2015年医院年度总体不良事件分析.xls

2015年医院年度总体不良事件分析.xls

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20152015年年医医疗疗安安全全（不不良良）事事件件年年度度分分析析报报告告为加强我院安全（不良）事件管理，提高医疗质量，更好的保障安全，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始制定了对不良事件上报的激励机制后，各科不良事件上报明显增加。

从上报的情况看，发生管道脱落最多，其次是药物不良反应。

现将我院2015年不良事件报告年度统计分析如下：

一一、20152015年年各各部部门门安安全全（不不良良）事事件件例例数数统统计计表表：

类别例数构成比（%）医疗安全不良事件1911.05%护理安全不良事件9655.81%院感安全不良事件00.00%药事安全不良事件4727.33%输血安全不良事件00.00%仪器设备安全不良事件105.81%服务行风不良事件00.00%治安不良事件00.00%总计172100.00%11、各各部部门门不不良良事事件件统统计计图图如如：

199604701000医疗护理院感药事输血仪器服务治安02040608010012022、医医院院安安全全不不良良事事件件根根本本原原因因分分析析（鱼鱼骨骨图图）医疗不良事件根本原因分析“环”-环境“法”-方法“测”-监测“机”-设备“人”-人员惯性思维人员少科室学习量少工作量增加人员储备不足知识更新不及时操作不规范人员培训不到位基础知识掌握不到位个人状态责任感不强风险意识不强核心制度落实不到位“料”-材料设备老化维修保养不及时零部件使用寿命到期静脉给药头孢唑啉呐引起过敏反应医保、新农合监管不到位医患沟通不到位无菌操作不规范输液处理不规范药物配制、浓度、放置时间、滴速楼道灯暗地面湿滑无警示牌护理宣讲不到位手术操作不当科室现场管理不到位医院不良事件管理监测系统不完善3、护理主要不良事件分析（鱼骨图）护理主要不良事件分析（鱼骨图）未及时发现安全隐患工作责任心不强患者陪伴因素其他因素监管不力对医务人员安全告知遵从性低对管道的重要性不了解管道质量问题护士因素缺乏安全意识风险评估不足未采取保护性约束措施责任心不强安全告知不到位家属粗心大意家属未陪伴在旁导管脱落不能忍受管道带来的不适粗心大意安全教育不到位患者因素对管道重要性的知识缺乏对医务人员安全告知遵从性低固定方法问题跌倒/坠床眩晕患者因素安全意识差无辅助工具环境床无护栏对跌倒防范措施不到位对跌倒原因重视不够科室宣教告知不到位对患者评估不到位护士虚弱脑血管疾病失眠无约束责任心不强偏瘫疾病因素四肢乏力年岁大酗酒家属因素陪护不到安全认识不到位管理者重视不遵医行为差4、药事安全不良事件分析（鱼骨图）二二、20152015年年年年度度医医院院不不良良事事件件整整改改措措施施类别整改措施医疗安全不良事件1、加强培训，规范手术操作流程，严格分级手术；2、严格专科专治，合理用药；3、加强业务学习及考核，提高业务技能水平。

4、医务科加强非计划再次手术的管理，对非计划再次手术进行监控，分析原因，提出改进措施，保证医院医疗安全。

护理安全不良事件1、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训；2、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。

3、认真学习核心制度，严格执行分级护理制度。

4、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识。

院感安全不良事件1、加强无菌操作技能训练与考核；2、严格按照规程进行输液处理，避免针刺伤。

未及时发现患者不适工作责任心不强医生因素其他因素药液放置时间缺乏对患者安全的考虑未加强对老年患者的监测药物浓度护士因素粗心大意药物不良反应告知不到位责任心不强药物知识不够未选择合适的剂型、剂量缺乏对年龄因素的考虑药物反应儿童人群老年人群药物配制患者因素对药物具有特殊的反应和敏感性血浆蛋白与药物结合力下降液体滴数过快药事安全不良事件做好输液前皮试，加强输液时的观察和处理。

设备安全不良事件1、及时更换老化、过期仪器设备及零部件；2、定期进行日常检查维护保养。

服务行风不良事件继续努力：

1、加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知；2、在政策范围内协助患者进行医保、新农合等保险的报销；3、改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。

珙县人民医院医务科2016年1月制医疗19护理96院感0药事47输血0仪器10服务0治安0医疗不良事件根本原因分析“环”-环境“法”-方法“测”-监测“机”-设备“人”-人员惯性思维人员少科室学习量少工作量增加人员储备不足知识更新不及时操作不规范人员培训不到位基础知识掌握不到位个人状态责任感不强风险意识不强核心制度落实不到位“料”-材料设备老化维修保养不及时零部件使用寿命到期静脉给药头孢唑啉呐引起过敏反应医保、新农合监管不到位医患沟通不到位无菌操作不规范输液处理不规范药物配制、浓度、放置时间、滴速楼道灯暗地面湿滑无警示牌护理宣讲不到位手术操作不当科室现场管理不到位医院不良事件管理监测系统不完善