核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡.doc
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核技术应用建设项目竣工环境保护
验收申请表
（销售、使用Ⅳ类放射源单位用表）
项目名称
建设单位（盖章）
项目地点
法人代表
联系人
联系电话
邮政编码
E-mail地址
环保部门
填写
收到验收报告日期
编号
国家环境保护总局制
说明
一、本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）制定。
二、本申请表为建设单位申请建设项竣工目环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写。
三、表格中未尽事宜可另加附页说明。
四、在封面页上建设单位需加盖公章。
五、本表一式5份。
六、本申请表主送负责建设项目竣工环境保护行验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
七、处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式，但不填写只有核技术应用建设项目才需填写的内容。
表1建设项目概况表
项目名称
行业主管部门（若有）
行业类别
建设项目性质
新建ð改扩建ð技术改造ð（示以√）
环评报告表审批部门、文号及时间
初步设计审批部门、文号及时间
总投资概算
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际总投资
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际
环境
保护
投资
废水治理
万元
废气治理
万元
噪声治理
万元
固废治理
万元
绿化、生态
万元
其他
万元
环评报告表编制单位
初步设计单位
环保设施施工单位
开工日期
投入试生产日期
环保验收监测单位
年工作时间
小时/年
工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力填写）：
表2
主要环境问题及污染治理情况简介：
废
水
排
放
情
况
总用水量
（m3/d）
废气
排放
情况
废气产生量
（Nm3/hr）
废水排放量
（m3/d）
废气处理量
（Nm3/hr）
设计处理能力（m3/d）
排气筒数量
实际处理量
（m3/d）
固体废弃物排放情况
固废产生量
（m3/a或t/a）
放射性
非放射性
综合利用量
（m3/a或t/a）
排放量
（m3/d）
固废排放量
（m3/a或t/a）
放射性
非放射性
表3
废水监测结果
排放口
编号
污染物
排放浓度
（Bq/l或
mg/l）
执行标准
排放总量
允许排放量
排放去向
废气监测结果
排放口编号
污染物
排放浓度（Bq/m3）
执行标准
排放总量
允许排放量
排气筒高度
厂界噪声监测结果
噪声测点编号
监测值
dB（A）
执行标准
其他
注：
1.废水中放射性物质总量为Bq/a,汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为
kg/a，其他项目总量单位与负责验收的环境保护行政主管部门临时商定。
2.废气中放射性污染物总量的单位为Bq/a，废气中非放污染物的浓度以
mg/m3或常用单位填写。
表4
验收组验收意见：
验收组长（签字）年月日
表5验收组成员名单
序号
姓名
单位
职务/职称
签名
1、组长
2、副组长
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
15
表6
行业主管部门验收意见:
（公章）
负责人（签字）年月日
经办人（签字）年月日
下一级环境保护行政主管部门意见:
（公章）
负责人（签字）年月日
经办人（签字）年月日
表7
负责验收的环境保护行政主管部门意见:
环核验（）号
（公章）
负责人（签字）年月日
经办人（签字）年月日
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