妊娠病重点.docx
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妊娠病重点
妊娠病重点
第十四章、正常妊娠
●妊娠：
是胚胎和胎儿在母体内发育成长的生理过程。
卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物排出母体是妊娠的终止。
妊娠全过程为40周。
●妊娠早中晚三期：
早：
12周末以前
中：
13～28周末
晚：
28周以后。
第一节、妊娠生理
●受精卵形成及其着床是胚胎形成的两个早期重要过程。
●受精：
指成熟的卵子和精子相结合的过程。
精子与卵子经过精子获能、顶体反应、成熟分裂等一系列过程，最终形成二倍体受精卵，完成受精过程。
●着床：
受精后30小时，受精卵向子宫腔移动，同时进行有丝分裂（卵裂）。
约在受精后第3日，形成桑椹胚。
约在受精后第4日，形成早期囊胚。
约在受精后第5～6日，早期囊胚透明带消失，囊胚迅速增大，约在受精后第11～12天，发育成晚期囊胚。
晚期囊胚植入子宫内膜的过程称为着床。
●着床3阶段：
定位、粘附、穿透
●着床条件：
（1）透明带消失
（2）合体滋养细胞形成
（3）囊胚发育与子宫内膜要同步
（4）需足够的孕酮
●胎儿附属物：
指胎儿以外的组织，如胎盘、胎膜、脐带和羊水。
●胎盘由底蜕膜、叶状绒毛膜及羊膜构成，介于胎儿与母体之间，是维持胎儿在宫内营养、发育的重要器官。
（1）代谢功能：
包括气体交换、营养物质供应和排除废物等。
（2）防御功能：
胎儿血与母体血之间由胎盘屏障相隔，对胎儿有保护功能，但这种功能并不完善。
（IgG能通过
胎盘）
（3）内分泌功能：
胎盘能合成多种激素、酶及细胞因子，对维持正常妊娠有重要作用。
（HCG、雌激素、孕激素）
●胎膜由绒毛膜和羊膜组成，在分娩发动上可能有一定作用（保护胎儿）。
●脐带是连接胎儿脐部与胎盘间的条索状物，是胎儿与母体进行物质交换的重要通道。
●羊水是指羊膜腔内的液体。
妊娠不同时期的羊水来源、容量及组成均有明显改变（500-1000ml）。
（1）保护胎儿：
使胎儿在羊水中运动自如。
羊水温度适中，使胎儿有一定限度的活动空间，可防止胎儿自身及胚胎与羊膜的粘连而发生畸形，防止胎儿受到外界的机械损伤。
胎产宫缩时，羊水能使压力均匀分布，避免胎儿局部受压。
（2）保护母体：
减少母体由于胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊借助楔形水压扩张宫颈口及阴道；破膜后羊水润滑和冲洗阴道，可减少感染机会。
足月妊娠时羊水量约800ml。
羊水穿刺诊断：
胎儿成熟度，性别及疾病。
●妊娠期母体变化：
一、生殖系统的变化
（1）子宫：
肌纤维肥大，变长，血流增加丰富，子宫下段形成（末期），妊娠后半期子宫兴奋性提高，收缩加频，称“阵缩”。
宫体随妊娠期逐渐增大变软。
子宫峡部逐渐伸展、拉长、变薄，成为子宫壁的一部分（黑加征）。
宫颈外观肥大，呈紫蓝色，质地柔软，腺体增生，分泌增加，形成粘液栓，可防止细菌侵入宫腔。
（2）卵巢：
妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育均停止。
妊娠前十周一侧见妊娠黄体。
（3）输卵管：
血运增加，组织变软。
（4）阴道及外阴：
外观呈紫蓝色，酸性分泌物增加，抑制致病菌生长。
会阴部血运、弹性增加。
二、乳房变化
由于乳腺腺管和腺泡增多是乳房增大，乳头色素沉着。
乳晕颜色加深，其周围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。
妊娠晚期挤压乳头有少量淡黄色稀薄初乳溢出。
三、循环系统的变化
（1）心脏：
向左、向上、向前移位，妊娠晚期休息时心率每分钟增加10～15次。
（2）心排出量：
孕32～34周达高峰
四、血液的变化
血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，约增加40%～45%，其中，血浆平均增加1000ml，红细胞约增加450ml，血液呈稀释状态。
由于血液稀释，有缺铁性贫血。
五、消化系统的变化
（1）孕早期常食欲不振、恶心、呕吐、偏食等证，孕中期后可逐渐消失。
（2）受大量雌激素的影响，妊娠期齿龈容易充血、水肿、出血。
（3）胃肠平滑肌张力减弱，贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物逆流至食管下部，产生“烧心”感。
（4）胃排空时间延长，肠蠕动减弱，易出现便秘和上腹部饱腹感。
（5）胆汁淤积症、胆石病
六、泌尿系统的变化
（1）孕早期增大的子宫和孕末期下降的胎头压迫膀胱，可引起孕妇尿频
（2）餐后可出现生理性糖尿。
（3）尿流缓慢，易患急性肾盂肾炎。
七、内分泌腺的变化
（1）垂体：
增生肥大，垂体泌乳素（PRL）增多，FSH、LH↓。
（2）甲状腺体积增大。
八、新陈代谢的变化
体重：
妊娠12周前无明显变化，自妊娠13周起平均每周增加不超过350g，至妊娠足月时体重约增加12.5kg左右。
九、皮肤及其他变化
（1）皮肤：
皮脂、汗腺分泌亢进，黑色素增加，导致孕妇乳头、乳晕、腹白线及外阴等处出现色素沉着。
颧颊部及眶周、前额、上唇和鼻部边缘较明显，呈蝶状褐色斑，称为妊娠黄褐斑，于产后自行消退。
随妊娠子宫逐渐增大，孕妇腹部皮肤张力加大，使皮肤弹力纤维断裂，可出现不规则平行裂纹，裂纹呈淡红色或紫褐色，称为妊娠纹。
（2）骨骼、关节及韧带：
骨盆及椎骨间关节松弛，耻骨联合及肢体疼痛不适，可能和松弛素有关。
第二节、妊娠的诊断
●早期妊娠的诊断：
（1）病史、症状与体征：
①停经：
停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠特有症状。
②早孕反应：
约60%妇女在停经6周左右出现头晕、嗜睡、食欲不振、恶心、厌油腻、晨起呕吐及乏力等一系列症状，称早孕反应，停经12周后多自行消失。
③尿频：
是妊娠早期由于子宫增大，压迫膀胱所致。
当增大的子宫越出盆腔时，症状自然消失。
④乳房变化：
乳房增大，有静脉显露，可伴乳房胀痛。
（2）妇科检查：
阴道黏膜和宫颈充血，呈紫蓝色。
子宫峡部极软，双合诊时感觉宫颈与子宫体似不相连。
称黑加征。
（3）辅助检查：
①妊娠试验：
测血HCG，或早孕试纸检测尿液，如呈现两条红色则为阳性。
②超声：
妊娠囊（GS）：
在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形或椭圆形光环，边界清楚，其内为液体性暗区（羊水），妊娠5周可出现。
③宫颈黏液检查
④基础体温（BBT）测定：
孕激素有升温作用
⑤黄体酮试验
●中、晚期妊娠的诊断
（1）病史与症状：
有早期妊娠的经过，并感到腹部增大。
妊娠18-20周孕妇可自觉胎动（胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动），妊娠32-34周达高峰，38周后逐渐减少。
正常胎动每小时约3-5次。
（2）体征与检查：
子宫增大、妊娠20周后可经腹部触到子宫内的胎体，妊娠24周后更为清楚，可区分胎头、胎臀、胎背和胎儿四肢，胎头有浮球感。
妊娠10周后可用多普勒听到胎心音，18-20周可用听诊器经腹壁听到胎儿心音。
第三节、孕期用药
●西药：
（1）抗菌素：
喹诺酮类、氨基糖甙类、四环素类、磺胺类、硝咪唑类
（2）激素：
皮质激素、性激素
（3）抗肿瘤药
（4）其他：
抗焦虑药、某些降压、镇静、利尿、抗凝剂、抗组胺药等。
●用药基本原则
1、必须有明确指征，避免不必要的用药;
2、不自行用药，必须在医生指导下用药;
3、能用一种药物就不要用两种或多种药物;
4、用疗效肯定的老药，不使用对胎儿有无不良反应尚不确定的新药;
5、能用小剂量的，就不用大剂量;
6、严格掌握药物剂量和持续时间，能停药就及时停药;
7、如果病情允许，妊娠早期尽量不用药，推迟到妊娠中期;
8、如果病情特殊，必须在妊娠早期使用对胎儿有害的药物，则需要考虑终止妊娠。
●药物危险性分级
A级：
临床对照研究中，未发现药物对妊娠早、中、晚期的胎儿有损害，危险性极小。
B级：
临床对照研究中，药物对妊娠早、中、晚期的胎儿的危害证据不足或不能证实。
C级：
在动物的研究证明他有对胎儿的副作用（致畸或死亡），但并未在对照组的妇女进行研究，使用时必须权衡药物对胎儿的影响。
D级：
由对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但对孕妇用药后又绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用它，如应用其他药物虽然安全但是无效）。
X级：
在动物或人的研究表明他可使胎儿异常。
本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。
第九章、妊娠病
●定义：
妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称妊娠病，亦称胎前病。
●妊娠病分类：
（1）因孕而发，如妊娠恶阻、妊娠腹痛；
（2）因病动胎，如胎漏、胎动不安；
（3）因孕加重痼疾，如胎气上逆等。
●发病机制：
（1）阴血素虚，孕后阴血下聚养胎，加重其虚，易致阴血偏虚，阳气偏亢，甚至气机逆乱的病理状态。
（2）胎儿逐渐长大，胎体上升，影响气机的升降，形成气滞、气逆、痰郁的病理变化。
（3）素体脾胃虚弱，生化之源不足，胎失所养；或因先天肾气不足、胞失所系，以致胎元不固。
●母体内环境：
一曰阴亏，二曰气滞，三曰痰饮
●治疗原则：
治病与安胎并举
安胎的具体方法：
补肾健脾，清热养血
首先要分清母病、胎病。
因病而致胎动不安者，重在治病，病去则胎自安。
因胎不安而致母病者，重在安胎，胎安则病自愈。
若胎元异常，如胎死腹中、胎殒难留、严重影响母体健康，或孕妇有疾不能继续妊娠，均宜下胎益母。
●用药禁忌：
（1）时刻顾护胎元，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品都宜慎用或禁用。
（2）病情需要使用时，需掌握“有故无殒，亦无殒也”，“衰其大半而止”的原则，以免动胎、伤胎。
第一节、妊娠恶阻
●妊娠恶阻：
妊娠早期出现恶心呕吐，头晕厌食，甚则食入即吐者，称妊娠恶阻。
●若仅见恶心、择食，或偶有晨起呕吐，为早孕反应，不属病态，一般三个月后可逐渐消失。
●病因病机：
冲气上逆，胃失和降（与HCG水平急剧上升有关）
●诊断要点：
1、病史——停经（结合脉象、妊娠试验以确定妊娠）
2、症状——恶心呕吐、厌食，甚可失水、酸中毒
3、检查——HCG、尿酮体、CO2结合力、B超、电解质、肝、肾功能等。
●辨证论治
脾胃虚弱
妊娠早期，恶心呕吐，甚则食入即吐；口淡，呕吐清涎或食糜，纳呆腹胀；头晕体倦，怠惰思睡；舌淡，苔白，脉缓滑无力。
健脾和胃、降逆止呕
香砂六君子汤
肝胃不和
妊娠早期，呕吐酸水或苦水；胸胁满闷，嗳气叹息，头晕而胀，烦渴口苦，便秘溲赤；舌红，苔薄黄，脉弦滑。
清肝和胃，降逆止呕
加味温胆汤
第二节、妊娠腹痛（胞阻）
●定义：
妊娠期间，出现小腹疼痛者，称妊娠腹痛。
亦名胞阻、痛胎、胎痛、妊娠小腹痛等。
●诊断要点
（1）病史：
停经史，早孕反应
（2）症状：
妊娠期间，小腹疼痛，程度不甚，势缓（或隐痛，或冷痛，或连及胸胁胀痛）
（3）妇科检查：
子宫增大如孕周，腹部柔软而不拒按。
（4）辅助检查：
妊娠试验阳性、B超。
●鉴别
（1）异位妊娠：
B超，后穹窿穿刺可协助诊断。
（2）胎动不安
（3）妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转：
多发于妊娠中期，突然出现一侧下腹部绞痛，甚至昏厥，或伴恶心呕吐。
（4）孕痈（妊娠合并急性阑尾炎）
●治疗原则：
调理气血、止痛安胎
血虚
腹痛
小腹隐隐作痛，喜按。
症状
头晕心悸、失眠多梦、面唇舌爪甲淡白、皮肤干燥不泽、舌淡苔薄、脉细弱。
治则
养血安胎止痛
方药
当归芍药散
气滞
腹痛
小腹胀痛，连及胁肋。
症状
小腹胀痛、胸胁乳房胀满、嗳气吐酸、情志抑郁、烦躁易怒、舌淡苔薄黄、脉弦滑。
治则
疏肝解郁，止痛安胎
方药
逍遥散
虚寒
腹痛
腹冷痛，喜温喜按。
症状
妊娠小腹冷痛，喜温喜按，形寒肢冷，面色晃白，倦怠无力，舌淡苔白滑，脉沈细滑。
治则
暖宫止痛，养血安胎
方药
胶艾汤
血瘀
腹痛
隐痛或刺痛，痛处不移。
症状
素有症瘕，舌暗有瘀点，脉弦滑。
治则
活血化瘀，补肾安胎
方药
桂枝茯苓丸合寿胎丸
第三节、异位妊娠
●凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，俗称“宫外孕”。
●输卵管妊娠（壶腹部、峡部、伞部、间质部）、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠
●病机本质：
血瘀少腹实证。
（西：
输卵管炎症）
●输卵管妊娠的结局：
流产、破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠
●症状：
（1）停经：
多6-8周，间质部更长，也有少数患者无明显停经史
（2）腹痛：
①未破损时：
仅有一侧下腹隐痛
②破裂或流产时：
突发一侧下腹部撕裂样或刀割样疼痛，腹痛可波及下腹部或全腹，甚至引起肩胛区
放射性疼痛或胃痛、恶心，常伴肛门坠胀感。
③持续性出血：
持续性腹痛
（3）不规则阴道流血：
少量阴道流血，个别患者可量多如月经
（4）晕厥、休克：
腹腔内出血，剧烈腹痛，与阴道流血量不成比例
（5）腹部包块：
可见少数陈旧性宫外孕患者。
目前很少发生。
●体征：
（1）全身检查：
休克体征（面色苍白，脉快而细弱，血压下降），下腹部有明显压痛及反跳痛，以患侧为甚，腹肌紧张不明显，叩诊有移动性浊音。
（2）妇科检查：
阴道和宫颈着色，宫颈举摆痛，子宫略增大，质稍软。
阴道后穹窿饱满触痛，内出血多时，子宫有漂浮感。
一侧附件肿块，触痛明显。
●辅助检查：
（1）血／尿HCG：
较宫内妊娠低。
（2）B超：
宫内未见妊娠囊，一侧出现低回声包块，有些可见胚胎结构，甚至胎儿原始心管搏动。
子宫直肠陷凹或腹腔内可见液性暗区。
（3）诊刮+病理：
仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断。
（4）后穹隆穿刺：
抽出暗红色不凝固血液。
（5）腹腔镜。
●手术治疗适应证：
①大量腹腔内出血，或生命体征不稳定者；
②血β-HCG水平较高，附件包块大，或经非手术治疗无明显效果者；
③诊断不明确，或疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠者；
④要求绝育手术者；
⑤药物治疗禁忌证者。
●手术方式：
（1）根治手术：
切除患侧输卵管（内出血并发休克的急症患者）
（2）保守手术：
保留患侧输卵管（有生育要求的患者）
腹腔镜手术
●药物治疗适应症：
（1）无药物治疗禁忌
（2）未发生破裂
（3）包块直径≦4cm
（4）无明显内出血
（5）血HCG<2000U/L
●药物：
甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮
第四节、胎漏、胎动不安（先兆流产）
●胎漏：
妊娠期间少量阴道流血，时作时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛、小腹坠胀者，亦称胞漏，或漏胎。
●胎动不安：
妊娠期间仅有腰酸、腹痛、或下腹坠胀，或伴有少量阴道流血者。
●胎漏、胎动不安的辩证，着眼于有无腰腹疼痛。
●病机：
冲任损伤，胎元不固。
（1）胎元因素：
父母精气不足，两精虽能结合，但胎元不固，或胎元有所缺陷，胎多不能成实。
（2）母体：
肾虚、气血虚弱、血热、血瘀
●诊断
（1）病史：
孕后不节房事史，人流史，自然流产史，癥瘕史。
（2）症状：
阴道少量出血，或腰痛、小腹痛，下坠感。
（3）妇检：
阴道流血来自宫腔，子宫颈口闭合，子宫增大与孕周相符。
（4）辅助检查：
妊娠试验阳性；B超：
宫内妊娠，胚胎大小符合孕周，可有胎心搏动。
病名
症状
出血
下腹痛
组织物排出
胎漏
少量，淡红暗红或鲜红
无
无
胎动不安
不流血、或有少量流血
轻
无
堕胎小产
（胎堕难留，胎堕不全）
流血由少而多
由轻而重
很明显且随腰酸腹胀加重，最后胎儿产出或嵌顿，残留
病名
临床表现
流血时间与血停时间
胎漏胎动不安
少量阴道出血，时岀时止，或淋沥不断，无腰酸腹痛，或有
常在妊娠二、三月开始，不能自止
激经
孕后月经仍按周期来潮但量少；精神饮食如常或早期有恶阻
有孕而月经不停，到妊娠四五月自止
妊娠腹痛
仅有小腹疼痛反复发作，无腰酸
无阴道出血
病名
阴道流血
其他症状
检查结果
胎漏
阴道少量出血时岀时止淋漓不断
无腰酸腹痛，小腹下坠
子宫大小与停经月份相符
胎动不安
腰酸腹痛小腹下坠或有少量出血
无
妊娠试验阳性
异位妊娠
间断或持续少量出血，外出血与腹痛无明显关系
突发剧烈疼痛，甚至导致休克，可有短暂的停经史和早孕反应
腹膜刺激征移动性浊音妇检宫颈摇举痛，腹穿不凝血妊娠试验（+）
葡萄胎
流血不规则，或有葡萄样组织排出
妊娠反应严重，腹痛不显，或胀痛
宫体大、无胎心及胎动，可伴黄素囊肿，妊娠试验强阳性（结合B超）
●治法治则：
以补肾安胎为主。
肾虚
胎动胎漏
妊娠早期，阴道有少量出血，色黯淡、质稀，伴腰酸腹痛，胎动下坠。
症状
有堕胎、小产病史，头晕耳鸣、腰膝酸软、小便频数、舌淡暗、苔白、脉沈细滑，尺脉弱。
治则
补肾健脾，益气安胎
方药
寿胎丸
气血虚弱
胎动胎漏
妊娠早期，出血量少、色淡、质稀，伴腰酸腹痛、胎动下坠、胎动不安。
症状
面色晃白、神疲肢倦、腹胀纳呆、面浮肢肿、大便溏薄、带下量多、舌淡苔薄白、脉细弱略滑。
治则
补气养血，固肾安胎
方药
胎元饮
血热
胎动胎漏
妊娠早期、出血量少、色深红或鲜红、质稠，腰酸腹痛，胎动下坠。
症状
头晕面赤、心烦口渴、喜冷饮、大便秘结、小便短赤、舌红、苔黄、脉滑数。
治则
滋阴清热，养血安胎
方药
保阴煎
血瘀
胎动
妊娠初期，阴道不时下血（少），色黯红，腰酸腹痛，胎动下坠。
症状
妊娠期跌扑闪挫，继之腹痛，舌黯红边有瘀斑，脉弦滑或沈弦。
治则
化瘀养血，固肾安胎
方药
桂枝茯苓丸合寿胎丸
第五节、堕胎、小产
●凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”
●妊娠12~28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，亦称“半产”。
●相关西医：
早期流产，晚期流产或胎堕不全等。
●病因病机基本与胎漏、胎动不安相同，为冲任损伤，胎元不固。
常从胎漏、胎动不安发展而来。
●诊断：
（1）病史：
有停经史，或曾有胎漏、胎动不安，或有妊娠期热病史、外伤史等。
（2）症状：
阴道出血量增多，腹痛加重，可见妊娠物部分或全部排出
（3）检查：
宫颈口已开大，或见羊水流出，有时可见妊娠物堵塞于宫口。
●鉴别
（1）胎动不安:
小腹隐痛，阴道流血量少，借助B超或HCG检查可鉴别。
（2）异位妊娠:
有停经、腹痛、阴道出血史，但以腹腔内出血为主，出血多时可见失血性休克。
●急症处理:
若胎漏、胎动不安，出现阴道流血增多，阵发性腹痛加剧，或阴道流液，妇科检查宫颈口已扩张，或可见胎块堵塞于宫颈口，则为堕胎难留，应及时行刮宫术，晚期流产子宫较大者，可用缩宫素静滴促进子宫收缩。
●治疗原则：
下胎益母。
气滞血瘀证
阴道流血增多，腹痛腹坠加重，或有羊水溢出；舌紫暗或边有瘀点，脉沉弦。
祛瘀下胎
脱花煎
气虚血瘀证
阴道流血持续不止，甚至大量出血，腹痛阵作；舌淡黯，苔薄白，脉沉细无力。
益气祛瘀
生化汤
第六节、胎死不下（稽留流产）
●胎死胞中，不能及时产出者，称为“胎死不下”，亦称“子死腹中”。
西医学称为“稽留流产”，及妊娠中晚期的“死胎”
●一经确诊，立即下胎益母。
中西医结合、药物与手术结合.
附、流产
●分娩：
妊娠满28周，胎儿的体重超过1000克，胎儿及其附属物从母体产道内娩出过程，称分娩。
●流产：
妊娠<28周，胎儿体重<1000g，终止妊娠。
●分类
（1）流产方式分类：
①自然流产：
病理，15%-20%；多早期流产。
②人工流产：
计划生育等，人为所致。
（2）时间分类：
①早期流产：
妊娠终止<12周前。
中医“堕胎”
②晚期流产：
妊娠终止12周～28周间。
“小产”
（3）临床分类：
先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产
（4）流产特殊情况：
稽留流产、习惯性流产、流产合并感染
●病因：
（1）遗传基因缺陷:
早期流产，染色体异常占50%-60%
遗传基因的缺陷主要指染色体数目及结构异常。
染色体数目异常：
多见三体、三倍体、四倍体及单体X等。
染色体结构异常：
多见染色体断裂、倒置、缺失或易位。
感染、药物→引起染色体异常
流产物、流产夫妇染色体异常，均易导致自然流产；少数继续发育，出生后可能有功能缺陷或合并有畸形。
（2）母体因素：
①生殖器官发育畸形或疾病：
子宫畸形、盆腔肿瘤等。
②全身性疾病：
肾炎、心衰、巨细胞病毒等。
③内分泌功能失调：
黄体功能不足、甲减等。
④不良的生活嗜好
⑤创伤刺激：
外伤、劳累、手术。
⑥生殖器局部或全身感染等
（3）环境因素
①物理：
放射线、噪音、高温
②化学：
铅、汞中毒等。
（4）免疫因素：
同种异体移植
●病理：
（1）孕8周前流产，多数胚胎先死亡随后发生底蜕膜出血，此时胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，妊娠物可以完全排出，出血不多，称完全流产。
（2）孕8-12周时，胎盘绒毛发育较茂盛，与子宫蜕膜联系较牢固，妊娠物不易完全排出，出血多，易发生难免或不全流产。
（3）孕12周后，胎盘绒毛已完全形成，流产时往往先有腹痛后排出妊娠物。
●临床表现：
停经、阴道流血、腹痛、阴道排出组织物
（1）早期流产：
全过程阴道流血为主，特点是腹痛出现在阴道流血之后
（2）晚期流产：
流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多，特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。
若胎盘部分剥离，血窦开放，可能大出血、休克、甚至死亡
●诊断
（1）病史
（2）查体
（3）辅助检查：
对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查。
①妊娠试验:
尿HCG；连续测定血β－HCG的动态变化
②B超:
对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。
③其他检查：
孕激素、HPL可以协助判断先兆流产的预后,习惯性流产可行染色体检查
●早期流产应与以下疾病鉴别：
异位妊娠（尤其宫颈妊娠），葡萄胎，功能失调性子宫出血，子宫肌瘤，阴道宫颈疾病引起的出血
●处理
保胎成功→继续妊娠
先兆流产
完全流产（一般无需处理）
病情发展→难免流产（尽早清除妊娠物）
不全流产（应及时清除宫腔内的残留组织）
●先兆流产：
孕28周前先出现少量阴道流血，暗红色或血性分泌物，相继出现阵发性下腹胀痛，或腰酸背痛；妇检宫口未开，子宫大小与停经周数相符。
原则是保胎治疗，经保胎治疗可继续妊娠，甚至也可能发展为难免流产。
（1）要点：
流血少，腹痛轻或无，妇科检查宫口未开，未破膜，子宫大小与停经周数相符，妊娠物未排出。
（2）处置：
希望继续妊娠者:
休息，酌情用药
不希望继续妊娠者:
人工流产或引产
（3）注意:
①应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。
②经治疗两周，症状不见好转或反而加重，提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产
③临床症状加重,B超示胚胎发育不良,β－HCG持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠
●难免流产：
指流产不可避免。
怎样处理均不能使妊娠继续。
在先兆流产的基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹胀痛加剧，如有胎膜破裂阴道有水流出。
妇检宫口已开，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或小于停经周数。
一旦确诊，应尽早将妊娠物全部排出体外。
对妊娠物应仔细检查，必要时送病理检查。
处置：
①一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。
②早期流产及时行吸宫术。
③晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后再行刮宫术
④出血多、宫颈口开大，可配合手术取出胚胎
●不全流产：
指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来
（1）要点：
宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。
妇科检查宫颈口已扩张，部分妊娠物嵌顿于宫口,子宫小于停经周数。
（2）处置：
①一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。
②术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。
③有休克者，应输血输液纠正休克。
④给予抗生素预防感染
●完全流产：
指妊娠产物已完全排出
（1）要点：
阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。
检查宫颈口已关闭，子
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