胃肠外科专科护理操作修改版.docx
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胃肠外科专科护理操作修改版
专科技能操作
（胃肠外科）
无锡市人民医院外科
2011年11月制订
2012年8月修订
第一部分：
胃肠外科专科技能操作项目表…………………………………………3
第二部分：
胃肠外科专科技能操作流程
一、更换引流袋技术………………………………………………………………………4
二、卧床病人翻身拍背技术………………………………………………………………5
三、肠内营养输注法………………………………………………………………………7
四、PICC维护技术………………………………………………………………………8
五、造口护理技术………………………………………………………………………10
六、胃肠减压技术………………………………………………………………………11
七、PICC置管技术………………………………………………………………………12
第三部分：
胃肠外科科专科技能操作评分标准
一、更换引流袋技术………………………………………………………………………14
二、卧床病人翻身拍背技术………………………………………………………………15
三、肠内营养输注法………………………………………………………………………17
四、PICC维护技术………………………………………………………………………18
五、造口护理技术………………………………………………………………………20
六、胃肠减压技术…………………………………………………………………………21
七、PICC置管技术………………………………………………………………………22
第一部分：
胃肠外科专科技能操作项目表
胃肠外科专科技能操作项目表
序号
N2（3项）
N3（5项）
N4（6项）
N5（7项）
1
更换引流袋技术
更换引流袋技术
更换引流袋技术
更换引流袋技术
2
卧床病人翻身拍背技术
卧床病人翻身拍背技术
卧床病人翻身拍背技术
卧床病人翻身拍背技术法
3
肠内营养输注法
肠内营养输注法
肠内营养输注法
肠内营养输注法
4
PICC维护技术
PICC维护技术
PICC维护技术
5
造口护理技术
造口护理技术
造口护理技术
6
胃肠减压技术
胃肠减压技术
7
PICC置管技术
第二部分：
胃肠外科专科技能操作流程
一、更换引流袋技术
【目的】
1、观察引流液的性质、颜色及记录引流液时。
2、保持引流通畅、无菌，防止阻塞和感染。
3、保持引流袋在有效期范围。
【物品准备】
引流袋、治疗巾、血管钳、棉签、安尔碘、弯盘、黄色垃圾袋、PE手套。
【操作步骤】
1、评估病人情况。
2、备齐用物至床旁，查对，EDA扫描确认病人，向病人解释。
3、松开床尾盖被，病人取合适体位。
4、引流管下垫治疗巾，清洁引流袋置于治疗巾上，布局合理。
5、血管钳夹闭引流管，分离引流管接口。
6、安尔碘消毒管口，连接引流袋。
7、松开血管钳，开放引流管。
8、检查引流情况，观察其色、质、量。
9、固定引流管。
10、安置病人，整理用物。
11、终末处理。
12、洗手、记录。
【注意事项】
1、严格执行无菌操作原则。
2、严格消毒隔离，做到标准预防。
3、引流管妥善固定，引流通畅，无扭曲、折叠，达到引流效果。
4、准确记录引流量，为诊断治疗提供依据。
参考：
《护理技术操作项目》
二、卧床病人翻身拍背技术
【目的】
1、协助不能自行翻身的患者床上翻身，保持病人舒适。
2、预防褥疮，增加患者舒适感。
3、以震动的原理，使气管及肺内的痰液松动，易于咳出，以利于肺复张。
【物品准备】
清洁枕头二只、听诊器、纸巾、弯盘、漱口水，必要时吸管。
【操作步骤】
1、评估病人病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。
2、备齐用物推至床边向病人解释。
3、固定床脚刹车、妥善处置各种管路。
4、将枕头移至操作者对侧，嘱病人双手置于腹部，一人翻身时将双手分别置于病人头颈肩部（左手）、腰背部（右手），将其移至操作者对侧床边。
将双手置于病人肩背部、臀部，翻身至侧卧位。
（病情允许以坐位为佳，双手支撑在床上或餐板上）；二人翻身时，第一操作者将双手置于病人头颈肩部、背部，第二操作者将双手置于腰、臀部，同时将其移至操作者对侧床边，翻身至侧卧位。
5、护士一手保护伤口，另一手五指并拢，手指关节微曲，手掌微曲成杯状叩击患者胸背部，从肺底由下向上，由外向内，一般每次叩击3~5分钟，每2~3小时叩击一次。
力量的强弱、频率以使痰液排出、病人能够承受为宜。
6、扣背时观察病人的面色、伤口及引流情况。
7、主动询问病人的感觉，如有不适应立即停止操作并汇报医生。
8、帮助病人擦拭咳出的痰液并观察痰液的色、质、量。
协助漱口。
9、再次听诊肺部呼吸音。
10、安置病人，将一软枕置于病人背部支持身体，另一软枕放于双膝之间。
整理用物。
11、终末处理。
12、洗手、记录。
【注意事项】
1、遵循节力、安全的原则。
2、有活动行内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。
3、翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤。
烦躁者选用约束带。
4、叩背原则：
背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。
5、翻身后患者体位应符合病情需要。
适当使用皮肤减压用具。
参考：
《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》
三、肠内营养输注法
【目的】
遵医嘱为不能经口进食的患者滴注流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分。
【物品准备】
治疗盘内放输注器、加热器、灌注器、纱布数块、胶布、治疗巾、别针、温开水（38~40摄氏度）、肠内营养液，警示标识。
【操作步骤】
1、评估病人情况。
2、备齐用物推至床边向病人解释。
3、将肠内营养液挂于输液架上、排气、加热。
4、协助病人舒适体位，垫上治疗巾。
5、检查引流管是否通畅。
6、用温开水20ml冲洗管道。
7、连接肠内营养液，调节滴速，观察点滴通畅。
8、妥善固定导管及警示标识。
9、滴注过程中观察病人反应，观察病人有无腹胀等不适。
10、滴注完毕后用温开水20ml冲洗管道，妥善固定导管。
11、终末处理；洗手，记录。
【注意事项】
1、操作需二人到床边共同核对，确认病人，方可执行。
2、输注前后需用温开水或生理盐水冲洗管道。
3、输注速度：
前15分钟需要输注缓慢（15~20滴/分），一般原则是由低、少、慢开始，逐步增加，无不适方可根据病人耐受情况调节滴速。
4、输注过程中，若病人感到腹胀、腹泻、恶心呕吐等不适，按需要调整速度。
反应严重者暂停输注并通知医生。
5、应用肠内营养输注期间应定期检查血、尿糖，电解质，肝功能等指标，观察尿量、排便次数及性状，并记录体重，做好营养评估。
6、停用时需逐渐减量，防止骤停引起低血糖反应。
参考《护理技术操作项目》和人民出版社《医院普通外科临床护理细节操作要点》
四、PICC维护技术
【目的】
保持PICC导管的畅通、无感染、清洁舒适
【物品准备】
治疗盘、手消毒液、3M透明贴膜1626，75%的酒精，安尔典液、棉签、棉球、肝素帽，肝素稀释液、0.9％氯化钠100ml、2副20ml针筒、7号头皮针、胶布、利器盒、医用护贴
【操作步骤】
一评估
1、穿刺的时间及上次维护时间。
2、穿刺点有无出血，导管留置长度。
3、穿刺点周围有无发红、肿胀、疼痛，有无脓性分泌物等异常情况。
4、选择合理的敷料2、个人准备，向病人解释。
二更换肝素帽
1、用20ml的针筒抽取20ml生理盐水，连接一次性头皮针备用。
2、旋下肝素帽弃去，用酒精棉片或酒精棉球消毒路厄氏接头。
3、使用无菌技术打开肝素帽的包装，将头皮针连接肝素帽，预冲排气后连接路厄氏接头。
4、以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管。
5、牢固固定肝素帽和连接处。
三冲、封管
1、采用》10ml的注射器冲洗导管和封管。
2、用>20ml的生理盐水冲管，冲管前先回抽有无回血再冲管。
3、选择性的用10~100u/ml稀释肝素盐水封管，封管液量：
两倍于导管+辅助延长管的容积。
4、采取脉冲式冲管和正压封管。
四更换敷料
1、松解贴膜外的胶带。
2、自下而上揭除敷料，切忌将导管带出体外。
3、变换导管位置，观察确认导管有无移位会脱出，不要将脱出的导管插入体内。
4、分别消毒穿刺点及周围10-12cm，从穿刺点向外做旋转消毒，消毒导管特别是贴于皮肤测的导管。
5、使穿刺处局部完全干燥，或使用皮肤保护剂使其干燥。
6、合理放置导管位置，将贴膜平整的固定。
7、注明置管时间、置入深度、维护时间及维护者姓名。
【注意事项】
1、维护中告知病人近期的注意事项。
2、严格无菌操作，不要用手触及无菌敷料覆盖区域内皮肤。
3、如导管位于纱布与贴膜之间，则导管与透明贴膜不宜分开。
参考：
《护理临床实践指南》
五、造口护理技术
【目的】
1、保持造口外周皮肤清洁和病人舒适。
2、帮助患者掌握护理造口的方法。
【物品准备】
面盆一只，小毛巾一块，温水适量，餐巾纸，弯盘，造口袋一只、治疗巾、小剪刀、造口亮度表、尿垫或橡胶单、治疗巾；必要时备保护膜、防漏膏、护肤粉。
【操作步骤】
1、评估病人情况。
2、备齐用物推至床边向病人解释。
3、协助病人取坐位或平卧位，充分暴露造口区域，垫上尿垫或橡胶单、治疗巾；注意保护病人隐私。
4、去除旧袋，清洁造口和周围皮肤：
由上至下撕去造口袋，用餐巾纸或毛巾清洗造口及周围皮肤，用餐巾纸吸干周围皮肤，并观察周围皮肤及造口的情况。
5、用造口量度表量造口的大小、形状。
做记号。
6、沿记号修剪造口袋底盘。
7、必要时可涂防漏膏、保护膜。
处理并发症。
8、撕去黏胶面上的纸，按照造口位置由下至上将造口袋贴上，夹好便袋夹。
9、交代注意事项、整理床单元。
10、终末处理。
洗手、记录。
【注意事项】
1、护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。
2、更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。
3、撤离造口袋时注意保护皮肤；造口的清洁，不要用碱性肥皂、酒精、碘酒等消毒用品。
使用柔软的卫生纸或毛巾轻柔擦拭，防止用力过猛，损伤皮肤表皮。
4、造口的观察：
观察皮肤状况，有无红、疹、破损等；观察粘膜的颜色。
5、注意造口与伤口距离，保护伤口，防止污染伤口。
6、贴造口袋前一定要保证造口周围皮肤干燥。
粘贴时保持造口周围粘胶要与皮肤粘贴牢固。
7、出现刺激性皮炎时（红、肿、皮肤瘙痒等）①可使用造口护肤粉②皮肤保护膜，以隔离粪汁；造口周围皮肤存在凹陷、疤痕或褶皱，可使用防漏膏。
8、造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙（1~2毫米），缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。
9、如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使用防漏膏应当按压底盘15~20分钟。
10、饮食指导：
避免易胀气的食品避免产臭气的食品避免易腹泻的食品避免易堵塞的食品。
11、教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并定期扩造口，防止造口狭窄。
参考《护理技术操作项目》和人民出版社《医院普通外科临床护理细节操作要点》
六、胃肠减压技术
【目的】
1、将积聚在胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力和张力。
2、改善胃肠壁血液循环，利于炎症局限，促进胃肠功能的恢复。
【物品准备】
治疗盘内放治疗碗、消毒胃管、镊子、弯盘、50毫升注射器、纱布数块、石蜡油、棉签、胶布、治疗巾、别针、听诊器、压舌板、另备温开水适量、负压袋一只。
【操作步骤】
1、评估病人病情。
2、备齐用物推至床边向病人解释。
3、病人取合适体位。
4、检查胃管是否通畅，准确测量并标识胃管插入的长度。
5、插管过程中指导患者配合技巧，安全顺利地插入胃管。
6、注意观察病人反应，检查胃管有无在口腔内盘曲。
插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。
7、验证胃管是否在胃内（抽吸胃液；用10ml空气注入胃内，同时用听诊器在胃部能听到气过水声；将胃管末端放入盛水碗中，无气体逸出）。
8、调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。
9、做好引流管标识。
10、观察引流液的色、质、量，并记录24小时引流总量。
11、拔管：
颌下置弯盘，夹紧胃管末端迅速拔除（拔至10~15cm，嘱病人屏气）。
12、终末处理。
洗手、记录。
【注意事项】
1、昏迷病人先将头后仰，插入10~15cm后将头前倾，下颌靠近胸骨，再插入胃管。
2、保持胃管持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。
3、胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管1~2h，以免注入药物被吸出。
4、留置胃管期间应加强患者的口腔护理，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。
参考：
《护理技术操作项目》和《常用临床护理技术服务规范》
七、经外周置管中心静脉导管（PICC）置管技术
【目的】
1、输入药物，达到治疗疾病的目的。
2、根据不同时段给予相应的化疗药物。
3、预防化疗静脉炎的发生。
【物品准备】
快速手消毒剂、治疗盘内盛：
PICC包，置管敷料包，软尺，无菌手套两副，肝素帽，肝素稀释液，0.9％氯化钠100ml，3M敷贴，自粘带，安尔碘，压脉带、口护包、消毒纱布、手术帽、口罩
【操作步骤】
1、携用物至床前，向病人解释操作目的，取得病人配合；
2、首选内侧贵要静脉，嘱病人平卧，穿刺侧上臂外展90度角并测量所选静脉长度，测量方法：
纸尺沿静脉走向，从进针点至胸锁关节，向下反折至第三肋间隙，即PICC导管的留置长度；
3、根据治疗药物的特性，疗程长短，输液速度及病人静脉穿刺条件选择适当的PICC导管；
4、术者打开无菌包，带无菌手套，准备好肝素帽和NS
5、穿刺一侧臂下铺治疗巾，常规皮肤消毒，范围大于8cm；铺孔巾，更换手套；
6、将抽好NS的注射器接T型管处，冲洗导管；并使涂有亲水涂层的药针润滑，以便抽导丝时顺利；撤导丝，比所测量静脉长度多退1cm；根据测量长度剪去多余的导管，将导管护套裂开10cm左右；
7、扎止血带，穿刺角度20度，见回血后低角度再进针少许以确保导管尖端进入到静脉里；
8、松开止血带，用左手食指压住穿刺针针座以防导管滑出静脉，用中指压住穿刺针套管尖端处的静脉以防回血，同时撤针芯；
9、用镊子夹住导管头端送套管，动作要轻，以免损伤导管；
10、当导管进入10—15cm时，可退穿刺外套管，用左手指压穿刺外套管前端静脉固定导管，将穿刺外套管从穿刺点退出，继续顺穿刺点后退远离穿刺点；
11、撕开穿刺外套管针，注意要远离穿刺点并切勿将导管脱出；
12、轻柔缓慢的继续送导管，当导管尖端到达肩部（约20cm）时，让病人头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，使导管顺利进入上腔静脉，送导管至导管的零点（皮肤）标记处；
13、左手固定圆盘，轻轻手拉导丝，注意遇到阻力时不要用力拉导丝，否则回损伤导管和导丝；如导管打皱，暂停撤导丝，将导管恢复正常，将导管和导丝同时退出些，在试着撤导丝，可重复这个方法直至导丝撤出；完全撤出导丝后将退出的部分导管送入静脉；
14、用NS注射器抽回血后冲洗管腔，用稀释肝素液封管；
15、打开孔巾，再次酒精纱布消毒穿刺点，涂皮肤保护剂；
16、将皮肤出的导管放成S型，第一条胶布固定圆盘，用一块小纱布放在穿刺点的上方，将透明敷料边缘与圆盘对齐，覆盖穿刺点，第二块胶布做交叉固定，第三块胶布再固定圆盘，固定延长导管部分；
17、拍X光片以确定导管位置。
【注意事项】
1、严格执行注射原则。
2、抽取回血通畅。
3、PICC管型号选择合适，部位定位准确，固定良好。
4、做PICC的健康指导。
参考：
《护理临床实践指南》
第三部分：
胃肠外科科专科技能操作评分标准
一、更换引流袋技术
项目
分值
技术操作要求
评分等级
得分
A
B
C
D
目的
观察引流液的色、质、量，保证引流的有效性。
保持引流袋在有效期范围。
评估
10
评估病人的病情、引流管的部位，引流液性状，引流管畅通情况。
评估病人的心理状态及合作程度。
解释操作目的、注意事项。
4
3
3
3
2
2
2
1
1
0
0
0
准备
15
护士：
仪表端庄、着装整洁，洗手，戴口罩。
病人：
积极合作，体位合适。
环境：
遮挡病人，温度适宜。
用物：
引流袋、治疗巾、血管钳一把、棉签、安尔碘、手套二副、手消毒剂、弯盘。
5
2
3
5
3
1
2
4
2
0
1
3
1
0
0
2
流
程
60
用物带至床边，布局合理。
查对确认病人，病人取合适体位。
引流管下垫治疗巾，清洁引流袋置于治疗巾上。
血管钳夹闭引流管，分离引流管接口。
消毒手。
安尔碘消毒管口，连接引流袋。
松开血管钳，开放引流管。
检查引流情况，观察其色、质、量。
固定引流管。
安置病人，整理用物。
终末处理。
洗手、记录。
3
3
8
10
10
7
6
4
3
3
3
2
2
6
8
8
5
5
3
2
2
2
1
1
4
6
6
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2
1
1
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0
2
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2
2
1
0
0
0
评价
15
严格执行无菌原则，操作达到预期目的，病人安全。
操作熟练、流程正确。
8
7
6
5
4
3
2
2
总分
100
二、卧床病人翻身拍背技术
项目
分值
技术操作要求
评分等级
得分
A
B
C
D
目的
协助不能自行翻身的患者床上翻身，保持病人舒适；以震动的原理，使气管及肺内的痰液松动，易于咳出，以利于肺复张。
评估
10
评估病人病情、生命体征、伤口及引流情况。
听诊呼吸音及痰鸣音。
病人的心理状态及合作程度。
2
2
3
1
1
2
0
0
1
0
0
0
准备
15
护士：
仪表端庄，服装整洁，洗手、戴口罩。
病人：
积极配合、取合适卧位。
环境：
清洁、安静。
用物：
清洁枕头二只、听诊器、纸巾、弯盘、漱口水，必要时吸管。
2
5
3
5
1
2
2
4
0
1
0
3
0
0
0
2
流
程
60
用物携带至床边。
查对、确认病人。
拆松床尾，固定床脚刹车、妥善处置各种管路：
将枕头移至操作者对侧，嘱病人双手置于腹部，一人翻身时将双手分别置于病人头颈肩部（左手）、腰背部（右手），将其移至操作者对侧床边；将双手置于病人肩背部、臀部，翻身至侧卧位。
（病情允许以坐位为佳，双手支撑在床上或餐板上）；二人翻身时，第一操作者将双手置于病人头颈肩部、背部，第二操作者将双手置于腰、臀部，同时将其移至操作者对侧床边，翻身至侧卧位。
护士一手保护伤口，另一手五指并拢，手指关节微曲，手掌微曲成杯状叩击患者胸背部，从肺底由下向上，由外向内，一般每次叩击3~5分钟，每2~3小时叩击一次。
力量的强弱、频率以使痰液排出、病人能够承受为宜。
扣背时观察病人的面色、伤口及引流情况。
主动询问病人的感觉，如有不适应立即停止操作并汇报医生。
帮助病人擦拭咳出的痰液并观察痰液的色、质、量。
协助漱口。
再次听诊肺部呼吸音。
安置病人、将一软枕置于病人背部支持身体，另一软枕放于双膝之间。
整理用物。
终末处理。
洗手、记录。
4
5
10
8
5
5
5
2
3
5
3
3
2
3
3
8
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4
4
4
1
2
4
2
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1
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0
1
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0
0
评价
15
操作安全、达到目的，病人卧位舒适。
叩击力量适中，病人能够配合咳出痰液，操作熟练。
8
7
5
4
3
2
1
1
总分
100
三、肠内营养输注法
项目
分值
技术操作要求
评分等级
得分
A
B
C
D
目的
遵医嘱为不能经口进食的患者滴注流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分。
评估
10
评估患者病情、手术名称。
患者管饲途径（鼻胃管、鼻肠管、空场造瘘管等）。
评估患者心理状态、自理程度。
解释操作目的、注意事项及配合方法。
3
2
2
3
2
1
1
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1
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0
1
0
0
0
0
准备
15
护士：
仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩。
病人：
根据合作程度取适当体位。
环境：
安静、清洁。
用物：
治疗盘内放输注器、加热器、灌注器、纱布数块、胶布、治疗巾、别针、温开水（38-40摄氏度）、肠内营养液、警示标识。
3
5
2
5
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3
0
2
0
2
流
程
60
用物带至床边，布局合理。
（易取、稳妥）
二人查对，确认病人。
将肠内营养液挂于输液架上、排气、加热。
协助病人舒适体位，垫上治疗巾。
检查胃管是否在胃内。
用温开水20ML冲洗管道。
连接肠内营养液，观察点滴通畅。
询问病人感受、调节滴速。
妥善固定管道及警示标识。
滴注过程中观察病人反应。
用温开水20ML冲洗管道。
纱布包裹管道末端、反折、夹紧、固定。
（保持半卧位20-30分钟）。
妥善安置病人、整理床单元。
终末处理。
洗手、记录。
2
3
5
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5
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评价
15
病人积极主动配合、舒适，无不良反应。
操作安全、达到目的。
8
7
6
5
4
3
2
2
总分
100
四、PICC维护技术
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实际得分
备注
A
B
C
D
目的
保持PICC导管的畅通、无感染、清洁舒适
准备
15
护士：
仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩。
病人：
取舒适体位。
环境：
清洁，遮挡病人。
物品：
治疗盘内盛：
手消毒液、3M透明贴膜1626，75%的酒精，安尔典液、棉签、棉球、肝素帽，肝素稀释液、0.9％氯化钠100ml、2副20ml针筒、7号头皮针、胶布、利器盒、医用护贴
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