肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表.docx
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肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表
肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表
姓名
性别
□男□女
民族
□汉族
□少数民族
出生
年月
身份
证号
联系电话
家庭地址
邮政编码
监护人姓名
工作单位
肢残
部位
□上肢 □下肢 □脊柱
是否需要
辅助用具
□是□否
家庭经
济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□农村领取社会救济金 □家庭经济困难
户 口
类 别
□农业户口
□非农业户口
享受医疗
保险情况
□享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他医疗保险 □无医疗保险
康复需求项目
评估意见：
公 章：
医务人员签名：
年 月 日
个人或
监护人申请
申请人：
年 月 日
社区（村）
委会意见
审核人：
公章：
年 月 日
乡镇（街道）
政府意见
审核人：
公 章：
年 月 日
县（市、区）
残联审批意见
审核人：
公 章：
年 月 日
备注：
1、此表一式二份由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报县（市、区）残联，由县审批并留存一份，另一份报定点康复机构留存。
2、“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。
评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。
肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表
姓名
性别
□男□女
民族
出生年月
身份证号
联系电话
家庭住址
邮政
编码
监护人姓名
文化程度
工作单位
脑瘫儿童类型
口痉挛型口手足徐动型口共济失调型口驰缓型口混合型
是否伴有
其他残疾
口视力口智力口听力口言语口精神
家庭经济
状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□农村领取社会救济金□家庭经济困难
户口
类别
□农业户口
□非农业户口
享受医疗
保险情况
□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他医疗保险□无医疗保险
康复需求项目
评估建议：
公章
医务人员签名：
年月日
个人或监护人
申请
申请人：
年 月日
社区（村）
委会意见
审核人：
公章：
年 月 日
乡镇（街道）
政府意见
审核人：
公 章：
年 月 日
县（市、区）
残联审批意见
审核人：
公 章：
年 月 日
备注：
1、此表一式二份由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报县（市、区）残联，由县审批并留存一份，另一份报定点康复机构留存。
2、“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。
评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。
残疾人精准康复服务行动（智力残疾）项目申请与康复救助审批表
（年度）
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人姓名
工作单位
家庭住址
邮政
编码
联系电话
儿童发育商
□≤25 □≤26-39 □≤40-54 □≤55-75
是否伴有其他残疾
□视力 □听力 □肢体 □言语 □精神
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户
□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险
□无医疗保险
监护人申请
申请人：
年 月 日
县（区）残联意见
审核人：
公章
年 月 日
市残联意见
审核人：
公章
年 月 日
省残联意见
审核人：
公章
年 月 日
贫困聋儿（人工耳蜗）康复救助申请审批表
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人姓名
工作单位
与儿童关系
监护人身份证号
联系电话
宅电
家庭
住址
邮编
手机
通讯
地址
邮编
听力损失及
康复情况
发现耳聋月龄：
___
是否有家族耳聋史：
□无 □有 与儿童关系____
平均听力损失：
左耳____ dBHL 右耳____ dBHL
助听器配戴：
□否□是（开始配戴时间：
__岁 个月）
配戴耳：
□左□右
目前康复状态：
□机构康复 □家庭康复 □未接受康复
接受救助后家庭中有无专人陪伴康复：
□无 □有
与儿童关系____
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
享受医疗保险情况
□享受城镇居民基本医疗□享受农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险
□无医疗保险
户口
类别
□农业户
□非农业户
监护人申请
申请人：
年 月 日
定点手术医院意见
定点手术医院意见
审核人：
（公章）
年 月 日
市、县（区）残联意见
县（区）残联意见
审核人：
（公章）
年 月 日
市残联意见
审核人：
（公章）
年 月 日
项目办意见
项目办意见
审核人：
（公章）
年月 日
备注：
此表一式三份，一份市本级存档，一份上报省聋儿康复中心，一份上报省康复部。
贫困孤独症儿童康复救助申请审批表
填表人：
审核人：
填表日期：
儿童姓名
性 别
□男 □女
一寸
免冠照片
出生日期
年 月 日
民 族
□汉族□少数民族
儿童身份证号
诊断机构
诊断结果
家长姓名
身份证号
与儿童关系
联系方式
宅电
手机
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障
□家庭经济困难
享受医疗
保险情况
□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他医疗保险 □无医疗保险
通讯地址
邮政编码
申请的定点
康复机构名称
监护人申请
申请人：
年 月 日
社区（居、村）委会意见
审核人：
公 章
年 月 日
项目地区残联
审批意见
审核人：
公 章
年 月 日
救助操作流程
1、受助儿童监护人提出申请（必须有书面申请）；
2、县（区）残联核实（必须在“审批表”上签署意见并盖章）；
3、市残联审核（必须在“审批表”上签署意见并盖章）；
4、定点手术医院检查提出意见（必须要有符合救助条件的明确意见和医生签名，最后将所有资料返回省聋儿康复中心）；
5、省聋儿康复中心筛查、评估（对每个申请者都要有筛查意见）；
6、省残联项目办审批；
7、省残联公示（公示后，由于人为原因不去手术的，监护人或所在市残联必须写出书面证明材料）；
8、签署康复安置协议（必须在手术前完成此项工作）；
9、定点医院手术（根据省残联公示的名单进行手术）；
10、定点康复机构康复训练（根据省残联分配的人员进行康复训练）。
需提交证明资料：
第一条：
听障儿童本人、听障儿童父母、听障儿童兄弟姐妹的户口簿复印件；第二条：
父母双方的身份证复印件（二代证正反两面）；第三条：
学习情况证明，7-18岁在校就读听障儿童需提交，由所在学校开具，并要附学习成绩单（盖章）。
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