医疗质量及标准医院临床护理质量评价指南.docx

医疗质量及标准医院临床护理质量评价指南.docx

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医疗质量及标准医院临床护理质量评价指南

医院临床护理质量评价指南

项目

评价标准

考核要素

结果

改进措施

追溯效果

一、加强管理，促进临床护理质量持续改进

1．履行对住院患者的基础护理职责

1）医院负责安排好患者的基础护理服务的工作条件，为护士履行义务和护理职责提供人力、物力和配套的支持系统。

2）医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。

3）在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院可以聘用助理护士或经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。

2．进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新

1）建立职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力的护理管理组织。

各临床护理单元建立组长制，在急诊、重症监护病房（包括NICU、PICU、CUU、SICU等）等高风险专科建立护士长带班制。

2）建立垂直护理管理体制。

护理部负责医院护理队伍的建设和管理，在人事部门的配合下，负责各级护理管理人员推荐、考核、护理人员的培训、院内调配、奖惩分配及护理设备等。

科、区护士长在护理部主任领导和科室主任业务指导、配合下全面负责本科或本病区的护理管理，有权在本科范围内调配护理人员。

3）建立扁平化护理管理机制。

护理管理者要直接指导并服务于临床护理工作，科护士长协同护理部工作，落实行政查房制度，缩短管理半径，提高管理效率。

4）建立优先临床的激励机制。

依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量，以及责权利统一的原则，统筹并合理划分全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位，确保高技术含金量、高风险和高工作量的岗位获得高报酬，稳定临床一线护士队伍，促进护士合理流动。

5）要合理提高护士的夜班劳务费，实现不同聘用方式间护士的同工同酬，缩小医护绩效工资剪刀差等。

3．坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支持中心建设

1）完善后勤保障系统和临床支持中心的工作。

由后勤部门或临床支持中心负责接送病人检查或手术、送标本、送物品、送药（注射口服药）、物资领取及运送、财务结算等工作。

2）医院信息系统完善，建全安全的给药流程：

医生录入医嘱，药师配置并核对口服/注射药，运输队传送药到病房，护士发药用药到病人。

医院临床护理质量评价指南（续）

项目

评价标准

考核要素

结果

改进措施

追溯效果

一、加强管理，促进临床护理质量持续改进（续）

（续）3．坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支持中心建设

3）改善护士工作条件。

要根据病人需求及优质护理服务需求，适时购买添置新型的护理用具和设备，减轻护士的劳动强度，提高患者满意度和护理工作效率。

4．充实临床护士队伍，积极探索护理人力资源管理模式的调整和改革

1）建立足量、能级对应、人性激励、权益保障、减负增护的临床护理人力资源管理模式。

充实临床一线护士队伍，护士配备标准达到《护士条例》要求，满足完成临床护理工作需要。

2）合理调整护士队伍的数量和结构，采取措施严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。

3）科室当天实际病床数、病人周转率与当班护士配置相符。

护士人数要满足临床护理工作需要。

能够保证患者晨晚间护理、生活护理、巡视病人、治疗护理和健康教育的需要。

4）以连续、均衡、层级、责任为原则，调整护士排班模式。

增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力，增强护理服务能力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。

建立二线和三线值班制度。

5．落实工作责任，积极探索临床护士管理模式的改革。

1）建立临床护士分层级管理制度。

建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士队伍。

根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限。

2）高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，能充分发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、临床带教和指导低年资护士工作等方面的经验和优势。

3）改革临床护士工作模式。

落实护士管床、管病人的大包干责任制，原则上每个护士每班管理病人（床）数不超过15人。

落实“护士床边工作制”，逐步实现护士常态情况下在病房或病人身边工作的临床

护理工作方式。

配套解决护士流动护理工作站（车）、流动治疗车的配置。

医院临床护理质量评价指南（续）

项目

评价标准

考核要素

结果

改进措施

追溯效果

一、加强管理，促进临床护理质量持续改进（续）

6．坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理体系

1）建立不良事件报告制度。

要把问责制和非惩罚制度有机结合起来，建立病人安全文化。

根据《临床护理质量指标》，以FMEA和RCA等方法分析医院及科室不良事件发生及发现的可能性、频率、严重程度，建立高危监测指标，有效开展信息交流。

2）护理管理部门要与临床科室建立明确的临床护理责任制。

要采用科学的护理质量管理手段。

指导护士避免不良事件的发生，并将患者的意外伤害降低到最小程度。

及时采取前瞻性的防范措施，保证安全和质量。

3）建立护理质量持续改进的长效机制。

质控前移。

建立临床三级质控体系（网）。

要确保责任护士、护理组长和护士长实施护理工作过程及动态的质控。

不断完善专科护理指引、核心工作制度。

只有对前线护士持续不间断的教育才能保证护理质量的持续改进。

4）护理部对各护理单元定期进行临床护理质量分析，确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进。

5）护理管理者要主动听取患者意见，接受患者、家属、社会的监督。

定期开展患者对护理工作满意度与满意率的调查，以此不断改进服务流程和质量。

二、强化责任，提高临床护理服务质量

1.落实职责，护士负责安排/护理患者工作。

1）履行护士义务和护理职责。

临床护士护理患者要实行责任制，对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。

优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供照顾。

2）制定临床护理工作规章制度、临床护理工作指引、临床护理技术规范等，特别是基础护理的服务项目和工作质量标准。

内容与项目符合各专科临床实际和病人的需要。

3）明确各级人员职责，落实岗位责任制。

4）明确分级护理的服务内涵、服务项目，包括①患者实施的病情观察、②各种治疗、③护理措施、④生活护理、⑤康复和健康指导等内容。

并明确层级护理人员承担的责任。

5）护理专业小组指导护士和解决病人的临床疑难问题。

医院临床护理质量评价指南（续）

项目

评价标准

考核要素

结果

改进措施

追溯效果

二、强化责任，提高临床护理服务质量（续）

2．保证患者安全，落实护理工作制度及措施

1）认真落实我省各专科护理安全质量目标及卫生部患者安全10大目标。

2）落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度，指引性强，保证病人安全。

3）建立压疮、跌倒风险的评估、报告制度及流程，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符。

对发生压疮、跌伤、感染、烫伤和足下垂等病例有详细的护理评估。

有压疮的诊疗护理规范。

有约束病人风险评估表。

安全措施落实。

4）落实病人告知制度。

特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。

5）查对制度落实。

服药、注射、输液严格执行三查七对制度。

医嘱经双人查对无误方可执行。

手术患者查对、输血查对制度和饮食查对制度落实。

落实床边双人查对制度。

6）落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。

3．加强基础护理，全面履行护士职责。

1）责任护士认真做好基础护理、病情观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。

高级责任护士为患者提供康复和健康指导。

2）护士要负责患者基础护理。

护士评估患者病情及生活自理能力，及时与医师沟通，准确确定患者护理级别，并根据病情变化及时调整护理级别。

3）护士执行“护士床边工作制”，护士在病房或病人身边工作。

密切观察患者的生命体征和病情变化；定时巡视病人，认真执行床边交接班。

4）当班护士及护理人员落实晨晚间护理。

①对病情稳定不能自理的患者，由组长安排助护或经过培训的人员予以患者生活护理和帮助；并跟进质量。

②病情不稳定的患者，由责任护士负责患者生活护理工作，组长负责指导和帮助。

③对于护理并发症高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗、衰弱等，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并实施。

④手术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。

⑤康复期

医院临床护理质量评价指南（续）

项目

评价标准

考核要素

结果

改进措施

追溯效果

二、强化责任，提高临床护理服务质量（续）

（续）3．加强基础护理，全面履行护士职责。

患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成，并鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，当班护士予以指导和质量控制。

⑥生活护理与照顾。

包括病人卧位正确舒适，并给正确的辅助工具。

落实翻身防压疮防并发症的护理措施。

病人单位干净整洁，皮肤（会阴、指、趾甲）、头发、口腔无异味清洁；病室环境清洁整齐安静，照明设施无故障。

病床周边物品摆放有序，以病人取用方便为宜。

关注和协助患者进食。

等。

5）正确实施口腔护理。

血液病患者/化疗患者/ICU气管插管/口腔术后等患者的口腔清洁度/口腔感染预防及治疗情况由高级责任护士评估，提出口腔护理方法和材质。

6）预防压疮。

责任护士掌握预防压疮发生的方法，治疗Ⅲ度压疮的实施计划由高年资护士/伤口护士负责制定，护士或高级责任护士执行。

记录反映病人护理过程及效果。

7）引流管护理。

责任护士负责观察及更换各种导管，保持通畅，引流管固定正确。

停留多种导管标识清楚，护士及时准确观察引流液的性状、量。

护理记录准确。

8）压疮、失禁（尿/便）、静脉治疗、危重病、老年等护理小组/专科护士能发挥专业作用，会诊、查房，正确评估病因，确定有效的护理方法。

4.“以病人为中心”，持续改进临床护理质量

1）高技术、高风险、直接服务危重病人的岗位是高级责任护士，确保护理品质。

2）临床护理的每项工作，有统一明确的工作标准。

不断完善专科护理指引、核心工作制度、质量评价标准。

3）认真执行护理交接班制度。

交/接班护士要对工作质量负责。

由护理组长及高级责任护士以上的人员主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作,下级护士在上级护士的指导下开展工作。

4）夜班护士具有岗位需要的专业技术，熟练掌握观察病情与应急能力、基础护理和抢救配合等临床护理技术。

5）由高级责任护士或护理组长承担本专科危重症患者/复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理。

及时与主管医师沟通，了解病情和治疗方案，制定护理计划或下达护嘱，使护理有连续过程。

医院临床护理质量评价指南（续）

项目

评价标准

考核要素

结果

改进措施

追溯效果

二、强化责任，提高临床护理服务质量（续）

（续）4.“以病人为中心”，持续改进临床护理质量

6）对临床疑难护理问题，及时开展护理查房、会诊。

通过查房进行护理评估，涉及其他专科能及时请会诊。

7）高级责任护士/专科护士能前瞻性预见病情变化及转归，指导护士采取有效的预防/防范措施。

8）ICU护士掌握系统监护技术/气道管理技术/隔离技术/抢救技术，管床责任护士的专业能力符合病人的需要。

9）建立围手术期各专科患者病情观察、术前准备、术中护理和术后观察工作标准，并落实。

10）PICC置管护理，由经过静脉治疗培训的护士负责。

11）当班护士熟练掌握急救技术。

科室各种急救设备完好率100%。

输液泵、监护仪、呼吸机等各项性能指标准确无误。

5．简化不必要的护理记录。

1）护理记录真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。

护理记录单的各“观察与护理”项目（空白可选择的部分）符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。

能保证病人安全和履行护士职责。

2）住院患者使用“护理记录单”，ICU患者使用“危重症监护单”，手术室使用“手术护理记录单”。

其它专科患者根据护理需要可选择使用相应的“专科护理单”。

3）入院患者应使用首次护理记录单及时准确评估病人，掌握病情。

4）护理记录范围应包括下列情况：

a.患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。

b.外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做记录。

c.进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。

d.患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。

e.护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位，并做好记录。

f.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。

临床护理质量指标

临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。

临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。

涉及护理专业范畴的基础和专科。

建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。

也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。

第一部分基础护理质量指标

评价指标名称

对象选择

计算公式

改善标准

备注

1、使用静脉药物错误的发生例数（例）

所有使用静脉治疗的住院患者

单位时间内使用静脉药物错误的发生例数

例数下降

2．高危药物外渗的发生率（%）

所有使用高危药物静脉治疗的住院患者

高危药物外渗的发生率（%）=

×100%

单位时间内高危药物静脉治疗发生外渗的患者数量

单位时间内执行高危药物静脉治疗的患者的总数

比率下降

高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。

（临床护理文书规范P143药物外渗护理单）

3、输血反应发生率（%）

所有使用输血静脉治疗的住院患者

输血反应发生率（%）=

×100%

单位时间内确诊为输血反应的住院患者数量

单位时间内所有住院输血静脉患者的总数

比率下降

4、护士发生锐器伤的例数（例）

所有临床护士

单位时间内护士发生锐器伤的例数

例数下降

5、PICC置管病人并发症发生率（‰）

所有使用PICC置管的住院患者

PICC置管病人并发症发生率（‰）=

×1000‰

中心静脉插管中发生并发症住院患者人数

患者中心静脉插管总日数

比率下降

术中并发症包括置管失败、局部出血、周围大动脉损伤或淋巴管损伤、局部神经损伤、血胸、气胸、脏器损伤；术后并发症包括导管堵塞、导管脱出、导管折断、局部感染、静脉血栓形成。

（临床护理文书规范P163深静脉置管知情同意单）

评价指标名称

对象选择

计算公式

改善标准

备注

6、压疮发生率（%）

所有收住院的患者

压疮发生率（%）=

×100%

单位时间内收治患者发生压疮病人数量

单位时间内收治患者的总数

比率下降

7、医源性皮肤损伤发生率（%）

所有收住院的患者

医源性皮肤损伤发生率（%）=

×100%

单位时间内收治患者发生医源性皮肤损伤病人数量

单位时间内收治患者的总数

比率下降

医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。

8、失禁病人皮肤损伤发生率（%）

所有收住院的患者

失禁病人皮肤损伤发生率（%）=

×100%

单位时间内尿/大便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单位

单位时间内尿/大便失禁患者的总数

比率下降

9、患者跌倒发生率（%）

所有收住院的患者

患者跌倒发生率（%）=

×100%

单位时间住院患者发生跌倒病人数量

单位时间住院患者的总数

比率下降

10、患者走失发生率（%）

所有收住院的患者

患者走失发生率（%）=

×100%

单位时间住院患者发生走失病人数量

单位时间住院患者的总数

比率下降

11、老年患者误吸/误食/窒息例数（例）

所有收住院的65岁以上患者发生误吸/误食或因此发生的窒息例数

单位时间内发生误吸/误食/窒息的例数

例数下降

12、运送患者意外事件发生率（%）

所有需要转运的患者

×100%

单位时间转运患者过程中发生意外例次

单位时间院内转运患者总例次

第二部分专科护理质量指标

一、新生儿/NICU护理安全质量指标

评价指标名称

对象选择

计算公式

改善标准

备注

12、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）

所有收住院的新生儿

新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）=

×100%

住院新生儿的身份识别项目缺项发生例数

住院新生儿的总数

比率下降

注1：

新生儿的定义是入院时年龄在0-28天（包括28天）之间的患者。

（中国医院管理评价指南2009）

注2：

新生儿的身份识别项目是①科室有新生儿身份识别指引；②新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认；③复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院；④新生儿实行双手佩戴腕带制制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，每班确认；⑤床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间；⑥新生儿出院落实登记制度。

（2009年度新生儿护理安全质量指标）

13、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）

所有收住院的新生儿

单位时间新生儿烧伤、烫伤发生例数

例数下降

14、新生儿呛奶、误吸发生率（%）

所有收住院的新生儿

新生儿呛奶、误吸发生率（%）=

×100%

住院新生儿呛奶、误吸致窒息发生的患者总例次

住院新生儿的总数

比率下降

15、气管插管脱出例数（例）

有置入气管插管的病人

单位时间内的发生气管插管脱出总例数

×100%

单位时间内的发生气管插管脱出总例次

单位时间内

插管停留总例数

例数下降

16、鹅口疮发生率（%）

所有收住院的新生儿

新生儿鹅口疮发生率（%）=

×100%

住院新生儿鹅口疮发生的患者总例次

住院新生儿的总数

比率下降

17、臀红发生率（%）

所有收住院的新生儿

新生儿臀红发生率（%）=

×100%

住院新生儿臀红发生的患者总例次

住院新生儿的总数

比率下降

18、新生儿坠床发生率（%）

所有收住院的新生儿

新生儿坠床发生率（%）=

×100%

住院新生儿坠床发生的患者总例次

住院新生儿的总数

比率下降

二、血液净化护理安全质量指标

评价指标名称

对象选择

计算公式

改善标准

备注

19、血液透析用水总氯浓度监测率（%）

医院透析用水

透析用水氯胺监测率（%）=

×100%

透析用水氯胺测试次数

透析用水监测总次数

比率上升

标准：

<0.1mg/L

20、血液透析用水硬度测试率（%）

医院透析用水

透析用水硬度测试率（%）=

×100%

透析用水硬度测试次数

透析用水监测总次数

比率上升

标准：

<17.5mg/L

21、最大允许内毒素指标-反渗水/透析液（%）

从管路末端及透析液取样

透析用水内毒素超标发生率（%）=

×100%

透析用水内毒素超标发生次数

透析用水监测总次数

比率下降

标准：

1EU/ml/2EU/ml

22、血液透析用水细菌超标发生率（%）

医院的透析用水

透析用水细菌超标发生率（%）=

×100%

透析用水细菌超标发生次数

透析用水监测总次数

比率下降

注：

透析用水细菌培养，结果<100cfu/ml。

（2009年度血液净化护理安全质量目标）

50CFU/ml/<200CFU/ml

23、透析机残余消毒液浓度超标发生率（%）

医院所有的透析机

透析机残余消毒液浓度超标发生率（%）=

×100%

透析机消毒液残余浓度超标发生次数

透析机消毒应检测总次数）

比率下降

注：

透析机消毒液残余浓度，结果<1PPM（0.001‰）。

（2009年度血液净化护理安全质量目标）

24、透析器TCV监测合格率（%）

患者使用的复用透析器

透析器TCV合格率（%）=

×100%

透析器监测合格次数

透析器监测总次数

比率上升

25、患者血压控制合格率（%）

所有长期维持性患者

患者血压控制合格率（%）=

×100%

血压超标发生人数

患者总人数

比率上升

标准：

透析间歇期血压控制符合要求,体重增长幅度大多数情况下保持在干体重的5%,干体重有定期评估及调整

26、患者自我饮食掌握合格率（%）

我把知识宣教分解为二项重点指标

所有长期维持性患者，重点是钙/磷/钾/水/肌酐和贫血等控制的正确饮食知识与方法

患者自我饮食正确掌握合格率（%）=

×100%

自我饮食正确掌握合格的总人数

患者总人数

比率上升

标准:

钙>8.4mg/dL,<10.2mg/dL;磷:

3.5-5.5mg/dL;

HB:

11-12g/dL

主要内容：

注重个体化

高磷、高钾的预防方法；高蛋白摄入要求及方法；

水份的控制；

27、患者正确服药合格率（%）

所有长期维持性患者，重点磷结合剂、铁剂及相关维生素、降压药。

患者正确服药掌握合格率（%）=

×100%

患者正确服药合格的总人数

患者总人数

比率上升

标准:

钙磷乘积<55mg2/dl2

主要内容:

注重个体化

磷结合剂、铁剂及相关维生素、降压药正确服用；

对每次血液化验值的正确认识

评价指标名称

对象选择

计算公式

改善标准

备注

28、透析充份性达标率（%）

所有长期维持性患者

患者透析充分性合格率（%）=

×100%

患者透析充分性合格人数

患者总人数

比率上升

标准：

KT/V>1.2

29、透析患者营养状况达标

所有长期维持性患者

患者营养状况合格率（%）=

×100%

患者营养状况合格人数

患者总人数

比率上升

标准：

ALB>3.5g/dL

一般体重百分比;标准体重百分比;BMI指标合格

30、透析患者血管通路血液外渗发生率（%）

医院所有内瘘穿刺的透析患者

透析患者血管通路血液外渗发生率（%）=

×100%

透析过程内瘘发生血液外渗的患者数量

内瘘透析患者总数

比率下降

31、透析患者内瘘/人工血管通路堵塞发生率（%）

医院所有内瘘的透析患者

透析患者内瘘堵塞发生率（%）=

×100%

内瘘血流不能满足透析的血流量的患者数量

内瘘透析患者总数

比率下降

标准：

<0.25%患者/年（人工血管）或0.5%患者/年（内瘘）

32、血管通路（内瘘/人工血管通路）感染发生率（%）

医院所有建立血管通路透析患者

血管通路感染发生率（%）=

×100%

血管通路透析患者发生感染的患者数量

血管通路

的透析患者总数

比率下降

标准：