县城乡居民医保中心20xx年工作总结Word文档下载推荐.docx

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一、基本工作开展情况

1、对定点医疗机构的周期评估

20xx年5月下旬，由城乡居民医保中心组织县人社局、县卫计局、县人民医院等相关专家，对县内各医疗机构进行了现场评审，并对拟定点的医疗机构在城步信息网进行了公示，期满后签订了医疗服务管理协议。

2、对定点医疗机构的监管

20xx年已对全县各医疗机构一、二、三季度城乡居民医保制度运行情况进行了督查。

一季度结合“湘潭县中医院白石分院事件”开展了专项自查自纠活动；

二季度结合“湖南省医疗保险基金安全管理问题专项整治活动”对所有医疗机构进行督查；

三季度以回访病人为主进行督查。

重点督查医疗机构是否存在弄虚作假行为、是否存在超标准收费行为、是否存在故意延长住院时间等违规行为。

监管人员到科室、进病房，核实住院病人身份，核查住院用药，核对护理、检查等治疗行为是否属实，当场出具督查报告，指出违规问题和处理建议及整改方向，督促各医疗机构加强内部管理制度的建设，加强医疗行为的规范性管理，严格控制次均费用的不合理增长。

1--11月，通过督查，已核减各医疗机构不规范行为费用66万，暂扣次均费用超标金额253万。

3、健康扶贫工作

参保资助：

对特困供养人员、计划生育特殊困难成员（仅指夫妻男方60岁、女方49岁以上低收入特殊困难的失独家庭成员）、孤儿等参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道全额资助；

对建档立卡贫困人员中的低保对象和非低保对象参加城乡居民医保的按100元进行资助。

建档立卡贫困对象医疗保险待遇及补偿情况：

参保的建档立卡贫困人口因病在定点医疗机构住院发生的政策范围内基本医疗费用报销比例提高10%。

社会保障兜底脱贫对象大病保险起付线降低50%，年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用部分，在分段补偿比例的基础上上浮15%。

大病保险上浮的支出费用，在社会保障兜底扶贫专项配套资金中按照实际支出费用，与承办的保险公司按年度结算。

至20xx年11月30日，共补偿建档立卡贫困人员4909人，住院总费用2900.25万，可报费用2482.47万，补偿基金1740.77万元，补偿率60%。

4、大病医疗保险住院补偿

20xx年按人平筹资总额的5%标准提取城乡居民大病保险市级统筹基金，起付线和补偿比例暂按20xx年的标准执行。

继续将省定16种大病保险特殊药品纳入支付范围，严格特殊药品品名、规格、厂家、适应症及无偿供药等管理和使用规定，明确专药专治，严禁任何形式套取骗取特药待遇行为。

本年度内大病医疗保险累计补偿金额不超过20万元。

意外伤害和住院分娩不纳入大病医疗保险范围。

至11月30日止，大病医保共补偿397人次，补偿金额314万元。

三、城乡居民医保待遇及病人流向

截止11月30日，全县医保基金支出8680万，其中住院补偿支出6581万，补偿住院人次22594人，基金使用率83%，全县次均住院费用5279元，可报住院费用比例86%。

其中省级次均住院费用17816元，可报比例68.19%；

市级次住院费用6868元，可报比例85.12%；

县级次均费用5189元，可报比例90%；

乡镇次均住院费用1689元，可报比例94%。

病人流向基本维持去年流向，省级医院住院人次占比3.14%，补偿金额占比7.92%；

市级医院住院人次占比30.62%，补偿金额占比32.56%；

县级医院住院人次占比42.77%，补偿金额占49.62%；

乡镇卫生院住院人次占比23.47%，补偿金额占比9.9%。

四、存在的问题和建议

1、审核监管工作压力大，工作力量薄弱

目前中心共11人（含借调2人），其中审核人员4人，财务人员3人。

信息管理人员1人，后勤人员1人，党政负责人2人。

中心管理的定点医疗机构24家（不包括省市医疗机构和村卫生室），由2名审核人员负责业务监管。

1--11月县内及武冈即时比结报医疗机构住院补偿人次2.26万人，门诊补助人次31.65万，所有补偿资料均要逐一审核，工作量巨大，大部分的精力耗在资料审阅上。

本应以“对医疗机构的业务运行的规范性、执行政策的精准性”为监管重点，但因人手不够，监管力量急需充实和加强。

尤其是医保制度运行多年，各医疗机构更有经验躲避中心的监管，医保中心在审核稽查工作上存在隐形风险，工作人员心理压力大。

2、审核稽查人员医疗业务知识的更新

最为突出的问题是城乡居民医保中心的工作人员已经多年没有参加卫计部门举办的医疗临床业务的知识培训，对更新的医疗知识点不了解，仅凭以往的临床经验去指导、监管各医疗机构，本身就存在不自信。

强烈建议省人社厅组织审核、财务、信息等方面的工作人员多参加医疗、信息、财务方面的专业培训，以更好地开展工作。

3、省外异地医疗机构即时结报业务的开展

目前我县已将县人民医院定为我县城乡居民医保省外异地就医结报医疗机构，各省市县也指定了跨省异地结算医疗机构，但尚未能正式结算。

主要制约因素是各跨省结算医疗机构硬件条件不成熟，因没有统一启用同一医保结算系统或两个结算系统不兼容而不能即时结算；

二是社会保障卡尚未全面发行，部分外出务工人员也没有随身携带社会保障卡。

4、建档立卡人员的异动

建档立卡人员的调整过于频繁。

3月、7月、11月已进行了几次调整，变动过于频繁且未及时告知医保中心，医保中心未能在第一时间内变更参保人员的属性，执行建档立卡人员特惠政策有偏差，导致退出人员不该再享受补偿提高10%的政策仍继续享受，新进人员应该享受政策的却未能即时享受，群众反响的确不好，更不利于医保中心开展工作。

五、下一步工作安排

1、加强监管，引导各医疗机构规范运行

定期或不定期地对各定点医疗机构进行督查，及时发现和处理问题，督促各医疗机构主动控费，规范医疗行为，合理施治，对医疗机构的违规行为，严格按医疗管理服务协议的约定进行处罚，对于触犯法律的医疗行为，坚决移送司法机关进行查处。

2、加强与各乡镇、民政、财政等部门的工作联系，做好2018年参保缴费工作，确保完成任务

加强工作的积极主动性，做好与乡镇人民政府、县直各职能部门的衔接，做好城乡居民医保政策的解释宣传工作，确保完成2018年的参保缴费工作任务。

即时与县扶贫办沟通，将调整后的建档立卡人员名册在医保系统中进行更新，将数据名单在参保缴费工作QQ群进行上传，确保各乡镇在参保缴费工作中能按人员类别精准收费，加强与县民政局、县残联的联系，做好特殊群体2018年的参保缴费工作。

县城乡居民医保中心20xx年工作总结篇二