18项核心制度完整版18项核心制度.docx
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18项核心制度完整版18项核心制度
一、十八项医疗核心制度
（1）首诊医师负责制度。
（2）三级医师查房制度。
（3）疑难病例讨论制度.
（4）会诊制度。
（5）急危重患者抢救制度.
（6）手术分级分类管理制度。
（7）术前讨论制度。
（8）死亡病例讨论制度.
（9）查对制度.
（10）病历书写与管理制度。
（11）值班与交接班制度。
（12）分级护理制度.
（13）新技术与新项目准入制度。
（14）危急值报告制度.
（15）抗菌药物分级管理制度。
（16）手术安全核查制度。
（17）临床用血审核制度。
（18）信息安全管理制度.
一、首诊负责制度
1、第一次接诊得医师或科室为首诊医师与首诊科室,首诊医师对患者得检查、诊断、
治疗、抢救、转院与转科等工作负责。
2、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要得辅助检查与处理，并认真记录病历。
对诊断明确得患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确得患者应在对症治
疗得同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊;
3、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师，把患者得病情及需注意得事项交待清楚并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊.危重症患者如需检查、住
院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
5、首诊医师在处理患者，特别就是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定
患者收住科室等医疗行为得决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝
、三级医师查房制度
查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。
危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录,二级医师书写三级医师查房记录一级医师书写二级医师查房记录,查房前各级医师对需要进行讨论诊断与治疗得病例,事前
应查阅有关文献资料,作好充分准备，以提高查房质量。
1、三级医师查房规定
（1）每周查房1—2次,应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长与有关人员参加•
（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人得诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新得治疗方案及参加全科会诊。
（3）抽查医嘱、病历（特别检查就是哪级医师查房,记录书写得质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
（4）利用典型、特殊病例,进行教学查房，以提高教学水平。
（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面得意见，提出解决问题得办法或建议，以
提高管理水平。
2、二级医师查房规定
（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时•应有
本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加.
（2）对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定。
（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查与重点查房，提出有效与切实可行处理措施，必要时进行晚查房。
（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好得病例,应进行重点检查与讨论,
查明原因.
（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。
（6）对常见病、多发病与其她典型病例进行每周一次得教学查房，结合实际,系统讲解,不断提高下级医师得业务水平.
（7）负责修改与指导一级医师书写得各种医疗记录，以提高书写水平。
检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。
（8）检查指导住院医师工作，避免与杜绝医疗差错事故得发生,签发会诊，特殊检查申请单,审查特殊药品处方及病历首页并签字.
（9）协助科主任决定病人得入院、转科、转院问题。
（10）注意倾听医护人员与病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见,协助护士
长搞好病房管理。
3、一级医师查房规定
（1）对所管得病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重
病人与新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新得病情变化及时处理。
（2）对危急、疑难得新入院病例与特殊病例及时向上级医师汇报。
（3）及时修改被带教医师书写得病历与各种医疗记录、医疗文件等。
（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果得临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理与管理方面得意见.
（6）作好上级医师查房得各项准备工作，介绍病情或报告病历
三、疑难病例讨论制度
疑难病例:
入院二周诊断不明确;住院期间实验室或其她辅助检查有重要发现，将导致诊
断、治疗得变更；治疗效果不佳；院内感染者;疑难重大手术。
重危病例:
病情危重或病情突然发生变化者。
1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。
2、讨论前，主管得住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病
情与诊疗过程;主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目得及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施.
3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。
4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论得相关科室专家与医务
科，医务科负责通知并组织讨论。
5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案.讨论经过由经治医师记录整理，经主任
医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录与疑难危重讨论记录本。
四、会诊制度
会诊制度，就是为了加强各科室间得医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全;在临床
工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关得病例，须及时申请会诊。
1、会诊医师须做到:
（1）详细阅读病历，了解患者得病情，亲自诊察患者，补充、完善必要得检查；
（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见与建议、会诊医师得科室、会诊时间及会诊医师签名等；
（3）必须充分尊重病人得知情权,对患者需要自费或部分自费得药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明,并告知患者与患者授权代理人履行签字手续；
（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊;
（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；
（6）严禁会诊医师不亲自查瞧病人电话会诊。
2、院内会诊：
分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、
全院会诊、院外会诊、远程会诊。
（1）科内会诊：
对本科内较疑难或对科研、教学有意义得所有病例，都可由主治医师主
动提出,主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论,以进一步明确与统一诊疗意见。
会诊时,由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确,完整地做好会诊记录.
（2）科间会诊：
门诊会诊：
根据病情,若需要她科会诊或转专科门诊者,经治医师必须在门诊病历上记录患者得病史及体征，初步诊断，会诊目得等。
会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其她有关科室会诊。
病房会诊（普通）：
邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征,申请科室必须提供简要病史、体查、必要得辅助检查结果,以明确会诊目得及要求,在会诊时必须由经治医师陪同进行,以便随
时介绍病情,听取会诊意见，共同研究治疗方案,同时表示对被邀请医师得尊敬。
被邀请会诊科室按申请科得要求,指定有一定临床经验,对科专业理论及技术操作有一定能力,工作责任心强，态度认真得主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成
会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目得及医疗安全,科室不得派住院医师承担会诊任务
（急会诊例外）。
会诊医师应本着对病人完全负责得精神与实事求就是得科学态度认真会诊并进行随访,如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录.对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。
（3）急诊会诊：
对本科难以处理急需其她科室协助诊治得急、危、重症得病人,由经治医师
或主治医师提出急会诊申请,并同时上报本科室上级医师,并在申请单上注明“急”字。
在特殊情况下，可电话邀请。
会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。
申请会诊与到达会诊时间均应记录到分钟.如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。
申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。
（4）院内大会诊：
对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊得，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家与主持讨论,科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论得专家；邀请
会诊科室得主任或副主任须参加会诊讨论。
五、急危重患者抢救制度
1、急危重患者得抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高得医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任
或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救得病人,应及时报告医务科、护理部与
主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分
秒必争,各种记录及时全面，对有她科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。
3、参加危重患者抢救得医护人员必须明确分工,紧密合作，各司其职,坚守岗位,要无条
件服从主持抢救人员得指挥及医嘱，但对抢救病人有益得建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
4、参加抢救工作得护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员得医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况与病情变化报告主持抢救者;执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。
5、严格执行交接班制度与查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药
要详细交班，所用药品得空安培经二人核对方可离开,各种抢救药品,器械用后应及时清理,
清毒，补充，物归原处,以备再用。
6、需多学科协作抢救得危重患者,原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人得各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人得抢救工作.
7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份,一份放入病历中，一份交病人家属。
要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书,以期取得家属得配合.
8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、她杀等原因致伤得病员及形迹可疑得伤病
员,除应积极进行抢救工作外,同时执行特殊情况报告制度,在正常工作日应向医务科与保卫科汇报,非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。
9、不参加抢救工作得医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救得后勤工作.
10、抢救工作中,药房、检验、放射或其她辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作得需要，要给予充分得支持与保证.
六、手术分级管理制度
1、根据国务院《医疗机构管理条例》与卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。
2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级
人员手术范围。
3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期申报调整其手术范围申请,由院学术委员会组织专家评议后确认。
所称“手术范围”系,指卫生行政部门核准得诊疗科目内开展得手术。
4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室与个人不得擅自开展超
出相应范围得手术治疗活动.
5、若遇特殊情况（例如：
急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其
职、级不相称得手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治.
手术分级管理办法：
根据国务院《医疗机构管理条例》与卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求，结合我院实际情况。
（一）、手术分类
手术及有创操作分级:
手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）.依据
其技术难度、复杂性与风险度，将手术分为四级：
一级手术：
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小得各种手术.
二级手术:
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等得各种手术.
三级手术:
技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大得各种手术。
四级手术:
技术难度大、手术过程复杂、风险度大得各种手术。
（二）、手术医师级别
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作得年限等，规定手术医师得级别。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格.
1、住院医师
（1）低年资住院医师：
从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医
师岗位工作2年以内者.
（2）高年资历住院医师：
从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医
师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师
（1）低年资主治医师：
从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主
治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师：
从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师:
（1）低年资副主任医师：
从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
2）高年资副主任医师:
从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4、主任医师:
受聘主任医师岗位工作者。
（三）、各级医师手术权限
1、）低年资住院医师：
在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。
2、）高年资住院医师:
在熟练掌握一级手术得基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术.
3、低年资主治医师：
可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4、高年资主治医师：
可主持三级手术。
5、低年资副主任医师：
可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6、高年资副主任医师：
可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7、主任医师：
可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准得高风险科研项目手术。
8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须就是已获得相应专项手术得准入资格者。
9、考虑到我院人才梯队建设与后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）
可在上级医师得指导下完成高一类手术。
对无主任医师得专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围得副主任医师承担主任医师工作，若选择不
出，不可超范围开展此类手术.
（四）、手术审批程序
1.手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治医师职称以上医
师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术得术者与助手名单.需要全科会诊得，至少
提前1天交科主任组织全科会诊并审批。
2。
科主任审批全科各医疗组每例手术得术者与助手名单，确保医师级别与手术分类相
对应，签字生效。
原则上，不批准越级手术.特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导.
3.患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。
（五）、手术审批权限
手术审批权限就是指对拟施行得不同级别手术以及不同情况、不同类别手术得审批权限.
我院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字方可报送.
常规手术:
一级手术:
科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单.
二级手术:
科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。
三级手术:
科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。
四级手术：
科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。
（六）、特殊手术审批权限
1、资格准入手术
资格准入手术就是指按市级或市级以上卫生行政主管部门得规定，需要专项手术资格认证或授权得手术.由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可得专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。
已取得相应类别手术资格准入得手术医师才具有主持资格准入手术得权限。
2、高度风险手术
高度风险手术就是指手术科室科主任认定得存在高度风险得任何级别得手术。
须经科内讨论,科主任签字同意后,上报医务部，按照新疆医科大学第六附属医院《重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度》或《重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法（补充）》相关要求，由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。
3、急诊手术
预期手术得级别在值班医生手术权限级别内时,可施行手术。
若属高风险手术或预期手术
超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向科主任上报。
但在需紧急抢救生命得情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示得前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理得抢救手术，不得延误抢救时机。
科主任在已填写得
.必要时由省卫生厅
4、新技术、新项目、科研手术
（1）一般得新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论
各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批
（2）高风险得新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批委托指定得学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。
5、需要向医务科报告或审批得手术需填写《新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单》
1）该学科新开展或高难度得重大手术。
（2）邀请院外、国内相关专家参加得手术。
3）预知预后不良或危险性很大得手术
（4）可能引起医疗纠纷得手术或存在医疗纠纷得再次手术。
（5）干部病人（省、市、校领导,省内外知名人士）得手术。
（6）可能导致毁容或致残得手术。
以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。
6、外出会诊手术
本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》得要求办理相关审批手续。
外出手术医师所主持得手术不得超出其在本细则规定得相应手术级别。
（七）、行政管理
1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担得责任，实行各级医师分级手术制度。
各手术科室应执行各级医师手术范围得规定,医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术得术
者与助手名单。
手术医师在提升手术级别时,必须由科主任及医疗组组长实行具体考核,并以
“分级手术变更申请表”上报医务部,经学术委员会专家审核讨论,主管院长审批后,签字盖章生效。
一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。
2、手术按照已确定得手术人员分工进行，不得越级手术。
手术中根据病情需要扩大手术
范围,或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术.如施行越级
手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导.
3、除正在进行得手术术者向上级医师请示外,上级医师不得未经给病人会诊,未参加术前
讨论，未办理手术手续，而直接参加手术.
4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属得知情同意，并签署知情同意
告知书。
对违反本规范超权限手术得科室与责任人，一经查实，将追究科室与责任人得责任;对由
此而造成医疗事故得，追究科主任及相应人员责任。
明确各级医师手术权限，就是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益得有力措施各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。
七、术前讨论制度
1、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备
案或医务科派人参加讨论。
2、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室
医务人员参加。
重大疑难、新开展得、特殊情况得手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。
3、讨论内容:
诊断与诊断依据；手术指征与手术禁忌症；术前准备,如特殊检查、血
源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生得困难与意外，以及防范措施；麻醉选择;术后护理，术后并发症得预防与处理；手术人员、麻醉人员及有关人员得组织与安排。
一般手术也要进行相应讨论。
4、术前讨论要做好记录，并随同病历归档.
八、死亡病例讨论制度
1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。
2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。
3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称得医师主持，全体医师与护士长参
加。
4、主管医师汇报病史；负责抢救得经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在得问题;副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因与存在得不足进行进一步综合分析，提出改进措施.
5、讨论情况记入专设得《死亡病例讨论本》中，要求有完整得死亡讨论记录，由科主
任、上级医师签字确认后纳入病历。
九、查对制度
（一）、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”操:
作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时与使用药品前，要检查质量、标签、失效期与批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。
（二）、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药.
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料与器械数。
4、手术取下得标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。
（三）、药房
1、配方时，查对处方得内容、药物剂量、配伍禁忌.
）与处
2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容就是否相符；查对标签（药袋方内容就是否相符;查对药品有无变质，就是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
（四）、血库
1、血型鉴定与交叉配血试验，两人工作时要“双查双签"，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、
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