医院管理及评审要点.docx

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医院管理及评审要点

医院管理及评审要点

一、医院评审的意义及目的：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，建全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设。

二、检查方法：

以《辽宁省医院管理评价指南》为依据，全面系统地对医院的医疗、教学、科研、护理、院感、后勤及预防保健工作做出评价。

希望重点抓好医疗工作的达标要求。

在评审工作中采取的方法是，听汇报、看资料、深入工作面实地考察，考核。

面对面指导、交流；沉下心来，对各种医疗文书进行深入考察；最后汇总评价，整理后，进行书面反馈。

三、重点检查内容及要求：

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规、做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医疗查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

 3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。

 4、合理检查、合理用药、因病施治。

重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

 5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。

急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

 6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

 7、加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

 8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

 9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。

四、重点部门：

“三室”急诊科（室）、手术科（室）、重症监护科（室）

“两科”疾病感染科、检验科，

“三职能”医务部、护理部、公卫办。

医院评审标准强调：

依法执业、功能到位、以人为本、可持续发展。

评审重点：

质量、安全、服务、绩效。

五、资料重点：

在医院评审中，要求医务部具备以下资料。

并要求做到系统完整，有条不紊，按时序装订成册，分门别类入档管理。

（一）医疗方面的资料：

1、全院医务人员花名册（以科室为单位列名要的反映出年龄层次、学历层次、参加工作年限、职务、职称等情况）；2、全院医疗科室机构图（包括一、二级分科情况）；3、全院病床分布表；4、逐年医疗指标写成情况图表；5、医疗工作日报表；6、突发事件应急预案及急救领导组成员名单（含职务、职称、所在科室等）7、重点科室的批件，申报书及有关资料；8、病危、死亡病例登记表（包括姓名、性别、年龄、病案号、所在科室、诊断、危重死亡日期、转归等情况）以及重大突发事件院前抢救登记和总结材料；9、医院3-5年业务发展规划（含医院规模、科室建设、业务发展、设备购置、人才培养、科研教学等）全面工作内容，要求有可行性，避免口号式，条款式及年计划总结。

10、高资医师门诊安排表。

（二）指导基层方面的资料：

1、指导基层的规划及实施办法；2、与下级医院业务技术合作的协议书；3、同下级医院双向转诊的规定及转诊登记本；4、指导基层医院的落实情况的登记和总结。

 （三）质量管理方面的资料：

1、三级质控机构图（院领导、医务部、科室）2、三级质控人员花名册；3、质量管理工作计划；4、质量管理委员会成员名单，制度及工作记录；5、医疗质量管理方案；6、医疗质量管理检查记录；7、逐日质量考核通报；8、病历质量评分标准；9、各种申请报告单评分标准；10、病案委员会名单、活动记录；11、质量管理检查考核及奖惩制度。

（四）教学方面的资料：

1、教学规划（在职人员、进修人员、实习人员）2、规章制度；3、带教人员花名表；4、教学设备清单；5、实习进修人员花名册；6、实习、进修座谈记录；7、年度教学计划、总结；8、教案；9、评教、评学记录本；10、医生技术档案；11、逐年外出进修登记表；12、举办培训班及学术活动登记本；13、岗前教育考核登记本。

（五）科研方面的资料

 1、科研规划；2、科研管理机构图；3、开题报告；4、科研工作计划；5、科研成果档案；6、逐年各科论文发表登记本，核心期刊发表者要原件；7、新技术开展准入登记；8、科技委员会名单及活动记录；9、奖励制度落实情况登记本。

（六）其他资料：

医疗事故、医疗争议、缺陷登记本。

六、临床科室：

（一）科室设置

三级医院中应加强二级分科建设，内科系统中至少应设七个二级专业科如：

心血管科、呼吸科、消化科、血液科、神经内科、肾内科、内分泌科、其中任选五个为必备科室，三级医院任选三个为必备科室。

外科系统应设普外、心胸外、神经外、泌尿外、骨外等五个专业科室，三级医院中任选其中三个为必备科室，在三级医院中可统一设科分为三个专业组，儿科在三级医院可统一设科分儿科和新生儿专业组。

（二）科室基本情况

1、床位：

三级医院科室实际开放床位必须>700张。

2、人才及梯队建设：

二级医院主任、学科带头人可为副主任医师。

查阅医师花名册，了解学历结构及职称结构。

3、诊疗常规的制订情况及在职人员的培训情况。

（三）有关医院管理的各项法律法规的学习贯彻情况查阅学习制度的建立情况及制度落实情况（学习记录、参加人员及法规考核登记、考卷、成绩）

 七、质量安全管理

 1、质量安全管理组织及活动记录。

 2、各项核心制度的建立（首诊负责制、三级医师查房制、危重症监护病房病人讨论制、术前讨论制、死亡讨论制、三查七对制、病历书写制）及工作实践中的落实情况。

3、各项应急预案的建立。

（1）科室经常发生的急危重症的应急预案：

心脏骤停、术后大出血等。

（2）其他在医疗过程中可能发生的情况：

药物不良反应，输血不良反应。

（3）院内突发其他事件的应急预案：

意外伤害一烫伤、停水停电、自然灾害、设备故障。

4、病历质量管理。

    八、坚持三级医师查房制度及病历讨论制度,建立健全病历质量检查考核制度,坚持院科两级定期检查考核,病历书写符合规范要求,书写清晰、客观真实及时完整,要有重点有分析,注重内涵质量,完整地记录各级医师查房、抢救,讨论意见,不得弄虚作假。

 1、要查阅有关资料及各项核心制度的建立与落实情况,以及病历质量检查制度及工作记录。

2、随机抽查内、外、妇、儿、五官科危重病例,手术病例,输血病例及有创治疗操作病例50份,进行分析考查,了解病历书写是否反映病人真实情况,诊断鉴别诊断依据是否充分,检查治疗方案是否合理,三级查房制度是否系统地执行,考查患者对输血、有创检查、手术及药物不良反应的知情权的执行情况。

     九、各科技术指标的完成情况：

1、查阅各科病历登记和病案索引卡和疾病分类卡等有关资料。

2、可选项目可替代必备项目,不同学科技术项目不可交叉替代。

3、所开展项目不包括请院外专家完成和指导完成的技术项目。

4、新开展项目要有论证和技术准入许可程序。

5、随机抽查各科病例50-100份，核实技术项目开展及完成情况。

    十、建立健全各项记录与登记

   包括会议记录、讨论记录、设备记录、培训记录、工作量记录、危重病人抢救记录、医疗安全有关记录、医德医风记录、考勤记录等。

其中培训记录包括：

1、住院医师规范化培训执行情况记录（内容、参加人、考核结果）；

2、心肺复苏培训情况记录；

3、进修人员管理情况记录；

4、科室新技术新业务临床研究与准入讨论的记录；

5、科室人员培训进修考核记录、业务学习记录；

6、科室人员学习法律法规记录。

 十一、科研教学

1、科研教学计划、规划及落实情况；

2、开题报告、学术研究、科研成果；

3、学术论文登记及原件复印件。

（详见科研教学部分）

十二、重点专科：

各医院应根据“医疗机构设置规划”设立重点专科,三级医院设立一个以上重点专科,凡拟为重点科室者,须向上级医疗主管部门履行申报手续,待批准行文后方被确认。

重点科室除完成一般科室的各项要求外，还必须具备以下条件:

1、床位数:

二级重点专科大于15张；

2、形成梯队的专业人才和能够正常运转的基本设施；

3、二级医院重点专科学术带头人必须有副主任医师职称。

；

4、能完成标准所列之重点专科诊疗技术项目,其整个技术水平国内先进和达到国内或省内先进水平（二级重点）；

5、二级重点则应有省市级科研成果；

6、二级应参加国内学术交流大于3次（三年内）；

7、二级重点则应在国家级或省级学术期刊上发表论文每年大于等于2篇；

8、重点专科还要有完整系统全面的业务发展规划；

9、医院要根据临床需要设置重症监护病房（ICU）,心脏监护病房（CCU）。

评审中实地查阅以下资料

1、查当地卫生部门对重点科室的批准文件；

2、查阅学术带头人的相关资料；

3、查阅专业发展规划；

4、考察人才梯队结构；

5、查阅近三年科研成果证书,学术论文及学术交流资料,主办学术会议等,评审前三年的在核心期刊发表论文≥6篇；

 6、查阅开展诊疗技术的资料,核实病历及完成重点专科技术项目的情况；

 7、实地观察实验室（基本设施及专业人员）并查阅实验项目资料；

8、考查ICU、CCU病床设施,专业人员以及正常运转情况。

十三、教学与科研

（一）教学科研管理、要求做到：

 1、要有健全的教学和科研管理组织，并有院领导查专门分工负责；

 2、要有确实可行的教学科研计划,并组织实施与评价；

 3、有健全的教学与科研制度,做到有监督,有检查,有评价；

 4、有较稳定的教师队伍,并建立备课,评教评学和检查性听课制度；

 5、教学资料（电化教学教材,自编、统编教材等）教学设备（仪器设备、图表标本、模型、实验动物等）以及教室,示教室,病种等均能满足临床教学的需要；

 6、建立科技人员科研成果档案。

实地考察:

1、查教学科研组织设置和人员配备以及院领导分工情况；

2、查阅教学科研工作计划和组织实施与评价；

3、查阅科研教学工作制度检查评价措施和记录；

4、查阅备课、评教、评学和检查性听课制度的执行情况和记录；

5、实地考查基本的教学资料设备和教室；

6、随机抽查科研人员科研成果档案,要求档案管理规范、资料备全。

（二）教学科研水平,要求做到：

1、二级医院能完成医学院校的临床实习任务。

2、毕业后教育,继续教育和进修教育要正规严格,各级人员应按要求完成年度继续教育学分。

3、二级医院在统计年度内,国家级学术刊物发表论文3篇,省级期刊发表论文≥7篇。

4、二级医院应有省级成果奖≥1项,或市级科技进步奖≥2项。

实地检查:

l、查阅本科或专科生实习在名册及临床教学管理制度,抽查10名学生的实习记录（手册）了解教学计划完成情况。

2、查阅带教人员的技术职称和工作资历。

3、查阅全员在职职工的教育制度、培训计划、组织实施开展住院医师规范化培训。

4、查阅进修人员培训计划及组织管理制度,组织进修人员座谈会,了解培训情况。

5、查阅三年内科研课题审批原件。

医疗质量管理

   为了提高医疗质量，杜绝医疗事故，规范医疗执业行为,迎接省厅对兄弟医院二级医院评审。

今天,我们坐在一起，共同学习、探讨等级医院的评审要点。

首先要领导重视正确认识，认真对待等级医院评审这项工作。

对医院进行评审是上级医疗行政部门对医疗机构规范管理的一种手段，是梳理医院管理流程，整理、补充、完善各项规章制度。

完善医院管理体系，从而向患者提供安全可靠的医疗技术和医疗服务，通过认证使医院等级得到上级部门的认可。

一、依法执业

受审医院一定要认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律法规。

要认真制定和不断完善医院工作制度，各级各类人员的岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化管理。

（一）有违法、违规、违反卫生行政部门规定，存在严重问题者将终止评审。

注册名称和科目与实际不符者暂不评审，其中主要是跨类别执业和无资格人员执业问题，一定要严查、及时调整。

（二）要求规章制度健全各级各类人员要认真熟悉有关工作制度和岗位职责，评审检查时要抽查相关人员的熟悉情况。

（三）诊疗护理常规，技术操作规程必备，要求人人掌握，评审检查时也要抽查相关人员的熟悉情况。

二、组织管理

医院应有健全的科学管理体系，组织机构设置合理、高效，各项管理工作均有专（兼）职人员负责。

（一）医疗质量管理

1、建立健全院、科二级医疗质量管理组织体系，制定质量管理方案，完善医疗质量管理内部约束机制，定期对医疗、护理、医技、药剂、病案质量管理进行监督检查、评审、提出整改意见。

①建立医疗质量管理机构：

医疗质量管理委员会，病案质量管理委员会，其它有：

医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会。

②科室质量管理小组，由科主任、护士长科室业务骨干组成,在医疗质量管理委员会指导下，负责本科室质量管理及有关规章制度的落实与执行。

③病历检查小组，由院领导亲自挂帅、医务科牵头、由各科主任或业务骨干参加，定期对环节病历和终末病历进行检查、总结、评分将结果上报院质控办，以简报的形式反馈到各科室并提出整改意见。

查：

各委员会花名册（注册职称、专业水平）工作制度、工作计划、活动记录、改进措施。

要求：

科室质控至少每月活动1次，各委员会（医疗质量、病案）至少每季活动1次。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划并组织实施。

考核办法：

查阅业务发展规划、年度工作计划、总结、具体实施措施，各科室计划执行情况。

3、建立健全医疗工作制度、诊疗常规、技术操作规程并组织实施。

考核办法：

①查阅各科工作制度、诊疗常规、技术操作规程（要求各科有自己的诊疗常规）。

②抽查医务人员对工作制度、诊疗常规、技术操作规程掌握的程度。

4、加强医务人员的业务技术培训、考核建立医务人员技术档案。

考核办法：

①培训计划、实施方案

②各级各类卫技人员登记表及技术档案，要求建挡率100%。

5、加强医疗执业中关键过程的管理，特别是新技术、新业务的准入管理。

要求：

①新技术、新业务的开展应符合国家有关法律、法规。

      ②准入制度。

     ③有相应的专业技术人员及技术水平，有相应的设施与设备。

     ④有病人的知情同意相关记录。

6、严格按照山西省《病历书写规范》的要求书写病历，坚持三级医师查房制度和各种病例讨论制度，包括临床病例（临床病理）讨论，出院病例讨论、疑难病例讨论、术前病例讨论等。

①病历书写清晰、客观、真实、准确、及时完整，要有重点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假，更不能篡改病历，一经发现将取消评审资格。

②诊断及鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理、用药安全合理。

③严格执行各级医师查房制度，从病历中可以反映出三级查房制度是否落实，查房是否解决实际问题，是否能体现出上级医师分析问题的能力和水平，查房有无教学意识。

④上级医师查房时一定要检查病历并及时签字。

⑤建立健全病案质量上级监控网：

医院-----医务科------科室

检查方法：

抽查危重手术、输血、有创诊疗操作等住院病历50份，了解医疗病历质量和各种制度的执行情况。

抽查各学科有关病历50---100份了解技术项目开展和完成情况。

考核重点：

内科系统：

诊断与鉴别诊断；治疗方案的正确性；检查与处理的适宜性；用药的合理性与安全性；处理急、危重的应急反应能力。

疗效与转归。

外科系统：

（除内科系统有的还要有）

实施手术医师等级制;手术审批制度落实情况;大中型手术术前讨论制度落实情况;围手术期管理（包括手术医师和麻醉医师）

术前讨论的内容：

术前诊断过程的合理性、手术的适应性术式与麻醉选择的合理性,抗生素预防性使用的适宜性,术前诊断与病理诊断的相符性。

围手术期管理包括：

术前-------手术适应症、术式选择、病人准备、手术、麻醉同意书等。

术中-------手术查对及意外处理，术中改变术式的告知。

术后--------并发症的预防、早期出现及时处理。

麻醉--------术前探视麻醉工作程序,术前麻醉准备,麻醉意外处理,麻醉复苏、术后随访。

（二）医疗服务安全管理

医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。

特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。

考核内容：

1、加强医疗服务安全管理,坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。

4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

5、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

6、有保护医务人员职业安全的措施。

（三）教学、科研管理

能承担中等以上医学院校学生的临床实习任务，能培养中级临床医学人才，并承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床专业进修任务。

承担省级或市级科研课题

有与功能和任务相适应的，健全的教学和科研管理组织，有院领导分管教学、科研管理工作。

有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

有备课、评教、评学和检查性听课制度，具备基本的教学资料，设备、教室尽可能开展多媒体教学。

各学科齐全、病人数量、病种可满足临床教学需要,病床使用率≥70%,技术项目完成率≥80%。

执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（有协议书、必备图书、阅览室、中级以上技术职称带教）。

建立科技人员和科研成果档案，毕业后教育、继续教育和进修教育正规，各级人员应按要求完成年度继续教育学分（查阅培训情况；抽查了解继续教育学分情况；了解进修人员培训情况）

查阅已发表的学术论文登记册，了解统计年度内学术刊物的发表情况。

要求：

国家级3篇,省级≥7篇。

查阅科技成果证书原件、专利证书、了解评审前3年的科技进步获奖情况，要求：

省级≥1项，市级≥2项。

（四）科室设置与管理（主要是临床科室、医技由郭副院长讲）

1、应设一级专业科室（急诊、内、外、妇、儿、五官、麻醉、中医、传染）

2、必须设立二级分科（组）

内科：

应设消化、心血管、呼吸等专业科室（组）

外科：

应设普外、泌尿、骨科等专业科室（组）

妇产：

应设妇科、产科、计划生育等专业科室（组）

儿科：

应设儿内、新生儿等专业科室（组）

各专业科（组）≥10张床、抽查各专业（组）人员名单

3、应有1个以上重点专科，病床＞15张（了解重点专科人员编制、床位、统计报表等）

4、应设ICU、CCU病房

查房病房的基本设施，考核人员结构及医务人员相应知识及仪器使用情况考核对突发事件的应急能力。

（五）技术水平

按《二级综合医院临床科室技术标准》要求,在此不一一叙述

应能接受一级和部分二级医院的转诊,能正确处理一般疑难病症。

查阅医院统计报表、抽查各学科有关病历50--100份,了解技术项目开展和完成情况,新开展的技术项目≥3例（特殊病历除外）

（六）信息管理

1、有院领导分管信息工作,有完善的信息管理体系,工作制度健全,设施设备齐全。

2、信息情报管理规范,定期交流、

3、具备与医院规模相适应的藏书,国内主要期刊齐全,能满足医学教研需要,图书期刊应开展科学分类、编码、索引更编制工作。

4、各种统计、分析、编码及信息必须采取国家和卫生部颁发标准,医院的各项信息必须真实、完整、准确。

开展医院管理、药物、仪器设备及临床医学的中文情报工作,开展医疗质量、病种质量控制和医疗成本效益分析工作。

要求：

①病案统计、人事、图书情报实行电子计算机管理,财务物资及药品管理、划价、收款、入院、出院等部门科室连网。

②对信息资料做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。

考核方法：

①实地了解情况②分析查阅日、月、季、半年、全年报表及其他资料。

（七）、预防保健：

1、开展健康教育,做好卫生防疫工作

查阅预防保健工作制度及计划,做好传染病预防、控制、疫情报告和管理工作,开展2-3种以上形式的健康教育,对门诊和病房至少每季进行一次卫生科普宣教。

要求：

法定报告传染病漏报为0。

要查阅门、急诊病区疾病登记、报告、卡片和防保科资料。

2、了解开展并指导社区预防保健工作的情况。

3、查阅慢性非传染病疾病的流行病学调查报告、统计报表、预防计划及开展工作的有关资料;查阅参与初级卫生保健工作计划、实施方案、效果评价、年度总结。

检查参与卫生下乡“三五工程”情况，搞好对口下乡,要求做到有任务、有计划、有行动、有记录、有总结、有成效。

（八）、业务技术指导：

积极参与卫生下乡“三五工程”,对下级医院进行业务技术指导,与指定的一级医院（或乡、镇卫生院）,建立经常性的技术指导和合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才,完成当地卫生行政部门规定的卫生支农工作,建立双向转诊制度,要求有记录（查阅有关资料）。

（九）、“三基”“三严”的培训与管理

1、医院坚持对医务人员进行“三基”训练。

要求：

全员参与培训,人人达标。

考核办法：

①查阅院、科两级各类卫技人员“三基”训练计划,实施方案及考试考核资料（包括参加人员名单,考试和成绩单）。

②随机抽查初（10％）、中（8％）、高（5％）级职称的医、护、技人员进行笔试、提问和现场操作。

2、培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风,要把“三严”作用贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

考核办法：

①查阅各级各类人员“三严”作风的实施方案及考核资料。

②行政、医疗、护理、医技、后勤各部门在工作中“三严”贯彻情况。

③随机抽查3-5个职能部门有关资料,各临床科室病历50--100份（前面已提到）,了解“三严”在医疗活动和管理工作中各部门每项工作每个人“三严”落实情况。

3、医务人员应人人掌握医疗技术操作规程,徒手心肺复苏急救技术,熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。

考核办法：

①查阅医院对急救技术的培训考核资料。

②抽查各科人员按《医疗技术操作规程》叙述,甚至模拟操作。

三、主要专业部门的质量考核。

考核内容：

１、非手术科室

考核内容：

（１）住院患者均有适宜的诊疗计划。

（２）持续提高诊断、治疗质量，包括：

诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

（３）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

（４）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。

２、手术科室

考核内容：

（１）住院患者均有适宜的诊疗计划。

（２）持续提高诊断、治疗质量，包括：

诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

（