工业产品质量控制和技术评价实验室申报表(下载).doc
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附件一
工业产品质量控制和技术
评价实验室申报表
申报机构名称：
（盖章）
地址及邮编：
申报方负责人:
申报联系人：
联系电话：
填报日期：
年月日
工业和信息化部印制
申报方基本情况
拟申报实验室名称
所在地区
省市（区）
主营服务所属行业
□电子信息□机械行业□轻工行业□建材行业
□汽车行业□石化行业□纺织行业□有色金属行业
□焦化行业□钢铁行业□船舶行业□食品药品行业
□其他行业（请注明）
组织机构代码
设施设备情况
试验场地（平方米）
恒温面积（平方米）
仪器设备（台套）
设备资产原值
（万元）
人力资源
情况
职工总数（人）
技术人员总数（人）
本科及以上学历人员数（人）
高级职称及以上人员数（人）
资质情况
通过认可或认证的证书号和证书颁发机构：
近三年主要经济指标
年
年
年
主营业务收入（万元）
增加值（万元）
主要技术服务规模与技术水平
主要技术服务名称
近一年的服务收入（万元）
近一年服务企事业单位数量（个）
技术水平
质量控制与技术评价服务能力和创新能力情况
服务于企事业单位的公共技术服务平台建设情况
平台名称
主要国家及省级质量检测或技术评价机构
国家级质量检测或技术评价机构名称
省级质量检测或技术评价机构名称
近几年主要科研成果
核心技术及创新点
仪器设备设施和技术人员情况
仪器设备设施情况
技术人才队伍及培养情况
质量控制和技术评价工作开展情况以及为企事业单位提供技术服务和支撑的实例情况
质量控制和技术评价工作开展情况
为企事业单位提供技术服务和支撑的实例（三个）
企事业单位确认情况
其他有关证明材料
申报表附件（另页）
附件1申请单位的法人资质证明（复印件）
附件2近三年财务审计报告（由符合资质的中介机构出具的）
附件3通过国家实验室资质认定或实验室认可证书及项目附表（复印件）
附件4工作方案和发展规划报告
附件5工作方案和发展规划论证报告
审批情况
省级工业和信息化主管部门初审意见
年月日[章]
工业和信息化部质量控制和技术评价实验室专家委员会评审意见
年月日[章]
工业和信息化部审批意见
年月日[章]
附件二
工业和信息化部质量控制和技术评价实验室申报表
填表说明
1、拟申报实验室名称的填写格式为：
工业（产品门类）产品质量控制和技术评价实验室；“所在地区”填写地市级以上中心城市名称，注明其所在省（自治区、直辖市）。
2、申报表中除指定年份外，所有指标要求填写上年度的数据。
有关统计数据参照《工业和信息产业统计报表制度》的有关要求填写。
3、“主要技术服务规模与技术水平”中的“技术水平”栏按照“国际领先水平、国际先进水平、国际同等水平和国内领先水平、国内先进水平、国内同等水平”六个等级填写。
4、“公共技术服务平台”指为企业提供共性技术服务、关键技术研究开发和质量改进支持、软硬件测试验证环境的平台。
若未建有，需标明“无”。
5、“国家级/省级质量检测或技术评价机构”是指经国家（省、自治区、直辖市）质监局、国家认监委、原国家（省、自治区、直辖市）工业系统、信息产业部（省、自治区、直辖市信息产业厅）批准或认定的国家级（省级）质量检测中心（检测站）、检测实验室。
6、“近几年主要科研成果”指在质量检测、试验、分析、评价、改进等领域获得省部级以上奖励或填补了国内外空白的成果，应附获奖证书或成果鉴定证书复印件。
7、“仪器设备设施情况”指检测环境条件设施、仪器、设备、检测工具和软件等。
8、“技术人才队伍及培养情况”指在产品质量检测、验证、试验、分析、评价、改进等方面的技术人才队伍建设情况，高水平学术带头人培养情况，以及人才培养机制情况。
以上“仪器设备设施情况”和“技术人才队伍及培养情况”部分如内容较多可另附说明。
9、“质量控制和技术评价工作开展情况”指在工业和信息化领域为企事业单位和有关政府部门开展的产品质量检测、验证、试验、分析、评价、改进等工作情况。
10、“为企事业单位提供技术服务和支撑的实例”指为企事业单位提供产品质量检测、验证、试验、分析、评价、改进等工作的比较重大的具体实例，应包括企事业单位名称、服务支撑工作的内容和时间、企事业单位在得到服务支撑工作前后的效益效果对比等内容。
必须提供三个不同的实例。
“企事业单位确认情况”指企事业单位对实例所描述的内容是否确认属实。
11、“工作方案和发展规划要点”指工作方案中制定的工作内容、组织机构和职责安排、工作计划、工作重点（概要）情况以及发展规划中制定的发展目标、发展思路、发展重点（概要）情况。
12、“工作方案和发展规划论证报告”由省级以上工业和信息化主管部门或行业协会组织完成。
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