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病理讨论
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病例讨论
以下相关病例，同学们可根据病例一模式，先判断病理过程，然后指出相关机制，接着就
是防治原则。
病例一病例二病例三病例四病例五病例六病例七病例八病例九病例十
病例十一病例十二病例十三
病例一：
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女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。
烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。
入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa（75/55mmHg），并有血红蛋白尿。
实验室检查：
Hb152g/L,RBC5.13×1012/L，pH7.312,[HCO3-]15.1mmol/L,PaCO27.33kPa
（55mmHg）,[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。
立即气管切开，给氧，静脉输液
及其他急救处理。
伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml,5%，葡萄糖水1400ml，20%甘露醇
200ml，10%KCl10ml。
病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa（90/70mmHg），尿量1836ml.24h，
Hb119g/L,pH7.380,[HCO3-]23.4mmol/L,PaCO25.5kPa（41mmHg）。
入院第28天发生创面感梁
（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa（70/50mmHg），出现少尿甚至无尿，pH7.088，[HCO3-]9.8
mmol/L,PaCO24.45kPa（33.4mmHg）,[K+]5.8mmol/L,[Na+]132mmol/L,[Cl-]102mmol/L。
虽
经积极救治，病情仍无好转，甚至死亡。
（摘自“病生实习指导”）
一、病理过程：
1、呼吸功能不全，呼吸道烧伤史，呼吸困难，PaCO2↑。
2、休克（低血容量性休克→败血症休克）：
入院时BP75/55mmHg，死亡前BP70/50mmHg
3、急性肾功能不全：
休克史、血红蛋白尿、少尿、无尿、高钾
4、水电解质平衡紊乱：
高钾
5、酸碱失衡紊乱：
pH↓、HCO3-↓、PaCO2↑
二、发病机理：
三、防治原则：
1、改善通气：
气管切开，人工通气。
2、抢救休克：
补充血容量，提高血压。
3、抗感染
4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。
病例二：
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病人男性，64岁。
因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状
加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。
体格检查：
体温37.5℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，
血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg）。
慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。
唇发绀，
咽部充血，颈静脉怒张。
桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，未触及胸膜摩擦感及握雪
感，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性音，
两肩胛下区可闻及细湿音。
剑突下可见搏动，范围较弥散。
心界叩不出，心率104次/min,律整，
未闻及病理性杂音，P2>A2。
腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，
脾未触及。
双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。
实验室检查：
红细胞4.8×1012/L，血红蛋白156g/L，
白细胞11×109/L，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
pH7.31，PaCO26.7kPa（52mmHg），PaCO2
8.6kPa（64.8mmHg），BE-2.8mmol/L。
胸部X线片：
两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，
右肺下动脉干横径18mm（正常值：
<15mm），心影大小正常。
心电图：
肺性P波，电轴右偏，右
心室肥大。
（摘自戚晓红主编《病理生理学》）
一、病理过程：
二、发病机理：
三、防治原则：
病例三:
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女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。
腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。
低热、嗜睡、尿少。
检查：
体温38℃（肛），脉搏
160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。
精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。
心音弱。
肺
正常。
肝肋下1cm。
实验室检查：
大便常规：
阴性。
血常规：
血红蛋白9.8克%，白细胞12000/mm3。
血气分析治疗前血生化：
治疗前治疗后
PH7.29血钠（mmol/L）131142
AB（mmol/L）9.8血氯（mmol/L）9498
SB（mmlo/L）11.7血钾（mmol/L）2.264.0
BE（mmlo/L）-16.5
PaCO2（mmHg）23.4
一、病理过程：
二、发病机理：
三、防治原则：
病例四：
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女，38岁。
发作性喘息26年，下肢浮肿10天入院。
查：
呼吸24次/min，唇甲紫绀，杵状指，
双肺满布哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊过清音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+），
双下肢凹陷性水肿。
ECG示：
右室肥厚，心肌缺血。
血气结果：
PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO2
57.8mmHg。
BE10.9mmol/L，HCO3-37.7mmol/L.（摘自“临床血气分析”）
一、病理过程：
二、发病机理：
三、防治原则：
病例五：
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患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才
得到救护，立即送往某医院。
体检：
血压8.6/5.3Pa（65/40mmHg）,脉搏105次/min,呼吸25次/
min。
伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。
膀胱导尿，导出尿液300ml。
在其后的
30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。
虽经补液和甘露醇使
血压恢复至14.6/9.3kPa（110/70mmHg），但仍无尿。
入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环
改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。
右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交
换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。
伤后72h
内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。
在以后的22天内，病人完成无尿持续使用
腹膜透析。
病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。
伤后第
23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。
血小板56×109/L（正常100×
109/L），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常1.7g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。
BUN17.8
mmol/L（50mg%）,血清肌酐388.9μmol/L（4.4mg%）,血K+6.5mmol/L，PH7.18，PaCO23.9kPa
（30mmHg）。
虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。
一、病理过程：
二、发病机理：
三、防治原则：
病例六：
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男，28岁，因右肋疼、乏力4年，呕血、便血、昏迷15h急诊入院。
患者于5年前工作后感到
十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。
夜间发热、出汗。
不思饮食，肝区疼痛。
约半月后，发现面
色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。
诊断“肝炎”，在本单位治疗半年。
黄染渐退，
疲乏无力基本消失，食欲好转。
但身体情况较前差，只做些轻工作。
1年半前因工作劳累，疲乏
渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天4-8两。
时有头昏，不愿活动，不能
支持工作而休息。
半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。
1个月前继续少量呕血、解黑便。
入院
前一天晚8时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。
地面有一摊黑
红色大便，烦燥不安，晚11时送到我院时，已昏迷。
在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色
血便，给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。
查体温36.4℃，P140次/min，BP12.0/7.5
kPa（90/56mmHg），R32次/min。
有鼾声，深度昏迷。
营养欠佳。
面色晦暗，手背、颈部有多数
蜘蛛痣。
肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。
眼睑浮肿。
有特殊肝臭味。
双肺粗湿
罗音。
心脏
（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。
腹叩诊脐以上稍鼓，无明显移动性浊音。
腹
壁反射、提睾反射消失。
四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴宾斯基征阳性。
血象：
血色素106g/L，血
小板47×109/L，WBC20.6×109/L，中性92%，单核2%，淋巴6%。
尿蛋白（＋），RBC少许，透明
管型和颗粒管型（＋）。
大便潜血强阳性。
肝功：
锌浊14单位，高田氏反应（＋＋＋），
GPT220，A/G=1.8/3。
血氨140.3μmol/L（239μg%），凝血酶原时间23s，NPN63.18mmol/L
（88.5mg%）。
（摘自“病理生理学实验教程”）
一、病理过程：
二、发病机理：
三、防治原则：
病例七：
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患者，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年多前医生告诉她有肾损害，病人因恶
心、呕吐、厌食就诊，检查有水肿，高血压，化验结果：
pH7.30，PaCO220mmHg，HCO3-9
mmol/L，Na+127mmol/L，K+6.7mmol/L，Cl-88mmol/L，BUN1.5g/L。
问：
1，有无酸碱失衡？
属于哪一型？
2，如果不看病史，能不能分析？
怎么看？
3，为什么PaCO2也会下降？
4，有无AG的改变？
说明了什么问题？
5，除了代酸外，还有没有其他酸硷失衡？
怎么知道？
病例八:
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患者入院5天，经抢救后血气及电解质结果如下：
pH7.347，PaCO266mmHg，AB36mmol/L，
血Na+140mmol/L，Cl–75mmol/L，血K+4.5mmol/L，试分析病人有何种酸碱失衡？
病例九:
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糖尿病病人入院检查呈昏睡状，呼吸深快，实验室检查：
血糖300mg/dl，尿糖（++++），尿
酮体强阳性，血pH7.0，PaCO216mmHg，AB4mmol/L，BE–25mmol/L。
问：
①该患者有何酸碱
平衡及电解质紊乱？
根据是什么？
②分析病人昏睡、呼吸深快的发病机制？
③此时病人容易发
生哪种电解质代谢紊乱？
为什么？
病例十:
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男，58岁。
因反复咳嗽13年，双下肢浮肿2年，近2天加重，住院。
患者于13年前因感冒、
发热，出现咳喘，开始为少量白色痰，后变黄痰，经治疗后好转，但每于冬春季节或气候突变
而反复发作，夏天较好，一直参加农业劳动，上述症状逐年加重。
5年以来发作较频，劳累后感
心悸、气促，休息后好转。
近2年来出现双下肢浮肿，腹胀。
患者一直在基层医院接受中西药治
疗，症状稍有改善，但平时有轻咳喘，咳白色粘痰，夜间较重，多于早晨4-5点时发生喘息，4
月前症状加重，曾来我院治疗。
3天前因感冒、发热、黄痰、咳喘加重、食纳差、少尿而入院。
体检：
神清，发育正常，营养欠佳，呼吸稍促，面色黄，口唇轻度紫绀伴颜面水肿，颈静脉怒
张，肝颈征（+）。
胸廓前后径增宽，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺可闻及干湿罗音。
心尖
搏动不明显，剑突下可见心脏搏动，心界无明显增大，心音弱，各瓣膜无明显杂音，心率116次/min。
腹软，右上腹压痛明显，肝大肋下2.5cm，脾未触及，移动性浊音（+），脊柱四肢无畸形，双
肾区无叩痛，双下肢凹陷性（++），神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
WBC9.8*10^9/L，中性0.75，淋巴0.25，PaO2：
6.7kPa（50mmHg），PaCO2：
7.51kPa（56mmHg），
27.3mmol/L，SB20.5mmol/L，pH7.30，肝功能正常，血清总蛋白37g/L，白蛋白24g/L，球蛋白
13g/L。
心电图检查：
P波高尖，顺钟向转位，右室肥厚，心肌劳损，多源性期前收缩。
X线检
查：
肺动脉段突出，右室弓增大，肺野透亮度增强，肺门部纹理增粗。
治疗：
入院后经抗感染、
去痰、利尿、强心等治疗，病情好转。
一、病理过程：
二、发病机理：
三、防治原则：
病例十一:
返回
女患，42岁，以活动后心悸，气短7年，加重2个月为主诉而入院.患者于7年前开始自觉劳累
后心悸，气短，曾在当地医院诊断为"风心病二尖瓣狭窄"。
近2个月来稍活动即可感觉心悸，气
短，有时咳嗽，咳白色泡沫样痰，双下肢浮肿，夜间需高枕卧位。
发病以来无发热，咯血及胸
痛，食欲尚可，尿量约700ml/日，无血尿，大便正常。
查体:
T36.5，P92℃次/分，脉律不齐，
R20次/分，Bp110/70mmHg。
神志清晰。
口唇轻度发绀。
颈静脉怒张，双肺底可闻及少许细小水
泡音，心率120次/分，心律绝对不齐，心尖区可闻及隆隆样舒张中，晚期杂音，P2亢进。
腹
软，无压痛，肝肋下2.0cm，Ⅱ度硬，肝颈静脉回流征阳性，脾不大，双下肢轻度压陷性水肿。
心电图示：
房颤（心室率120次/分）。
一、病理过程：
二、发病机理：
三、防治原则：
病例十二：
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患者男性，47岁，因弥散性腹膜炎与1972年10月12日急症入院。
入院后在腹膜外麻醉下作剖
腹探查，术中发现弥散性腹膜炎的原因是阑尾脓肿破裂，术中切除阑尾，并做腹腔引流。
术后病
人应用胃肠减压，因有腹膜炎而胃肠功能恢复不及时，到术后第五天仍用胃肠减压，后出现手麻，
脸部肌肉发紧等症状，神志清楚，血压偏低，心率在每分钟120次以上。
检查结果：
血液：
pH=7.56PCO2=37.5mmHgBE=+10.6mmol/L血浆：
K+3.2mmol/L；Na+140mmol/L
一、病理过程：
二、发病机理：
三、防治原则：
病例十三:
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患男，61岁，持续性尿蛋白，潜血5年。
伴间断性双下肢浮肿2年余而入院。
患者入院时血
压160/90mmHg，面色萎黄，贫血貌，睑结膜苍白，心脏向左下扩大，红细胞2.56í1012/l，血红
蛋白74g/l，粒细胞比率71.3%PRO（++），BLD（+），红细胞35-45个／HP。
白细胞>50个/HP颗
粒管型0-2/LP，总胆固醇7.46mmol/l甘油三脂2.45mmol/l，肌酐505.58umo/l，尿素氮23.87
mmol/l，Na147.3mmol/l，Cl110.2mmol/l，血钙0.7umo/l，AB17.6mmol/l，血沉109mm/h，
24小时尿蛋白定量2.15g/24h。
一、病理过程：
二、发病机理：
三、防治原则：
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