健康指导。
综合服务能力（护理相关部分）护理质量管理（护理质量管理（护理质量管理（护理质量管理（3030分）分）分）分）护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施一、有护理组织管理体系，主管院领导履行护理工作领导责任，一、有护理组织管理体系，主管院领导履行护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理。
对护理工作实施目标管理。
检查方法：
查阅相关资料，院领导未履行护理工作领导责任或未检查方法：
查阅相关资料，院领导未履行护理工作领导责任或未实施目标管理，不得分。
实施目标管理，不得分。
标准解读：
标准解读：
11、有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理、有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。
会议，对护理工作中的问题有改进措施。
22、护士长工作职责履行到位，（采用护士长履职调查形式）、护士长工作职责履行到位，（采用护士长履职调查形式）33、对护理管理有考核，并与绩效挂钩。
、对护理管理有考核，并与绩效挂钩。
44、有医院护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
、有医院护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
55、将医院护理中长期规划、年度计划内容传递给全体护士、将医院护理中长期规划、年度计划内容传递给全体护士66、护理部负责全院护理管理目标制定并有监管记录（科室）、护理部负责全院护理管理目标制定并有监管记录（科室）我们准备我们准备
（一）护理管理组织体系一）护理管理组织体系11、2010.2011.20122010.2011.2012护理管理护理管理组织体系及质量管理委员会文件；组织体系及质量管理委员会文件；22、护理目标责任书；、护理目标责任书；33、护理、护理体系完善改进会议记录；体系完善改进会议记录；44、护士条例；、护士条例；55、医院护理中长期发展、医院护理中长期发展规划规划护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
（二）护理规章制度：
（二）护理规章制度：
11、护理工作制度、护理工作制度2010.2011.20122010.2011.2012版；版；22、护理质量标准、护理质量标准2010.2011.20122010.2011.2012（三）护理管理制度培训考核：
（三）护理管理制度培训考核：
11、护理管理制度、质量标准培、护理管理制度、质量标准培训计划；训计划；22、护理管理制度、质量标准考核计划；、护理管理制度、质量标准考核计划；33、护理管理制、护理管理制度、质量标准考核成绩度、质量标准考核成绩（四）护理工作计划：
（四）护理工作计划：
11、医院护理中长期发展规划；、医院护理中长期发展规划；22、2010.2011.20122010.2011.2012年度护理工作计划（医院年度护理工作计划（医院-科室科室-月）；月）；33、2010.2011.20122010.2011.2012护理年度总结护理年度总结护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施二、各层次护理管理岗位职责明确并考核二、各层次护理管理岗位职责明确并考核检查方法：
查阅相关资料，无岗位职责或岗位职责不明确或为考检查方法：
查阅相关资料，无岗位职责或岗位职责不明确或为考核，均不得分。
各护理单元对岗位职责落实到位情况有执行力监管核，均不得分。
各护理单元对岗位职责落实到位情况有执行力监管，记录问题与缺陷，有具体改进措施，记录问题与缺陷，有具体改进措施我们准备：
我们准备：
（一）护理岗位职责
（一）护理岗位职责护理目标责任书护理目标责任书中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医医院中医护理工作指南中医医院中医护理工作指南
（二）护理常规和操作规程
（二）护理常规和操作规程中医护理常规中医护理常规中医医院临床护理工作指南中医医院临床护理工作指南中医护理技术操作标准中医护理技术操作标准中医护理常规中医护理常规-技术操作规程技术操作规程护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施三、逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案，有实行三级三、逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案，有实行三级（医院（医院-科室科室-病区）护理管理的相关措施。
病区）护理管理的相关措施。
检查方法：
查阅相关资料，无工作方案，不得分；无相关措施，检查方法：
查阅相关资料，无工作方案，不得分；无相关措施，扣扣0.50.5分分标准解读：
医院对护理管理组织体系建设有具体实施方案并落实标准解读：
医院对护理管理组织体系建设有具体实施方案并落实到位，有实例可查，护理管理实施半垂直管理（到位，有实例可查，护理管理实施半垂直管理（CC级），护理实施级），护理实施垂直管理（垂直管理（BB级）级）我们准备：
我们准备：
护士条例护士条例护理垂直管理体系及实施方案护理垂直管理体系及实施方案三级护理管理措施三级护理管理措施护理分级管理制度及方案护理分级管理制度及方案护理分层管理护理分层管理护理各层次岗位职责护理各层次岗位职责护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施四、实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责，护理人四、实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责，护理人员知晓本部门、本岗位的职责需求。
员知晓本部门、本岗位的职责需求。
检查方法：
查阅资料并抽查检查方法：
查阅资料并抽查22名护理人员，未实施分级管理或无名护理人员，未实施分级管理或无岗位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣岗位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣0.50.5分。
分。
我们准备：
我们准备：
护理分级管理制度及方案护理分级管理制度及方案护理分层管理护理分层管理护理各层次岗位职责护理各层次岗位职责科室每一位护理人员必须知晓本岗位职责科室每一位护理人员必须知晓本岗位职责护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护
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