医疗机构申报停业、歇业申请书.doc

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医疗机构申报停业、歇业申请书

医疗机构名称：

法定代表人（负责人）签字：

医疗机构登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期：

年月日

机构名称

上级主管部门

开业日期

年月日

地址

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）个体（4）民营（5）其他（）

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）其他（）

诊疗科目

申请理由

法定代表人（负责人）签字：

年月日

停、歇业

起止时间

年月日——年月日

审批意见

负责人（签章）：

年月日