中医院二级甲等中医医院验收中存在问题的整改报告.doc

中医院二级甲等中医医院验收中存在问题的整改报告.doc

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上蔡县中医院

关于申请二级甲等中医医院检查中

存在问题的整改报告

2016年9月7日，省中医管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了二级中医医院等级评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实。

对我院工作即给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了院领导班子和科室负责人会议，对评审专家组提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。

同时召开全院职工大会，进行整改动员。

会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月的工作，已整改到位。

现将整改情况汇报如下：

在检查中发现的问题和不足：

重点专科方面：

高层次人才储备不足，采取请进来、送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和储备力度

感控方面：

要健全感控组织和设专职人员；医疗废物处置要符合要求；要加强对医务人员感控知识的培训和职业暴露的防护；要开展好各种监测，抓好流程管理。

护理方面：

加强护理基础知识的培训工作，强化基本操作；护理人员少，无护理执业资格的人员，要抓紧促其取得相应资格；要加强防护意识，对危险品如氧气瓶，要套安全圈；科室抢救车里，应配备气管插管设备和简易呼吸机；床单元设置要符合实用要求。

医技方面：

要完善科室管理制度，规范操作流程，计量器要随身携带；检验科要做好职业防护，加强职业暴露的知识培训；要完善实验室建设，强化科室管理意识，使工作规范化、合理化，提高业务水平，尽快加入省“室间质控”。

医疗方面：

卫技人员与床位比存在大的差距，中医药人员占比偏少，未达到评审细则上面的要求；科室要写中医病历，提高中医药治疗和参与治疗率；门诊科室设置要达标，科室名称要按中医院的要求规范；诊疗科目开设要办理许可证和准入手续。

病例辨证处方方面：

部分病例辨证处方用药不一致。

建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。

中医治疗方面：

部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。

建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。

医院管理：

要加强管理意识和内涵建设；要转变观念，树立大医院的管理思路，迅速提高整体人员素质；要落实工作制度和人员职责，要形成规矩，谁管谁负责，谁落实，如何处罚要形成制度；人才的储备要跟上去，软件硬件要同步跟上，建立良性的人才梯队；要依法执业，确保医疗安全。

针对检查和医院实际存在的问题，整改措施如下：

一、重点专家方面：

以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。

对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

二、感控管理方面：

检查后，医院已迅速成立了感控组织，由业务副院长任感控委员会的主任，成立了院感控办公室，设置了兼职感控专员。

医院将利用每周二次的业务学习时间，加强对感控知识的培训，并对关键岗位进行考核，记入个人考绩档案。

抓好流程管理和各种监测管理。

三、护理管理方面：

抓好“三基”“三严”训练，开展护理比武活动，对每个护理人员考核，不达标不能上岗，将考核结果记入护理档案，要求尽快取得相应资格。

完善配置抢救等设备。

四、医技管理方面：

严格规章制度和安全操作流程，抓好职业暴露防护，按标准建设实验室和各种监测工作并记录，实行常态化，已联系了省室间质控，参加培训，尽快达标。

五、医疗管理方面：

医院已成立了院、科两级的质量管理组织，每月对医疗质量进行检查和通报，制定了奖惩制度并落实实施。

医院已制定了中医药临床应用的制度，制定了奖罚措施，要加强检查奖惩制度的落实，提高中医药治疗参与治疗率，突出中医药特色优势，科室名称严格按照《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》规范科室名称，按照实际开展业务工作的能力申报开展的科目和办理准入手续。

六、病例辨证处方方面：

严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《河南省中医病历书写规范》书写病历，医务科组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。

加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评。

七、中医治疗方面：

加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。

避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的方法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。

各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。

八、医院管理：

检查结束后，我院立即召开了院长办公室和中层领导的会议，将反馈意见反复学习并认真查找问题，各科室都要写出整改报告，要求要迅速转变观念，树立大医院的管理思路，从各种制度的落实上，抓内涵建设，抓人员素质的提高，抓好《核心制度》的落实，确保医疗安全。

我院已积极的向县卫计委和县政府写报告，以人事代理和其它方式招收统招大专以上毕业的具备相应资质的医、药、护、技人员充实到科室，营造好的环境，多方引进专业技术人才，建立医院可持续发展的、结构合理的人才梯队。

医院已经制定了《工作制度和人员职责》，完善了规章制度，要求各科室制定工作流程，正朝着法制化制度管理的轨道上实施医院管理。

我们将严格依法执业，确保医疗安全，为上蔡县人民的健康做出高质量的服务。

欢迎领导专家对我院进行评审检查，我们将会以崭新的面貌做好各方面的工作。

上蔡县中医院

2016年10月17日

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