普外科专科护理常规.docx
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普外科专科护理常规
普通外科一般护理常规
一、专科评估
（一）术前评估
1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。
2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。
3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。
4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。
5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。
（二）术后评估
1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。
2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。
3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。
4.术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。
5.出院前的心理反应。
二、护理问题
（一）术前护理问题
1.知识缺乏与对有关疾病知识认识不足有关。
2.焦虑、恐惧、绝望与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。
（二）术后护理问题
1.舒适的改变与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。
2.潜在并发症出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。
3.营养失调低于机体的需要量与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。
4.自我形象紊乱与失去身体某部分，如乳腺缺如、人工肛门等有关。
5.知识缺乏与缺乏术后康复知识有关。
三、护理措施
（一）常规措施
1.心理护理了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。
以保证手术的顺利进行。
2.了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。
3.根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。
4.做好卫生处置工作（洗澡、更衣、理发、剪指甲等），根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。
5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。
术前12小时禁食，4～6小时禁水。
6.肠道准备除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。
肠道手术病人术前2～3天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。
必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。
7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。
（二）手术日晨护理
1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。
2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。
3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。
4.胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。
5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。
6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。
7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。
（三）术后护理
1.了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。
2.体位根据病情及病种改变体位。
3.生命体征的监测根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。
4.伤口、引流物的观察、术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。
肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。
引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。
发现异常及时通知医生。
5.疼痛护理，麻醉作用消失后，病人会感到伤口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。
6.恶心、呕吐、腹胀的护理、术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。
若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。
防止水、电解质紊乱。
7.术后6～8小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。
8.饮食和输液手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。
禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。
9.基础护理、加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。
10.活动、术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。
11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。
麻醉恢复期间的护理常规
一、全身麻醉患者
全麻苏醒期间易发生呼吸系统、循环系统和中枢神经系统的并发症。
护士应仔细观察病情，收集患者的主观和客观资料，正确判断有无并发症的发生，并及时通知医师，配合处理。
（一）病房护士在患者返回病房前，应准备好麻醉床、心电监护仪、氧气及负压吸引器等设备，并保持病室温暖，防止患者发生寒战。
（二）了解患者所实施的麻醉方式及术中用药情况。
此外，还应了解术中及实行麻醉过程中所遇到的问题或并发症。
（三）交接患者时，立即吸氧、测血压、脉搏、呼吸，保持呼吸道通畅，注意末梢循环的变化。
保证输液及各引流管道通常，做到妥善固定，防止脱管。
（四）患者苏醒前，除应观察其生命体征外，还应注意瞳孔、眼睑反射、对呼叫的反应程度；注意患者苏醒时的兴奋状态，防止坠床或造成管道滑脱，伤口敷料脱落等情况；注意变换体位，使患者肢体保持良好的位置。
（五）严密观察患者的呼吸频率、深度、胸廓运动、
呼吸音，注意有无气道梗阻和呼吸抑制等并发症，发现问题
及时处理，同时应加强心电监护，以防心律失常和心肌缺血的发生。
（六）观察皮肤颜色及温度，有无发绀和末梢冰冷。
注意保暖，体温在35℃以下或38℃以上，应及时报告医生。
（七）保持引流管、尿管、深静脉管等管道的通畅。
（八）查输液部位有无外渗，保证管路畅通.合理控制输液量及速度，对于小儿、高龄、心脏病、肾功能不全等情况应慎重。
二、推管内麻醉
椎管内麻醉对循环、呼吸、消化、泌尿等系统的生理功能可产生不同程度的影晌，术后需加强观察和护理。
（一）向护送人员了解术中情况，侧量血压、脉搏、呼吸，并注意其麻醉平面的消退及意识状况。
（二）若手术时用过静脉镇静剂，术后要注意监侧呼吸功能，必要时给予吸氧，鼓励息者咳嗽及深呼吸，直到患者的运动和感觉功能恢复正常。
（三）术后去枕平卧4-6小时，以预防术后的头痛、不适。
（四）由于阻滞的残留作用，移动患者时必须小心，妥善安置患者，避免四肢关节的过度伸展、抬高。
如患者残留脊髓麻醉，搬运过程中避免造成严重的血压下降。
（五）连接并妥善固定各种引流管，准确记录引流液的性质和量。
（六）观察切口处有无渗血、渗液，发现异常及时通知医师处理。
（七）麻醉恢复后，应注意观察患者的肠蠕动恢复情况，在肠蠕动恢复前应禁食，避免发生腹胀。
（八）观察有无恶心、呕吐、尿潴留、头痛等情况，发现异常及时报告。
（九）注意观察肢体活动情况，观察有无脊神经损伤或受压的情况，如局部麻木、刺痛、麻痹、瘫痪等，出现异常及时通知医师处理。
（十）患者呼吸道分泌物多时，嘱患者将痰咳出，必要时吸痰以防肺部感染。
（十一）鼓励患者勤翻身，防止术后并发症。
三、局部麻醉
臂丛阻滞患者，注意防止肢体损伤，观察患者有无气胸的表现，在锁骨上途径和肌间沟途径进行臂丛阻滞时，可产生Homer综合征，如面部潮红、瞳孔缩小、上睑下垂及鼻部不通气等，在阻滞作用消失后，症状消失。
局麻患者术后一般不需要特殊护理.如术中出现局麻药毒性反应，术后应继续观察相应症状，直至症状消失。
普通外科各种管道护理常规
1、胃肠减压的护理
一、目的
胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。
二、胃肠减压的应用
（一）解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。
（二）减轻由于肠麻痹引起的腹胀。
（三）术中减少胃肠胀气，利于手术操作。
（四）术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。
（五）有利于观察引流液的量和性状。
三、护理
（一）向病人解释操作目的，以取得合作。
（二）检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。
（三）清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内50～60cm，妥善固定。
（四）行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在－6.6kPa（50mmHg）并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。
（五）减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管0.5-1小时。
（六）使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。
记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。
（七）做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。
（八）拔管指征：
病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。
（九）拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。
2、“T”型管引流护理
一、目的
病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症；肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管排石，术后常规放置“T”型管引流。
二、护理
（一）妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。
（二）引流通畅，鼓励病人下床活动。
活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。
应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后5～7天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。
（三）严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。
（四）评估记录
1.胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。
2.术后24小时胆汁引流量300～500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml左右。
3.黄疸逐渐消退。
若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。
4.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。
5.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。
6.拔管“T”型管放置10～14天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200～300ml/天，无残留结石可考虑拔管。
拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。
造影后1～2日可拔管。
7.拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。
“T”型管拔出后残余窦道在24～48小时可自行闭合。
3、腹腔引流管的护理
一、目的
（一）充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。
（二）观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。
（三）观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。
（四）减压。
二、护理
（一）向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。
（二）引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。
（三）注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。
（四）注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。
（五）保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。
（六）如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。
（七）注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。
（八）置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是
否减轻、体温是否正常等。
4、深静脉置管患者护理常规
一、观察要点
（一）观察置管的长度、时间。
（二）观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。
（三）观察患者生命体征变化，注意有无寒战发热等全身感染征象。
二、护理要点
（一）保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日清洁、消毒一次，疑有污染随时更换；若使用透明敷贴换药，观察穿刺点根据情况每周更换一到两次。
（二）妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。
（三）深静脉测压通道连接专用延长管和三通管，禁止连接头皮针、肝素帽。
输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2～3根，肝素帽3～5天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。
（四）及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。
（五）血管活性药物应单通道泵入，专用微量泵延长管连接在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，静脉内营养液、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入
（六）拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。
三、指导要点
若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。
5、胸腔闭式引流护理常规
一、观察要点
（一）严密观察生命体征的变化。
（二）观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。
（三）观察引流管处伤口的情况。
（四）拔管后观察：
有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。
二、护理要点
（一）保持管道的密闭和无菌状态：
使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。
（二）体位：
胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。
鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
（三）维持引流通畅：
闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每30～60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常水柱上下波动4～6cm,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。
1.挤压方法为：
用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。
2.检查引流管是否通畅最简单的方法:
观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。
（四）妥善固定：
运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。
（五）准确记录:
每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。
手术后一般情况下引流量应小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。
若第一天的引流量＞500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。
（六）呼吸功能的锻炼：
指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。
方法如下：
指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，3～5次/日，每次以患者能耐受为宜。
（七）脱管处理 :
若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。
如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。
（八）拔管指征 :
48～72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。
方法：
嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。
三、指导要点
（一）做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。
（二）讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。
（三）告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。
（四）保证休息，合理活动及营养均衡。
6、留置尿管护理常规
一、护理
（一）妥善固定：
引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出。
病人翻身后应注意引流管有无移位，是否脱落。
（二）保持引流畅通：
经常检查引流管有无堵塞、扭曲或受压而影响尿液流出，发现引流不通畅，应及时检查并调整尿管位置，使尿管保持通畅。
（三）防止逆行感染：
每日更换集尿袋，记录尿量；每周更换导尿管1次。
严格无菌操作，引流管及尿袋不能高于耻骨联合，防止尿液逆流；每周查尿常规1次，如有尿路感染及时治疗；每日擦洗尿道口及会阴，保持清洁；对昏迷及危重病人每日用0.02%呋喃西林500ml冲洗膀胱；大便避免污染会阴部。
（四）观察引流尿液的颜色、性状、量，判断是否为血性。
（五）病人离床活动或作检查时，可携集尿袋前往。
其方法是：
将尿管固定于腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。
亦可将导尿管与集尿袋分离，将导尿管末端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。
病人回到病床时，再用0.5%碘伏棉球分别消毒导尿管和引流管的开口端后再接上。
（六）训练膀胱功能：
可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。
每日定时开放导尿管，训练膀胱的舒缩功能。
不可使尿管长期开放，避免长期留置尿管的病人，一旦拔除尿管，膀胱充盈缺如。
（七）拔尿管
1.拔管指征：
病人膀胱功能恢复，估计能自行排尿者，即可考虑拔除尿管。
2.拔管时机：
应在膀胱充盈时拔管，可以使排尿过程顺利，排尿量也不受影响，还能有效地保护膀胱功能。
3.拔管方法：
先用注射器将气囊内的气体或液体排出，反折尿管尾端，轻轻拔除尿管。
协助病人清洗阴部。
二、健康教育
（一）嘱病人多饮水，多排尿，以达到机械性“内冲洗”，预防尿路感染和尿管表面结晶形成。
（二）指导病人进行膀胱功能训练，特别是拔管前3天。
要进行尿管的夹闭训练，放尿时提醒病人有意识排尿，产生排尿感或排空感受，使排尿模式与正常排尿相似。
否则拔除尿管后会出现尿失禁、排尿困难，甚至再次发生尿潴留。
拔管后1-2周内，鼓励其多次饮水。
（三）对于带管出院甚至终身保留尿管的病人，应告之正确管理留置尿管的方法及尿管护理的注意事项。
7、三腔二囊管护理
一、目的：
利用气囊压力，压迫胃底和食道下段达到止血。
二、护理评估
（一）评估病人意识状态及呕血、黑便情况。
（二）病人及家属担心病情恶化。
（三）病人能较好配合操作。
（四）家属及亲友对病人给予足够的重视、关心、体贴。
（五）家庭经济状况良好。
（六）病房温度较适宜。
三、护理计划
护士准备：
衣帽整齐，清洁大方，洗手、戴口罩，操作时态度和蔼、动作轻柔，操作准确、迅速。
物品准备：
检查用物，检查有无漏气，性能。
治疗车、治疗盘、血压计、听诊器、弯盘、三腔二囊管、治疗巾、50ml注射器，石蜡油、镊子、棉签、牵引绳，小纱绳、滑轮、重物、弹簧夹、特别护理记录单、药碗。
环境准备：
操作时，关闭门、窗，安置屏风，家属、陪客离开病室。
病人准备：
向病人解释操作目的、可能引起的不适，如三腔管插至咽部时会引起不适，病人要深呼吸，休息片刻，根据病人状况采取平卧位。
四、实施
（一）携用物至病人床旁，核对床号、姓名。
（二）向病人解释操作目的、过程及配合的方法（三腔管插至咽部时会引起不适，嘱病人深呼吸，休息片刻，做吞咽动作）。
（三）协助病人采取舒适平卧位。
（四）清洁鼻腔，打开三腔二囊管包，打手套包戴手套，垫治疗巾，检查三腔二囊管有无漏气：
1.向胃气囊内注150ml气体
2.向食管气囊内注100ml气体
3.向胃管内注气抽出
4.操作顺序正确：
滑润三腔二囊管，自清洁的鼻腔内插入三腔二囊管，插至10-15cm处嘱病人吞咽，插入深度为60-65cm，抽取胃液证实在胃内，向胃气囊注气150ml、牵拉，再次抽取胃液。
如无新鲜血证实已止血，不必向食管气囊内注气，否则向食管气囊内注100ml气体。
（五）胃管开口用弹簧夹夹紧，连接滑轮，正确牵引双气囊三腔管，按医嘱胃管内注药或抽液。
（六）安置病人，观察病人面色、生命体征，抽出液色、质、量。
（七）整理用物，洗手记录（观察内容）
五、评价
（一）收集信息准确
（二）解释耐心细致
（三）病人及家属紧张焦虑情绪消除
（四）抽出胃液呈咖啡渣样
（五）操作过程中病人无不良反应
（六）操作方法正确
（七）在规定时间内完成操作
六、压迫止血期护理
（一）密切观察：
1.经常抽吸胃内容物，如见新鲜血液，应考虑是否因牵拉不紧或气囊充气不足，造成压迫止血失效，应该给予适当调整。
2.病人感胸骨下不适，出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食管下段挤压心脏之可能，应该给予适当调整。
3.如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开，或剪除三腔管放出气体。
（二）注意口鼻清洁：
嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日两次向鼻腔滴入少量石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜。
（三）一般情况下三腔管放置24小时后，食管气囊应放气15-30ml，同时放松牵引，并将三腔管向胃内送入少许，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死。
（四）出血停止后，按医嘱定时从胃底内注入流质饮食，但必须确认为胃管腔后再注入，以免误入气囊发生意外。
（五）留置三腔管期间，应定时测气囊内压力，以防压力不足达不到止血目的，或压力过高压迫组织引起坏死。
当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移动，阻塞于喉部而引起息，所以应观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。
（六）定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。
（七）放置三腔管24小时后应放气数分钟，再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。
间断应用气囊压迫一般以3～4天为限，继续出血者可适当延长。
七、拔管护理
（一）三腔管压迫2-3天后若出血停止，可先放去食管气囊内的气体，并放松牵引，观察12小时后仍无出血，放去胃气囊气体后可拔管。
拔管前宜吞服石蜡油20-30ml,以防囊壁与粘膜粘连。
（二）拔管后24小时内仍需严密观察，如发现出血征象，仍可用三腔管止血。
阑尾炎护理常规
一、护理评估
（一）症状
1.腹痛：
典型的急性阑尾炎开始出现中上腹和脐周围疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。
阑尾解剖位置异常，则腹痛部位也会有相应的改变。
2．胃肠道症状：
恶心、呕吐常在早期发生。
3．全身症状：
低热，体温多在38℃以下。
炎症加重时可出现出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。
腹膜炎时可出现
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