张博士医考红宝书外科学复习指导23docx.docx
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张博士医考红宝书——外科学复习指导23
第二十三单元胆道疾病
一、胆道解剖
胆•道解剖：
胆•道分肝内和肝外两部分肝内胆•道：
肝内左右胆管、肝叶胆•管、肝段胆•管;肝外胆道：
肝外左右胆管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。
（一）囊与肝外胆管
1.肝管和肝总管
左右肝管分别自肝左右叶引出，但肝外的左肝管较长约2.5〜4cm,位于肝门部横沟内。
右肝管则相对较短，约1〜3cm,左右肝管直径约0.3cm,二者在肝门稍下方汇合成肝总管,后者沿肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆變管s汇合后，移行为胆总管。
成人肝总管长约2〜4m,肓径0.5cm0肝管可能存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧岀肝，可开口
图55・1各种类也的副肝營
2.胆囊
腹囊呈梨形附着于肝的脏血胆變窝处，约8cmx3cm大小,可贮存胆汁50nd左右，胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋,艾称胆囊壶腹。
胆囊结石常嵌于此袋内。
3.胆囊管
由腹囊颈向下延续而成，长约2〜3cm,直径约0.3cm,其内可见螺旋状粘膜皱變，称Heister瓣,它既可作为一内支架，防止胆囊管扭曲,也可以调节胆汁从胆囊管进出胆囊时的流动方向。
胆囊管大多数在肝总管右侧呈30。
角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段萇至到达胆总管屮下段再汇入，有的迂曲走行在肝总管前、左或后侧汇入，令的在間位汇入。
具有较重要意义的是胆靈三角，它是由腹囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，JW囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或课伤。
4.胆总管
肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7〜9cm,肓径0.5〜0.8cm（超过12mm为肌总管扩张），由4部分组成：
（1）I•二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；
（2）十二指肠后段在|-二指肠球部后方；
（3）朕腺段在朕头部实质内或背侧沟内；
（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁屮，斜行，长1.5〜2cm。
5.血液供应和神经支配
胆总管的血液供M主要来I'l胃I「指肠动脉的分支。
胆囊动脉约85%源|'|肝右动脉，少部分变异者可源白肝左动脉、肝固有动脉茯至胃I•二指肠动脉。
正常胆變动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离血。
胆道系统分布着丰富的神经纤维，迷走神经和交感神经纤维由腹腔神经丛分出，沿腹囊动脉走行分布。
协和习题1.胆总管的血液供应主要来白
A肝固有动脉
B胆•囊动脉
C胃十二指肠动脉
D肝右动脉E肝左动脉
1.答案；C
（二）胆管.胰管与十二指肠汇合部解剖
约80%的胆总管先与主胰管汇合，形成长约2〜7mm的共同通道，然后再开口于十二指肠乳头。
20%则与主胰管分别进入十二指肠。
胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater壶腹。
「二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi括约肌，它能白主舒缩，对控制腹总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
二、胆道疾病检査法
KB超检查
B型超声检杏常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。
（1）诊断胆道结石：
诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，B型超声对肝外胆.管结石的诊断价值亦较肯定，但胆总管下端I大1受胃肠道气体的干扰常使准确性降低，如利用饮水充盈胃肠或采取膝胸位检杏，准确率可达70%左右。
对肝内胆管结石的准确率为60%左右，但需与钙化灶相鉴别。
（2）鉴别黄疸原因：
根据胆管有无扩张、扩张部位和稈度，可对黄疸原因进行定位和定性诊断，准确率为93%〜96%o正常肝内胆管直径小于2mmB超不能显示。
如显示肝内胆•管，肝外肌管上段大于5mm,屮下段胆管大于10mm,表示胆管扩张。
B超通过显示肌管扩张的范I韦I来判断梗阻的部位，还可根据梗阻部位的冋声图像来判断梗阻原因，如结石呈现强冋声光团，肿瘤呈不均匀增强回声等。
（3）诊断其他朋道疾病：
B超检查可协助诊断胆囊炎、朋囊息肉、胆道肿瘤、胆道捌虫和先天性胆管扩张症等疾病，还可在B超引导下行经皮肝穿加管造影、引流等。
（4）术屮B超检杳：
利用特殊探头放置在肝或胆道表面，直接检杳肝内和肝外肌道的病变，它不受腹腔内组织结构反射波的煤响，可提高诊断准确率。
【ZL】14诊断胆•囊结石首选的检杏方法是
A腹部X线平片
BB超
C口服胆囊造影
DCT
EMRI
协和习题4.B型超声（BUS）对哪种结石诊断准确率高
A胆囊结石
B胆总管结冇
C肾结石
D肝内胆管结石
E胰腺结石
4.答案；A
2、放射学检査
（1）腹部平片：
可显示有钙化的胆囊结冇或瓷瓶化胆囊。
此外，合并产气菌感染的胆囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡。
（2）口服胆-囊造影：
口服碘番酸后24小时，药物经肝排出进入胆囊,浓缩后行X线检杳，可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。
服脂肪餐麻还可了解胆囊收缩功能。
但它受许多因素影响，准确率低，近年已渐被B超检杏所替代。
（3）经皮经肝肌管造影和引流（PTC和PTCD）：
PTC即经皮经肝胆管造影。
其方法是在X线电视或B超导引下，用细针穿刺经过腹壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内外胆管，可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范用及胆管梗阻的平曲，冇助丁黄疸的鉴别，胆管越扩张，成功率越高。
PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。
它既可防止胆漏的发生，又
可新时缓解黄疸,
改善肝功能，为择期手术做准备。
此外，对胆管炎病人还可通过引流管进
行冲洗和滴注抗住素。
对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为•种减轻黄疸的方法。
［真题］15.女性，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约lcm,丿应进一步选择的检杳是（2002）
A.静脉胆道造影
B.核素扫描
C.经皮肝穿刺胆道造影
D.十二指肠低张造影
E.腹腔动脉造影
答案：
C（2002）
解析：
肝内胆管扩张说明有下段胆道梗阻，此检杳可以明确梗阻部位有利于梗阻病因的诊断协和习题5.对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者。
应选择哪种检杳法较合适?
A口服胆•囊造影
B静脉胆道造影
CERCP
DPTC
E气锁对比十二指肠造影
5.答案;D
协和习题6.梗阻性黄疸时，BUS显示肝内胆管扩张，腹总管直径2cm,进一步明确梗阻部位的检查是
A放射性核素朕腺扫描
B低张|•二指肠造影
CPTC
DERCP
EMRI
6・答案；C
协和习题23.男性，50岁，3年前曾行胆总管切开取石术，现持续黄疸一个月，肝大肋下3cm,血清胆•红素为70pmol/L,BUS显示胆.总管直径2cm,下述何种检杳方法是最优：
A口服法胆•囊造影术
B静脉法胆道造影术
C低张性十二指肠造影
DCT
EPTC
23.答案;E
（4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：
应用纤维十匚指肠镜从乳头部插管至朋管或胰管内，作逆行肓接造影，可了解I-二指肠乳头情况，清晰地显不肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范邙I。
但它可引起急性胰腺炎和胆管炎，因此，对于高位月H道梗阻应慎用。
近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆管内行取石和引流术。
协和习题7.槌阻性黄疸时，BUS显示胆总管和肝内胆管均不扩张，为明确诊断应选择哪项检查.
A放射性核素胰腺扫描
BPTC
C低张|-二指肠造影
DERCP
ECT
7.答案；D
协和习题24.女者，49岁，于两年前曾行胆总管探查取石，T形管引流术，术后至今先后发作性右上腹绞痛，黄疸4次，毎次均经消炎疗法而愈，此次又发作性疼痛。
黄疸。
肝大肋下2cm,血清胆•红素为20mnol/L,BUS显示肓径为1.Ocm,为进一步诊断应采用何种方法A眦
BERCP
C低张性十二指肠造影
DMRI
E静脉法胆•道造影.
24.答案；B
协和习题32.男性，47岁,右上腹痛伴有瞻显黄疸，BUS显示肝外加管及肝内肝管均不扩张，为确定诊断应选择哪一项检杳
A核素肝扫描
B十二指肠低张造影
CPTI
DERCP
EMRI
32.答案;D
（5）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：
具冇成像无重吞、对比分辨率高的特点。
能清楚显示肝内、外腹管扩张的范阳和程度、结石分布、肿瘤部位、肌管梗阻的水平以及肌囊的病变等。
此类检查无创、安全、准确。
［真题］36.女，54岁。
有加囊结石病史8年。
上腹剧痛2天，向腰部放射，伴恶心、呕吐,血淀粉酶升高2倍，以下最有价值的检查是（2003）
A.
腹部平片
B.
上消化道锁餐
C.
心电图
D.
腹部CT
E.
胃镜
答案：
D（2003）
解析：
CT,MRI或磁共振胆胰管造影具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。
能清楚显示肝内、外胆•管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆•管梗阻的水平以及胆囊的病变等。
此类检杏无创、安全、准确
3、核素扫描检查
经静脉注射99mTc（W）标记的二乙基亚胺二醋酸（99mTc-EHTDA）后，由肝细胞摄取并经肝胆汁分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在腹道系统流过路径的图像，可用丫像机或单光了束发射计算机扫描断层（SPECT）定时记录并显示。
正常时，3〜5分钟肝影清晰,约10分钟胆管、十二指肠相继显影,胆囊多在15〜30分钟内显影,且均不应迟于60分钟。
根据其经过胆道不同部位显影时间的推迟、延长，便可判断出胆道梗阻的部位，冇助于黄疸的鉴另鸚胆饕管梗阻时胆囊不显影。
木检查无创，辐射物剂量小，对病人无损害。
突出优点是在肝功能损伤，血清腹红索屮度升高时亦可应用。
纸胆道镜检査
（1）术中胶囊道镜检杳：
可经加总管切开处，采用纤维胆•道镜或硬质腹道镜进行检杳。
适用于：
疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有腹总管下端及肝内腹管主要分支开口狭窄。
（2）术后胆道镜检查：
可以T管窦道或皮下空肠盲祁插入纤维胆道镜行胆管检杳、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。
有腹管或胆肠吻合口狭窄者可置入气囊行扩张治疗。
月n•道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。
还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。
三、胆囊结石
（一）临床表现
1、20%〜40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在健康检杳、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。
2、症状出现与否和结冇的大小、部位，是否合并感染、槌阻及加囊的功能冇关。
结石形成早期，常无明显症状，少数有轻微不典型的消化道症状，进食汕腻食物麻加重。
3、结石嵌顿于胆燄壶腹部丿匚胆囊内圧力增高，加上胆汁酸刺激胆囊粘膜，使Z充血、水肿、渗岀，导致急性胆囊炎，岀现一系列症状。
4、胆绞痛是H•典世表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放射，杳体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，血rphy征阳性，肝区有叩出痛。
［真题］24关于胆囊结石描述，错课的是（2004）
A.胆囊结石均有症状
B.进食汕腻食物示症状加重
C.大的单发结石不易发生嵌顿
D.结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性胆囊炎
E.胆绞痛向右肩部放射
答案：
A（2004）
解析：
20-40%的胆囊结石病人可终生无症状。
协和习题8.胆囊结石临床表现各异，主要取决于
A结石的大小、部位、梗阻与否、有无感染
B结石的大小及部位、嵌顿与否
C体位的改变或静卧状态
D进油腻食物后
E结石嵌顿于胆囊颈部
8・答案；A
|
（二）诊断
1、病史：
反复发作的胆绞痛。
2、杳体：
右上腹斥痛，可有程度不同的肌紧张。
3、B超-确诊率96%,胆-變造影。
［真题］33.诊断胆囊结冇首选的检查方法是
A.腹部X线平片
B.B超
C.口服腹囊造影
D.CT
E.MRI
答案:
B
（3）胆囊切除术适应症：
胆•囊结石、急慢性胆•囊炎、胆囊息肉、胆囊肿瘤
［真题］23.女性，45岁，胆囊结石5年，曾胆•绞痛发作3次，B超示胆囊结石5枚，肓径l-2cm,首选的治疗方法是（2003）
A.胆囊切除
B.溶石治疗
C.体外震波碎石治疗
D.抗感染治疗
E.排石治疗
答案：
A（2003）
解析：
胆囊切除是治疗胆囊结石首选有效治疗方法。
［真题is.m切除手术屮，不适合胆总管探杏指征的是
A.胆总管有扩张
B.曾有梗阻性黄疸史
C.胆囊水肿
D.术屮胆管造影示胆管结石
E.胆总管触到结石
答案：
C
解析：
胆总管探杳的目的是了解腹管内仔无结石或梗阻，单纯胆饗水肿不是胆总管结石或梗阻的表现。
|
补充内容：
胆总管探查指征：
1急性化脓性胆•管炎、慢性胆•管炎、管壁增恪
2胆总管内结石或异物；
3阻塞性黄疽;］
4从手术探查或术屮造影发现肝胆管病变；
5胆总管显著扩张；I
6胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者；
7胰腺头肿人、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；
8有梗阻性黄疽病史。
协和习题31.女性，47岁,胆囊结石病史4年。
曾先后发作性胆绞痛4次，BUS显示胆囊内充满型结石。
首选的治疗方法是下列哪一种
A口服排石饮液
B口服熊去氧胆酸片
C口服利胆素片
D肌囊切除术
E经皮胆镜取石术
31•答案;D
共用题干（40-42题）
女性，49岁，近半年数次发作性右上腹疼痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放射。
检查：
肥胖体质。
BP110/80mmHg,P90次/分，右上腹轻度压痛,无腹肌紧张.此病人最可能的诊断是
A高位急性阑尾炎
R胆囊腺瘤性息肉
C十二指肠溃疡穿孔
D急性胰腺炎
E胆囊结石
40•答案;E
协和习题41.虽经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痈，腹肌紧张。
体温3氏5°C,此时可诊断为
A急性坏死性胰腺炎
B十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎
C胆总管结石
D结石性急性坏疽性胆囊炎
E急性化脓性胆管炎
41•答案；D
协和习题42.病情进一步加重，并出现黄疸，应首先考虑有
A急性坏死性胰腺炎
BJH囊穿孔性腹膜炎
C亚急性肝坏死
D胆囊癌侵犯肝总管
E胆囊结石进人胆总管并堵塞远端
42.答案；E
四、急性胆囊炎
（1）概论
1、约90%〜95%的急性腹囊炎发生于胆義结石病人。
当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。
2、仅约5%〜10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌a血循环肠道逆行人侵传播引起。
3、急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，其至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆•源性肝脓肿或隔下脓肿。
［真题］18.急性胆囊炎最严重的并发症是（2003）
A.细菌性肝脓肿
B.胆囊积脓
C.胆囊坏疽穿孔
0.并发急性胰腺炎
E.胆囊十二指肠内痿
答案：
C（2003）
解析：
胆•囊坏疽穿孔易导致弥漫性腹膜炎及感染屮毒性休克。
［真题］13.引起急性胆囊炎的常见病因是（2002）
A.胆道蛔虫进入胆囊
B.胆囊息肉继发感染
0.胆囊结石堵寒肌囊管
D.胰腺炎致胰液反流
E.胆总管下端梗阻
答案：
C（2002）
解析：
结石性胆囊炎占急性胆•囊炎95%。
协和习题15.急性胆歳炎致病菌主要来源于
A肠道逆行人侵胆囊
B淋巴管道
C邻近脏器
D经门静脉E经胃十一•指肠动脉
15.答案;A
协和习题16.急性胆囊炎最严重的并发症是
A细菌性肝脓肿
B胆囊积脓
0胆囊坏疽穿孔致胆汁性腹膜炎
D急性胰腺炎
E胆囊十二指肠内痿
16.答案；C
（2）临床表现
1、怂性发作的典型过稈表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后•，或在夜间发作。
疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。
伴恶心、呕吐、厌食等。
2、体格检杳：
右上腹可冇不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。
有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。
如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊,形成边界不清、間定的压痛性包块；如病变发展快，胆継发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。
【ZL】11.女性，35岁。
右上腹痛2天，伴恶心、呕吐，今起疼痛阵发性加剧，伴畏寒，发热。
体检：
T38°C,巩膜无黄染，右上腹有压痛，诊断首先考虑B
A.急性阑尾炎
B.急性胆囊炎
C.急性胰腺炎
D.胃十二指肠溃疡穿孔
E.腹总管结石、腹管炎
解析：
根据右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，有恶心、呕吐，畏寒，发热，无黄疸的临床症状考虑急性胆•囊炎。
[ZL]13.女性，50岁，B超健康查体发现胆-骏内多发小结石，1天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。
此病人最可能的诊断是C
A.急性胃炎
B.急性十二指肠炎
C.急性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.急性阑尾炎
协和习题9.Murphy征阳性则提示E
A细菌性肝脓肿B急性胆管炎
C肝总管结石
D左肝管结石
E急性胆囊炎
9.答案；E
协和习题26.女性，42岁,3年来经常夜间上腹部不适,2日前进油腻食,突然右上腹部阵发性绞痛伴恶心，人院时体温38°C,巩膜轻度黄染，右上腹肌紧张，压痛明显。
肠鸣音减弱，WBC16X107L,血清淀粉酶为128温氏单位。
应首先考虑诊断为何种疾病
A高位急性阑尾炎
B急性胰腺炎
C溃疡病穿孔
D急性化脓性胆囊炎
E胆•道蛔虫症
26.答案；D
（3）急诊手术适应证
1、经非手术治疗无效，有全身屮毒症状、临床怀疑有腹囊积脓者；
2、年老体弱的高危病人，合并心肺功能障碍、胆囊炎病情较重的；
3、合并糖尿病的急性胆變炎，出现胆囊周围炎症者应在积极术前准备下急诊手术以缓解病情。
（ZL）2.胆囊结石反复诱发急性胆囊炎最可靠的治疗是D
A.抗生索治疗
B.口服溶石剂
C.U服屮药排石汤
D.手术切除月II囊
E.碎石治疗
五、肝外胆管结石
临床表现：
取决于有无感染及梗阻。
一般平时可无症状。
但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为CharcotH联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。
顺序也要注意，痛麻执是外科病的特点，内科常是数后痛
'、1、腹痛：
发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。
这是由于结石嵌顿于腹总管下端或壶腹部,引起腹总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。
2、寒战高热：
胆管槌阻继发感染后，胆•管内圧升高，感染循胆•管逆行扩散，细菌及毒素经毛细月U管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。
约2/3的病人可在病程屮岀现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达39〜40°Co
3、黄疸：
胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重稈度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无腹囊等因素。
协和习题13・胆管结石和急性胆管炎急性发作的典型症状是A腹痛、呕吐、寒热
B腹痛、呕吐、黄疸
C腹痛、黄疸、腹泻
D腹痛、腹胀、昏迷
E腹痛、黄疸、寒热
13.答案;E
协和习题28.女性。
45岁，突发右上腹及心駕部刀割样绞痛伴阵发性加剧一天，发病后12小时寒战、高热，巩膜黄染，剑突偏右侧深压痛，右上腹轻度肌紧张，体温38°C,WBC14X109/L。
血清总胆红素30umol/L,尿胆原
（一）,尿胆素（++）,应诊断为
A溃疡病穿孔
B急性胰腺炎
C急性胆囊炎
D胆总管结石
E高位阑尾炎
28•答案;D
六、急性梗阻性化脓性胆管炎（重点）AOSC
（一）病因
最常见原因是朋管结石（76%〜88.5%）,其次为朋道剜I虫（22.6%〜26.6%）和胆管狭窄（8.7%〜11.0%）。
胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆•管炎，胆肠吻合术麻，经T管造影或PTC术后亦可引起。
协和习题17.急性梗阻性化脓性腹管炎嚴常见的原因是
A胆总管结石
B胆总管末端狭窄
C胆道出血继发感染
D胆总管癌
E先天性胆总管扩张症
17.答案；A
2、导致化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌。
如混合感染时，病情更加严重。
（2）临床表现
1、病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。
木病发病急骤，病情进展快，除具有一般腹道感染的联症（腹痛、寒战高热、黄疸）夕卜，还可出现休克、屮枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。
［真题］12.以夏科（Charcot）三联征为典型表现的疾病是（2001）
A.急性憩室炎
B.急性岀血性胰腺炎
C.急性胆•管炎
D.急性胆囊炎
E.先天性胆管扩张症
答案：
C（2001）
解析：
夏科（Charcot）三联征是急性胆管炎典型表现。
［真题］7.以夏科（Charcot）三联征为典型表现的疾病是（2002）
A.急性憩室炎
B.急性岀血性月夷腺炎
C.急性胆•管炎
D.十二指肠憩室
E.胃溃疡
答案：
C（2002）
解析：
高热，腹痛，黄疸是急性胆管炎典型表现。
2、起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高。
神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清、英至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、诫妄等。
3、体格检查时病人体温常持续升高达39〜40C或更高。
脉搏快而弱，达120次/分以上;血压降低。
呈急性重病容，神志改变，可出现皮下瘀斑或全身青紫，发纟H。
剑突下及上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。
可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。
4、实验室检查:
白细胞计数升高,中性粒细胞升高。
肾功能受损，低氧血症,失水、酸屮毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年人合并休克者。
［ZL］3.急性胆道感染常见的严重并发症不包括B
A.急性胰腺炎
B.硬化性膜管炎
C.胆道出血
D.感染性休克
E.肝脓肿
（3）诊断
主要是在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备Reynolds五联征即可诊断。
但应注意，即使不完全具备五联征，临床上也不能轻易除外本病的可能，需严密动态观察，综合分析，随时作出判断。
（4）治疗原则
紧急于术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。
（1）非手术治疗：
既是治疗手段，又可作为术前准备。
1联合使用足量有效的广谱抗生素。
2纠正水、电解质紊乱。
3恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：
包括纠正休克，使用肾上腺皮质激索，维生索，必要时使用血•管活性商物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持备主要脏器功能。
4对症治疗：
包括降温、支持治疗、吸氧等
（2）手术治疗：
首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。
①通常采用的是胆总管切开减爪、T管引流。
术际拔除T管的时间最短为，术际14天.②胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。
（3）非手术方法置管减压引流：
常用方法有PTCD和经内镜胆管引流术（ENAD）,如PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。
［真题］25.治疗急性梗阻性化脓性腹管炎最常用的有效手术方式是（2004）
A.胆囊造口术
B.胆•囊切除术
C.肌总管切开、T管引流术
D.胆管空肠吻合术
E.胆囊空肠吻合术
答案：
C
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