患者约束管理质量评价表.doc

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患者约束管理质量评价表（TA）

检查部门：

检查日期：

年月日

受检科室：

病历号及检查结果

项目

质量标准

分值

说明及异常

处理措施

结构（6分）

有实施患者保护性约束的相关管理制度

3

有实施保护性约束的知情告知同意书

3

过程（39分）

对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训

5

遵医嘱对患者实施保护性约束

3

告知患者/家属实施保护性约束的目的

3

告知患者/家属实施保护性约束的注意事项

3

有实施知情告知同意书面记录

3

定时观察评估患者皮肤完整性并记录

5

每2小时轮流放松约束肢体5～10分钟

3

定时观察评估患者肢体血循环并记录

5

定时观察评估患者呼吸并记录

3

约束24小时与医师讨论是否解除约束并有记录

3

对患者身体约束率有统计分析与改进

3

结果（5分）

无约束不当造成的不良事件

5

总分（50分）

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注：

1.能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。

2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；

得分百分率=实得总分/应得总分×100%。

3.住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次/住院患者总人次×100%。