腹腔镜肝切除术.ppt

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腹腔镜肝脏切除术,南京医科大学附属淮安一院祁付珍2016.10.29,主要内容,第一部分LLR的发展与开展情况第二部分LLR技术要点及难点第三部分LLR与开腹肝切除在我院临床应用,腹腔镜肝切除的发展,第一阶段起步摸索期（19912003）第二阶段交流发展期（20042006）第三阶段推广应用期（2007之后）,朱自满等.腹腔镜肝切除发展历程.中华医史杂志，2011，41（3）：

173-175,腹腔镜肝切除的发展,1991年Reich（美国妇产科医生）完成世界首例腹腔镜肝切除术1993年Wayand（德国）等首先报道腹腔镜肝局部切除治疗肝癌1994年周伟平（东方肝胆）等完成我国第一例腹腔镜下肝癌切除术1996年Azagra（比利时）等报道第一例腹腔镜左肝外叶切除术1997年Huscher等在国际上首先报道腹腔镜下右半肝切除术2002年Cherqui首次报道腹腔镜供肝切取2003年Giulianotti报道第一例机器人辅助肝脏切除术2006年蔡秀军首先报道腹腔镜下区域血流阻断技术2014年蔡秀军报道腹腔镜下绕肝带法ALPPS,国际腹腔镜肝切除共识会议InternationalConsensusConferenceonLLR（ICCLLR）,1st2008年,AmericaLouisville宣言,AnnSurg.2009;250:

825830.国际上指导腹腔镜肝切除的指南。

2nd2014年,JapanMorioka,RecommendationsforLaparoscopicLiverResection2014,AnnSurg.2015;261:

619629.,5,腹腔镜肝脏切除术腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）之解读,腹腔镜肝切除的发展,NguyenKT,etal.AnnSurg.2009Nov;250（5）:

831-41,腹腔镜肝切除的发展,Theyearwhenlaparoscopicliverresectionwasintroduced.LLR,laparoscopicliverresection,腹腔镜肝切除术的类型,全腹腔镜肝脏切除术：

完全在腹腔镜下完成肝切除术。

手助腹腔镜肝脏切除术：

通过特殊的腹壁切口将手伸入腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术。

腹腔镜辅助肝脏切除术：

在腹腔镜或手助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。

腹腔镜肝脏切除术的手术方式,解剖性肝切除术：

指预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝段（叶）切除的术式，包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。

腹腔镜肝脏切除术的手术方式,非解剖性肝切除术：

肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用位于、b、段的病灶，以及部分病变比较表浅的、a段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。

腹腔镜肝切除术手术适应症,良性疾病有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。

有症状的局灶性结节增生、腺瘤。

有症状或直径超过10cm的肝囊肿。

肝内胆管结石等。

肝脏恶性肿瘤原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于-段效果最佳。

转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。

其他少见的肝脏恶性肿瘤由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝癌切除术相同,腹腔镜肝切除术手术禁忌症,开腹肝切除禁忌症；不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧邻或直接侵犯大血管者；病变紧邻第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。

腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症,腹腔镜肝切除技术要点,患者一般状况的评估：

-无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症；-肝功能Child分级在B级以上；-吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。

技术要点：

术前准备,局部病灶的评估：

-分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料；-了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除；-对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。

技术要点：

术中体位、气腹压力,一般采取仰卧位和头高足低位。

CO2气腹压力建议维持在1214mmHg（小儿建议为910mmHg），应避免较大幅度的气腹压变化。

要点：

操作孔选取,建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。

观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角，主操作孔应尽可能接近病变部位。

病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。

难点：

术中出血控制,出血的控制是LH成败的关键出血的原因技术和经验腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成视野不清，形成恶性循环其它：

Trocar选位、暴露、助手等肿瘤巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难,难点：

术中出血控制,1.好心情，好脾气，好精神2.良好的腹腔镜下缝合技术是LLR术中止血必备技能3.低CVP（5cmH2O）有助于减少术中出血4.暂时增加气腹压力至16-20mmHg可帮助止血5.推荐使用能量器械进行实质离断6.大的血管推荐使用切割闭合器,难点：

术中出血控制,渗血和小静脉性出血：

双极电凝，较大面积渗血可纱布暂时填塞57mm以内静脉横断出血：

试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血7mm以上静脉出血：

一般不会横断，可吸尽血液，直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或生物夹夹闭,谨记：

慢工出细活，清爽即快捷！

常用止血工具,超声刀优点：

焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合可以进行精细解剖缺点：

单极，使用不当易损伤血管；有积血时能量会丢失，且会造成“血雾”污染镜头Ligasure优点：

超声刀的缺点是其优点；断肝快缺点：

较大的血管使用不当也会造成出血；焦痂会引起一些血管撕脱出血；断肝时会有少量渗血（尤其是肝组织较脆时），要配合双极电凝使用双极电凝：

主要用于创面渗血单极电凝：

对一些较大的静脉破裂出血可以通过焦痂覆盖效应止血,超声刀断肝技巧,剪、切浅表肝组织：

大块剪切深层组织：

薄层、小块剪切推、刮纵向推，横向刮（单极或闭合）带电操作挤、夹带电快速挤夹肝组织，明确有无管道遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰,如出血难以控制、出血量800mL或出现病人难以耐受气腹情况应立即中转开腹或扩大切口进行手术。

行全腹腔镜肝脏切除术时，如因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难，可转为手助腔镜切除或直接中转开腹切除。

中转开腹应视为术中转换手术方式，不视为并发症。

中转开腹的指征,腹腔镜肝切除我院应用情况,腹腔镜vs.开腹,1.术中输血量少；2.术后并发症低；3.术后疼痛轻；4.围手术期死亡率无统计学差异；5.肝癌患者术后生存期无统计学差异。

谢谢,