社区获得性肺炎CAP严重程度评价及抗生素的使用.ppt

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社区获得性肺炎（CAP）严重程度评价及抗生素的使用成都市第二人民医院呼吸内科一病区韩娟,死亡率门诊患者1%住院患者10%-14%入住ICU患者30%-40%,CAP概述,肺炎,1.KelleyMA,etal.ClinInfectDis.2000Oct;31（4）1008-112.FileTMJr,MarrieTJ.PostgradMed.2010Mar;122

（2）:

130-41.3.WSLim,etal.Thorax2009;64（SupplIII）iii1iii55,目录,CAP严重程度评价CAP合并危险因素的病原学特点合并危险因素CAP患者的治疗策略,合并危险因素往往增加CAP严重程度,多变量分析显示：

引起重症CAP的危险因素包括年龄65岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等,IshiguroT,etal.InternMed.2013;52（3）317-24,95%CI：

1.554,3.792,95%CI：

1.194,3.053,95%CI：

1.190,5.911,95%CI：

1.434,4.154,95%CI：

1.242,14.400,95%CI：

1.499,5.485,95%CI：

1.107,3.322,P0.001,P=0.007,P=0.017,P=0.001,P=0.021,P=0.001,P=0.020,n=578,n=166,n=35,n=107,n=13,n=53,n=95,OR值,日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者,梁颖等.中华医院感染学杂志.2012;22（17）:

3725-3727.,一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分析。

共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均65岁,患者比例（%）,老年CAP组患者肺炎严重程度评分（PSI）多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级,PSI评分,老年（65岁）CAP患者肺炎严重指数更高,非老年组（n=25）,老年组（n=35）,SEwig,etal.Thorax2009;64:

10621069,一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入388406例CAP患者,死亡率（%）,（岁）,随年龄增加，CAP的死亡率增加,合并COPD的CAP患者病情更严重,与未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者PaO2/FiO2更低，PSI评分更高，呼吸衰竭和肺炎更为严重,LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39（4）:

855-61.,2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。

研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者,动脉血氧分压/吸入氧浓度,P0.01,P0.01,PSI评分,n=212,n=1167,n=1167,n=212,合并糖尿病的CAP患者肺炎严重程度更高,合并糖尿病的CAP患者，CURB-65评分和多肺叶浸润率显著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎严重程度更高,SaibalMA,etal.BangladeshMedResCouncBull.2012Dec;38（3）:

98-103.,CURB-65评分,P0.001,11/47,27/47,27/43,9/47,7/43,9/43,患者比例（%）,P0.001,10/43,18/47,多肺叶浸润率（%）,2009年2月-11月进行一项的前瞻性观察研究，比较合并和未合并糖尿病的CAP患者的临床表现、病原菌、对抗生素敏感性及预后之间的不同。

共纳入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者,合并糖尿病显著增加CAP患者死亡率,合并糖尿病的CAP患者住院率和死亡率显著高于未合并糖尿病的CAP患者,FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128（5）:

3233-9.,P=0.002,40/554,18/106,死亡率（%）,P0.001,431/554,99/106,住院率（%）,一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。

从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比,社区获得性肺炎严重度评价,病情严重程度评价,常用的肺炎严重度评价系统CURB-65评分系统肺炎严重度指数（PSI）评分系统,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:

44（Suppl2）.S27,CURB-65评分系统,意识障碍Confusion（对人、地点、时间的认知障碍）肾功能不全Uremia（BUN7mmol/dl,20mg/dl）呼吸频速Respiratoryrate（30次/分）低血压lowBloodpressure（SBP65岁）,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:

44（Suppl2）.S27,CURB-65评分系统,上述指标每项1分该评分系统与肺炎严重程度相关0-1分：

门诊治疗2分需要住院治疗3分需要入住ICU,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:

44（Suppl2）.S27,老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标，合并这些危险因素的患者是高危CAP患者,患者基本特征年龄1分/岁男性年龄女性年龄-10居住在养老院+10,合并基础疾病-肿瘤+30-肝脏疾病+20-充血性心衰+20-脑血管病+10-肾脏疾病+10,体格检查异常-意识不清+20-呼吸频率+20-收缩压+20-体温+15-心动过速+15,实验室检查/影像学检查异常-动脉血酸碱度+30-血尿素氮+20-钠离子+20-葡萄糖+10-红细胞比容+10-胸腔积液+10-氧合作用+10,CAP患者的危险分层-PSI评分,FineMJ,etal.NEnglJMed.1997Jan23;336（4）:

243-50.,PSI评分系统,肺炎严重度指数PneumoniaSeverityIndex（PSI）评分系统PSI分级I和II级的患者：

门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV和V必须住院治疗评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:

44（Suppl2）.S27,两种评分系统与患者死亡率,CURB-65PSI,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:

44（Suppl2）.S27,重症肺炎（ICU）的标准,主要标准（满足一项即可）气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药物次要标准（满足三项即可）呼吸频率30次/分PaO2/FiO2250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC4000/ul）血小板减少症（PLT100,000/ul）低体温（中心体温36度）低血压，需要积极的液体复苏,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:

44（Suppl2）.S27,目录,CAP严重程度评价CAP合并危险因素的病原学特点合并危险因素CAP患者的治疗策略,CAP的常见致病原,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:

44（Suppl2）.S27,流行病学调查研究显示：

肺炎链球菌和非典型病原体是CAP患者的主要病原体,伴有不同危险因素的CAP患者的病原学有何特点？

我国：

老年（年龄65岁）CAP患者的病原学特点,肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等,TaoLL,etal.ChineseMedicalJournal2012;125（17）:

2967-2972.,2004年6月-2005年8月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。

共纳入593例CAP患者，其中185例（31.3%）为年龄65岁的老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体,P0.01,P0.01,P0.05,P0.05,CatiaCillniz,etal.CHEST.2013;144（3）:

9991007.,国外：

老年CAP患者的病原学特点,53,53,一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年（65岁）CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例（79.6%）。

旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,伴合并症危险因素的CAP患者中最常见的病原菌为肺炎链球菌,78/856,检出率（%）,54/856,CatiaCillniz,etal.CHEST.2013;144（3）:

9991007.,一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年（65岁）CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例（79.6%）。

旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,伴合并症老年CAP患者铜绿假单胞菌检出率低且随年龄增加逐渐降低,21/598,CatiaCillniz,etal.CHEST.2013;144（3）:

9991007.,一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年（65岁）CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例（79.6%）。

旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,CAP合并COPD患者的病原学特点,合并COPD的CAP患者，其主要病原体仍为肺炎链球菌，非典型病原体常见，混合感染比例高嗜肺军团菌在未合并COPD的CAP患者中更为常见,LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39（4）:

855-61.,2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。

研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者,检出率（%）,P=0.04,肺炎链球菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,铜绿假单胞菌,嗜肺军团菌,流感嗜血杆菌,大肠埃希菌,CAP合并糖尿病患者的病原学特点,合并糖尿病的CAP患者，与未合并糖尿病患者的病原菌无较大差异，主要为肺炎链球菌、非典型病原体等,FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128（5）:

3233-9.,肺炎链球菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,检出率（%）,一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。

从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比,与其他CAP患者相比，伴有不同危险因素的CAP患者的病原学特点是否存在差异？

研究显示：

合并相关危险因素（如老年，COPD，糖尿病），主要病原体依旧为肺炎链球菌，非典型病原体等,合并危险因素的CAP患者，虽然主要致病菌依旧相似，但研究显示：

这部分患者的致病菌耐药情况更为严重,CAP合并相关危险因素，增加肺炎链球菌耐药危险,2007年ATS-IDSA成人社区获得性肺炎管理指南指出易感DRSP*危险因素：

MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:

S2772.,DRSP*：

drug-resistantS.pneumoniae，耐药肺炎链球菌,既往3个月内曾应用抗生素等,年龄65岁或2岁,酗酒,合并症（肺部合并症、糖尿病等）,免疫抑制疾病或治疗,老年、糖尿病和COPD是PRSP的危险因素,多变量分析显示：

老年、糖尿病和COPD是易感耐青霉素肺炎链球菌的危险因素,95%CI：

0.38-6.10,95%CI：

0.44-4.02,95%CI：

0.55-5.68,Clavo-SnchezAJ,etal.ClinInfectDis.1997Jun;24（6）:

1052-9.,一项前瞻性多中心临床研究，分析肺炎链球菌对青霉素和其他抗生素耐药的危险因素。

研究共95例肺炎链球菌感染患者，其中66.31%为肺炎，仅48例（50.53%）对青霉素敏感,黄大明.中华医院感染学杂志.2010,20（13）：

1968-1970,CAP合并危险因素增加阳性球菌耐药情况,一项来自我国的，2007年7月-2009年7月间进行的前瞻性临床研究，研究共纳入489例CAP并发COPD患者，研究总结了患者常见病原菌及其耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供依据,合并COPD的CAP患者，肺炎链球菌对青霉素耐药率约为20%、对氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药率约为10%金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为45.9%,耐药率（%）,青霉素,苯唑西林,头孢唑林,庆大霉素,左氧氟沙星,环丙沙星,红霉素,阿奇霉素,克林霉素,磺胺甲噁唑/甲氧苄啶,四环素,一项对连续患者进行的观察性、前瞻性研究，评估来自社区的住院肺炎患者易感MDR菌的风险因素。

研究共纳入935例患者，其中473例（51%）有至少1项感染MDR菌的风险因素,研究表明，合并基础疾病、过去90天曾住院等肺炎患者，易感MDR菌,ColodnerR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2004Mar;23（3）:

163-7.Epub2004Feb19.,易感MDR*菌的危险因素,MDR*：

Extended-Spectrumb-Lactamases，多重耐药,95%CI：

1.12-11.24,OR值,95%CI1.90-12.4,95%CI：

1.35-11.99,P=0.014,P=0.001,P=0.031,注：

基础疾病包括糖尿病、慢性肾衰竭等,CAP患者中MDR菌并不常见,MaHM,etal.JAmMedDirAssoc.2012Oct;13（8）:

727-31.,P=0.047,MDR菌检出率（%）,CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常见，且感染MDR菌的CAP患者比例显著低于感染MDR菌的NHAP*患者,3/40,3/223,一项前瞻性、观察性队列研究，比较NHAP和CAP患者的基本特征、病情严重程度等，同时分析与CAP相比，MDR菌感染是否在NHAP中更常见。

研究共纳入488例患者，其中116例（23.8%）为NHAP患者，最终共分离得到6株MDR菌*NHAP：

NursingHome-acquiredPneumonia护理院获得性肺炎,易感产ESBL*细菌的危险因素,长期住院的重病者有创医疗器械导尿管气管插管中央静脉导管,ESBL*：

Extended-Spectrumb-Lactamases，超广谱-内酰胺酶,易感产ESBL细菌的高危因素,其他易感产ESBL细菌危险因素,抗生素过度应用（尤其是第三代头孢菌素）应用其他抗生素继发ESBL菌感染（如氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等）近期手术血液透析治疗褥疮营养状况差等,PatersonDL,BonomoRA.ClinMicrobiolRev.2005Oct;18（4）:

657-86.,产ESBL-菌的危险因素与常见的CAP的危险因素有较大差异,目录,CAP严重程度评价CAP合并危险因素的病原学特点合并危险因素CAP患者的治疗策略,根据相关的评分标准（PSI）区分患者病情严重程度,参考指南推荐合并危险因素CAP的用药方案选择覆盖广、临床疗效好的抗菌药物根据合并危险因素CAP患者特点选择抗菌治疗方案,合并危险因素CAP患者的治疗策略,危险分层,选择抗菌药物,评估疗效,调整治疗方案,治疗结果,抗菌素治疗策略,分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:

44（Suppl2）.S27,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:

651-655,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:

651-655,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择非住院者,既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选多西环素存在合并症如：

慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）呼吸道喹诺酮-内酰胺类大环内酯在耐大环内脂肺炎链球菌（MIC16g/ml）流行区域（耐药率25%）考虑使用推荐的药物,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:

44（Suppl2）.S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择非ICU患者,呼吸道喹诺酮内酰胺类大环内酯,两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:

44（Suppl2）.S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择ICU患者,内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素或内酰胺类呼吸道喹诺酮青霉素过敏者：

呼吸道喹诺酮氨曲南怀疑社区获得性MRSA感染：

加用万古霉素或者利奈唑胺,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:

44（Suppl2）.S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择ICU患者,怀疑绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星750上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：

氨曲南替代上述内酰胺类）,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:

44（Suppl2）.S27,静脉/口服的续贯治疗,血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类药物,静脉/口服的续贯治疗的策略,时间,口服治疗,过渡治疗策略包括临床改善早期的判断及静脉抗生素改口服和早期出院两部分,IV治疗,疾病严重程度,住院,改口服治疗,出院,治愈,住院病人治疗,门诊病人治疗,需要结合患者基础疾病,考虑覆盖易感病原体,COPD和/或吸烟结构性肺病（支气管扩张等）疑有吸入因素,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌厌氧菌,老年人或有基础疾病患者,初始经验性治疗抗菌药物选择二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29（10）:

651-655.,合并危险因素CAP患者治疗推荐意见，来自2006年我国CAP诊治指南,合并危险因素CAP患者治疗推荐意见，来自2007年美国IDSA/ATS成人CAP指南,MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:

S2772.,IDSA/ATS成人CAP指南同时推荐：

应用氟喹诺酮类药物治疗存在青霉素过敏反应门诊患者,2007年美国IDSA/ATS成人CAP指南推荐用药方案：

合并危险因素CAP患者治疗应考虑的相关因素,国内外指南推荐：

-内酰胺类单用或联合大环内酯类、或呼吸喹诺酮类单药治疗合并危险因素的CAP患者,如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因素CAP患者进行治疗？

选择覆盖广，临床疗效好的抗菌药物根据合并相关危险因素的患者特点选择抗菌治疗方案,合并危险因素CAP患者治疗应考虑的相关因素,国内外指南推荐：

-内酰胺类单用或联合大环内酯类、或呼吸喹诺酮类单药治疗合并危险因素的CAP患者,如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因素CAP患者进行治疗？

选择覆盖广，临床疗效好的抗菌药物根据合并相关危险因素的患者特点选择抗菌治疗方案,CAP常合并的危险因素老年、COPD和糖尿病，这部分患者存在多种用药危险,所选择的抗菌治疗方案应满足2点要求：

不影响患者伴有的基础疾病合并用药情况，与其他药物相互作用少药物不良反应危险小,考虑合并相关危险因素的患者特点，选择抗菌治疗方案,小结,；了解合并危险因素对CAP患者病情和预后的影响；明确合并危险因素CAP患者的病原学特点及耐药现状；对CAP患者进行危险分层及严重程度评价根据危险分层，参考国内外指南，选择最适合的抗菌药物。

经验性治疗避免选择近3月内使用过药物；评价治疗效果，及时调整治疗方案。

谢谢！