眼科门诊病历书写要求.doc

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眼科门诊病历书写要求

眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。

它与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。

它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。

所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。

1、首次病历

要求：

姓名、性别、年龄、单位填写清楚。

主诉：

扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

检查：

逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。

诊断：

先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。

治疗：

分全身用药——输液、针剂、口服药物；局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。

每项药物名称要规范，剂量要准确！

用量、次数、方法要明确。

2、内容要求

眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。

具体内容有：

（1）首次发病的时间、地点、缓急；

（2）发生的部位、性质、致伤物；（3）检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况；（4）治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。

这一方面负责患者的治疗，另一方面也承担着一定的法律责任。

笔者在门诊工作期间经常遇见眼部受伤患者要求解决伤后医疗赔偿问题及致残情况的诊断证明。

一份完整、可靠、系统的眼科病历，可为医患双方提供法律的依据，也为撰写论文提供可靠的文献资料。

3、责任性

眼病不能单纯视为局部的疾病，它与许多全身疾病有着密切的联系。

在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肾病、肝病、妊娠时间及血液病等，结合眼底变化，可为内科医生提供临床阳性依据，使患者经眼科和内科综合治疗面得以康复，对于单纯的眼外伤患者，同样需要有强烈的责任心、详细检查到致伤硬器或进入眼内的是何种化学物品，因为针对不同的致器物其处理亦具有原则上的区别。

如对酸或碱烧伤的处理截然相反，不弄清楚会造成病情加重甚至失明，后果严重。

眼科疾病专业性很强，目前大多数医院都存在着工作人员少、病人多、操作繁琐、费时费力的情况，难免忽视门诊病历的书写。

为使眼科工作更符合时代需要和科学发展的步伐，并使眼病统计工作获得可靠性资料，临床医生必须具备严谨的科学态度和诊疗水平，为我国的眼科事业打下良好的基础。