新型冠状病毒疫苗免疫接种知情同意书（3-11岁用）.docx

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新型冠状病毒疫苗免疫接种知情同意书（3-11岁用）

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。

临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。

多数患者预后良好，少数患者病情危重。

随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。

根据当前新冠肺炎防控需要，为3-11岁人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗（中生北京生物、北京科兴中维）。

【免疫程序和作用】每剂0.5ml,共接种2剂，2剂之间接种间隔21-56天。

接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。

通常接种疫苗的禁忌包括：

⑴对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；⑵既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；⑶患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；⑷正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。

【注意事项】接种后留观30分钟。

如接种后出现不适，应及时就医，并报告接种单位。

建议与其他疫苗至少间隔14天以上，但如遇动物致伤或出现外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑该间隔。

注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。

新冠病毒加强免疫接种后还可能继续发生免疫失败。

【异常反应补偿】经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，按有关规定进行补偿。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有下列接种禁忌等情况。

1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

是□否口

医学建议：

1. 建议接种□

2. 推迟接种□

3. 不宜接种□

医护签名：

2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

是□否口

3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

是□否口

4.严重慢性疾病*（*号表示本疫苗接种慎用情况）

是□否口

5.14天内接种过其他疫苗，或1个月内注射过免疫球蛋白

是□否口

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名。

接种对象：

身份证号：

学校与班级：

________

监护人：

身份证号：

电话：

________________

与受种者的关系：

○母亲○父亲○其他（请注明）日期：

2021年月日

接种单位：

电话：

医护人员：

________________