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,二、临床表现,精神病学（第8版）,对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心常常引起焦虑不安，使失眠者常常陷入一种恶性循环，失眠担心焦虑失眠，久治不愈。

二、临床表现,精神病学（第8版）,失眠,担心,焦虑,1.临床评估,

（一）诊断,

（1）基于问诊的评估：

包括失眠形式、日间功能受损程度、睡前状况、失眠发生和加重缓解因素、失眠严重程度、昼夜睡眠觉醒节律、夜间症状、病程、治疗效果、伴随躯体或精神症状、睡眠环境因素、家族史等。

（2）睡眠的主观评估：

使用睡眠日记、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburghsleepqualityindex，PSQI）；

失眠严重程度指数（insomniaseverityindex，ISI）等。

（3）睡眠的客观评估：

使用多导睡眠监测（polysomnography，PSG）、多次睡眠潜伏期试验（multiplesleeplatencytest，MSLT）、体动记录检查（actigraphy）等。

三、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,

（一）诊断,2.诊断诊断应参考ICD-10/11中有关失眠障碍的诊断要点、DSM-5中有关失眠障碍的诊断标准、或ICSD-3中有关慢性失眠障碍或短期失眠障碍的诊断标准。

三、诊断与鉴别诊断,ICD-10中有关“非器质性失眠症”的诊断要点包括：

（1）主诉是入睡困难、难以维持睡眠或睡眠质量差。

（2）这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1月以上。

（3）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。

（4）睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。

精神病学（第八版）,

（二）鉴别诊断,2.睡眠相关呼吸障碍该类患者常由于打鼾、呼吸暂停、憋气等导致夜间睡眠片断化，无法进入有效深睡眠，自感睡眠质量差，日间困倦等。

PSG监测可以帮助鉴别。

三、诊断与鉴别诊断,3.睡眠相关运动障碍不宁腿综合征及周期性肢体运动障碍患者均可出现入睡困难、觉醒次数增多、自感睡眠不足或醒后无恢复感等。

其特定的临床表现及客观睡眠监测均可以帮助鉴别。

1.睡眠与觉醒节律障碍睡眠觉醒时相延迟障碍的患者在选择社会正常睡眠时间睡眠时会表现为入睡困难、总睡眠时间减少及日间功能损害，应与入睡困难为主要表现的失眠患者相鉴别。

睡眠觉醒时相提前障碍的患者会表现为早醒或睡眠维持困难，应与早醒为主要表现的失眠患者相鉴别。

精神病学（第八版）,1.心理行为治疗,

（一）非药物治疗,

（1）睡眠卫生教育：

通过对睡眠习惯和睡眠卫生知识的指导，减少或排除干扰睡眠的各种情况，以改善睡眠质量。

（2）刺激控制疗法：

基于条件反射原理，指导患者建立正确的睡眠与床及卧室环境间的反射联系，建立稳定的睡眠觉醒规律。

（3）睡眠限制疗法：

减少夜间卧床觉醒时间，同时禁止日间打盹，使卧床时间尽量接近实际睡眠时间。

失眠的心理行为治疗五字要诀“上下不动静”晚十点半上床，早五点半下床，不补觉不午睡不赖床，动以强身乐眠操，静坐冥想一小时。

四、治疗,精神病学（第八版）,

（一）非药物治疗,2.补充/替代性治疗包括体格锻炼、身心干预（冥想、太极、瑜伽、气功等）、操作及躯体治疗（按摩、针灸、穴位按压、反射疗法等）、物理治疗（经颅电刺激、经颅磁刺激等）、光照治疗。

四、治疗,精神病学（第八版）,

（二）药物治疗,1.药物治疗的原则个体化原则；

按需、间断、适量给药原则；

疗程一般不超过4周，超过4周的药物治疗应每月定期评估；

动态评估原则；

合理撤药原则；

特殊人群不宜给药原则等。

四、治疗,2.治疗药物选择的考量因素失眠的表现形式；

是否存在共患疾病；

药物消除半衰期及其副反应；

既往治疗效果；

患者的倾向性意见；

费用；

可获得性；

禁忌证；

联合用药之间的相互作用等。

精神病学（第八版）,3.常用治疗药物,

（二）药物治疗,

（1）苯二氮受体激动剂：

苯二氮类药物。

非苯二氮类药物。

（2）褪黑素受体激动剂：

褪黑素缓释片（睡前2mg）、雷美替胺（睡前8mg）、阿戈美拉汀。

（3）镇静类抗抑郁药物：

曲唑酮（睡前25100mg）、米氮平（睡前7.530mg）、多塞平（睡前36mg）、阿米替林（睡前1025mg）、马来酸氟伏沙明片（睡前50100mg）。

（4）食欲素受体拮抗剂：

Suvorexant（睡前1020mg）。

（5）镇静类抗精神病药物：

针对难治性失眠障碍患者和矛盾性失眠患者可试用喹硫平（睡前12.550mg）、奥氮平（睡前2.510mg）。

（6）中草药：

枣仁安神胶囊。

四、治疗,精神病学（第八版）,

（二）药物治疗,四、治疗,4.治疗药物的推荐顺序,

（1）短中效的BZRAs（包括BZDs和NBZDs）或褪黑素受体激动剂。

（2）其他BZRAs或褪黑素受体激动剂。

（3）具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴抑郁/焦虑障碍的失眠患者。

（4）联合使用BZRAs和具有镇静作用的抗抑郁药物。

（5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药物不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。

（6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽被美国FDA批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用。

（7）非处方药抗组胺药物常被患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐应用。

（8）食欲肽受体拮抗剂中的Suvorexant已被FDA批准用于失眠的治疗。

精神病学（第八版）,嗜睡障碍,第二节,

（一）发作性睡病以难以控制的思睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床特征。

大约仅有1/3的患者具备上述所有症状。

1.日间过度思睡和睡眠2.猝倒发作60%70%的患者可发生无力发作甚至猝倒，为特征性表现。

3.睡眠瘫痪4.入睡幻觉5.夜间睡眠紊乱,一、临床表现,精神病学（第8版）,

（二）特发性睡眠增多特发性睡眠增多以日间过度思睡但不伴猝倒为基本特征。

患者早晨或小睡后觉醒困难（宿醉睡眠），觉醒耗时过长、难以醒转、反复再入睡，伴易激惹、无意识行为和意识模糊。

自我报告睡眠时间过长，通常夜间睡眠超过10小时，日间小睡超过1小时，醒后无精神恢复感。

上述表现明显影响患者社会功能，或引起患者显著痛苦，不能用其他原因更好地解释。

一、临床表现,精神病学（第8版）,

（一）诊断1.ICD-10中有关“非器质性嗜睡症”的诊断要点包括：

（1）白天睡眠过多或睡眠发作，无法以睡眠时间不足来解释；

和（或）清醒时达到完全觉醒状态的过度时间延长；

（2）每日出现睡眠紊乱，超过1月，或反复的短暂发作，引起明显的苦恼或影响了社会或职业功能；

（3）缺乏发作性睡病的附加症状（猝倒、睡眠麻痹、入睡前幻觉）或睡眠呼吸暂停的临床证据（夜间呼吸暂停、典型的间歇性鼾音等）；

（4）没有可表现出日间嗜睡症状的任何神经科及内科情况。

二、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,

（一）诊断2.多次睡眠潜伏期试验（MSLT）必要时可进行多次睡眠潜伏期试验（MSLT）或多导睡眠监测（PSG）。

MSLT是测定日间思睡的客观方法。

特发性睡眠增多患者MSLT显示：

入睡期始发REM睡眠（SOREMP）少于2次，或在整夜PSG中无SOREMP；

平均睡眠潜伏期8分钟，或24小时PSG显示总睡眠时间660分钟。

而发作性睡病患者MSLT显示：

平均睡眠潜伏期8分钟，出现2次或2次以上的SOREMP；

前夜PSG中睡眠起始15分钟内出现的REM睡眠可代替MSLT中的1次SOREMP。

精神病学（第8版）,二、诊断与鉴别诊断,

（二）鉴别诊断呼吸暂停相关的嗜睡障碍与呼吸暂停相关的嗜睡障碍常具有夜间呼吸暂停、间歇性鼾音、肥胖、高血压、夜间多动、多汗、晨起头痛等病史。

精神病学（第8版）,二、诊断与鉴别诊断,1.一般治疗保持有规律、充足的夜间睡眠；

白天有计划安排小睡（午睡）；

在职业选择方面应避免驾驶、高空或水下等作业；

及时有效地干预心理症状等。

三、治疗,2.药物治疗针对日间思睡，可选择性地使用莫达非尼（modafinil）、咖啡因、苯丙胺（amphetamine）、哌甲酯（methylphenidate）、匹莫林（pemolin）等治疗。

莫达非尼的使用从小剂量起始，50100mg/d，每45天增加50mg，直至最适剂量200400mg/d。

精神病学（第8版）,

（一）发作性睡病,三、治疗,2.药物治疗针对发作性猝倒，可选择性使用丙米嗪、氯米帕明、地昔帕明、SSRIs、SNRIs等治疗；

SSRIs如氟西汀、帕罗西汀的治疗效果弱于三环类抗抑郁药物；

在美国部分睡眠中心文拉法辛已成为一线治疗药物。

以上药物使用低于抗抑郁的剂量即可发挥抗猝倒效应，并且应规律服用，骤然停药造成撤药性猝倒反跳。

针对夜间睡眠紊乱，-羟丁酸钠（GHB）被证实是目前唯一对思睡及猝倒均有较强疗效的药物；

多在入睡前服用，起始剂量34.5g，数周内递增至69g；

停药通常不会导致猝倒反跳，有药物依赖的可能性。

精神病学（第8版）,

（一）发作性睡病,三、治疗,1.非药物治疗首先应可能寻找病因，有针对性的治疗；

建议患者不要从事高空危险性活动，白天增加活动，也可培养定时小睡（1530分钟）的习惯。

2.药物治疗可使用小剂量中枢神经兴奋剂，如哌甲酯或哌甲酯缓释片、莫达非尼（一线治疗药物）。

莫达非尼的使用从小剂量起始，50100mg/d，每45天增加50mg，直至最适剂量，200400mg/d。

若怀疑有抑郁症，应首选抗抑郁剂治疗。

褪黑素制剂对部分患者有效。

精神病学（第8版）,

（二）特发性睡眠增多,睡眠-觉醒节律障碍,第三节,

（一）睡眠-觉醒时相延迟障碍,相对于常规或社会接受的作息时间，患者入睡和觉醒时间呈现习惯性延迟，通常延迟2小时。

当允许按照个人意愿安排作息时间时，患者睡眠与觉醒时间虽然延迟，但相对稳定，可保持24小时睡眠觉醒周期，睡眠时间及质量正常。

一、临床表现,精神病学（第8版）,

（二）睡眠-觉醒时相提前障碍,相对于常规或社会接受的作息时间，患者主睡眠时段提前，通常提前2小时。

若患者按照前提的时间表作息，可提高睡眠时间和睡眠质量。

一、临床表现,精神病学（第8版）,依据病史、临床表现，结合相应的ICD-10/11中的诊断要点或DSM-5、ICSD-3中的诊断标准进行诊断。

必要时选择使用睡眠日记、体动监测、早-晚问卷、昼夜时相标记物测定（微光褪黑素分泌试验或最低核心体温测定）、多导睡眠监测来协助诊断。

二、诊断,精神病学（第8版）,联合采用睡眠卫生教育及行为指导、调整睡眠时间、重置生物时钟（定时光照、定时服用褪黑素、定时运动）等多种方法尽快重置昼夜节律；

同时进行必要的药物治疗，按需服用催眠剂与促觉醒药物。

三、治疗,精神病学（第8版）,异态睡眠,第四节,

（一）睡行症,为发生在NREM睡眠期的觉醒障碍，系深睡眠中的不完全觉醒所致。

起始于睡眠前1/3阶段（入睡的23小时内），以从睡眠觉醒后呈现持续性意识模糊同时伴有一系列下床复杂活动为基本特征。

通常持续数分钟，也可更长时间。

发作频率不定。

活动形式既可简单也可复杂。

可表现为入睡后不久突然起床四处走动，表情迷茫，双目向前凝视，不言语也不回答询问。

有时可自言自语，可作单音节应答，可执行简单命令等。

部分患者可做出一些复杂的行为，如大小便、穿衣、倒水、进食、打扫卫生、开门、上街、外出游荡、开车、避开障碍物等，但动作比较笨拙。

发作时难以唤醒，可自行上床，或被人领回床上，再度入睡。

次日醒来对睡行经过完全遗忘。

若睡行过程中人为唤醒可能加重意识模糊和定向障碍。

多见于儿童少年，一般在青春期后自然消失。

一、临床表现,精神病学（第8版）,

（二）睡惊症,夜惊（sleepterror）为发生在NREM睡眠期的觉醒障碍，通常在夜间睡眠后较短时间内发作，在睡眠中突然尖叫或哭喊，表情惊恐，伴有心动过速、呼吸急促、皮肤潮红、出汗、瞳孔扩大、肌张力增高等自主神经兴奋表现。

每次发作持续110分钟。

难以唤醒，如强行唤醒，则出现意识和定向障碍。

发作时通常不伴梦境，对发作通常不能回忆。

一、临床表现,精神病学（第8版）,（三）REM睡眠期行为紊乱,REM睡眠期行为紊乱（REMsleepbehaviordisorder，RBD）以REM睡眠期间出现异常行为为基本特征。

发作时常伴随鲜活恐怖或暴力的梦境，发作结束后一般很快清醒，恢复正常警觉性，可清晰复述梦境。

异常行为常与梦境内容一致（梦境演绎行为），常见伤人毁物等暴力行为，造成自身及同寝者伤害，也可见演讲、大笑、唱歌、叫骂、哭泣、拍手、爬行、奔跑等非暴力行为，发作后对上述行为通常无记忆。

RBD发作时双眼呈闭合状态。

就诊原因通常为自身或同寝者受伤，很少因睡眠受扰而就诊。

RBD可继发于某些药物、躯体疾病以及神经系统变性疾病。

特发性RBD也可能为神经系统变性疾病的早期症状和预警症状。

一、临床表现,精神病学（第8版）,（四）梦魇障碍,梦魇障碍（nightmaredisorder）以REM睡眠期间反复出现恐怖不安或焦虑的梦境体验为基本特征，常常导致觉醒，并能详细回忆梦境。

梦魇通常在夜间睡眠的后半段发作。

典型者表现为广泛的、强烈的焦虑和记忆清晰的威胁生存、安全和躯体完整性的恐怖梦境，如梦见被恶魔按住、被怪兽追逐、受迫害或受侮辱等，使患者恐惧、紧张、呻吟、惊叫或动弹不得直至惊醒。

醒来之后可心有余悸，难以再入睡。

梦魇发作频繁者可影响睡眠质量，日久后可引起焦虑、抑郁及各种躯体不适症状，导致明显痛苦及社会功能损害。

必要时可进行（视频）多导睡眠监测来协助诊断。

诊断时应与睡眠期癫痫相鉴别。

二、诊断,精神病学（第8版）,

（一）睡行症,1.一般治疗消除相关的诱发因素，如过度疲劳、压力过大、过度担心、睡眠不足、药物因素（镇静催眠药物）等；

睡行症发作时不要试图唤醒，注意保护，避免危险与伤害等。

2.药物治疗当患者的睡行行为有潜在危险或发作频繁且造成痛苦时应进行药物干预。

可以使用中、长效制剂苯二氮类药物（氯硝西泮或地西泮等）。

也可以使用阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、氟西汀、曲唑酮等抗抑郁药。

3.心理行为治疗对年轻患者可采用包括自我催眠疗法和松弛练习等在内的心理行为治疗。

合并药物治疗效果更佳。

三、治疗,精神病学（第8版）,

（二）睡惊症,睡惊症的治疗基本同睡行症。

三、治疗,精神病学（第8版）,（三）REM睡眠期行为紊乱,1.一般治疗提供安全的睡眠环境避免可能发生的伤害为标准化非药物治疗手段。

如在地板上放置床垫、将家具边角用软物包裹、对玻璃窗进行安全性保护、睡前移去潜在危险物品等。

2.药物治疗目前认为氯硝西泮是治疗RBD的有效药物，可使90%以上的患者症状缓解而很少出现耐受或滥用，可显著减少RBD行为和外伤的发生。

建议使用方法为氯硝西泮0.252.0mg睡前15分钟服用。

另外，睡前服用褪黑素312mg对于控制RBD症状效果显著，不良反应少而轻。

佐匹克隆3.757.5mg睡前服用也可治疗RBD。

多巴及多巴胺受体激动剂、帕罗西汀、多奈哌齐等疗效不能确定。

三、治疗,精神病学（第8版）,（四）梦魇障碍,梦魇通常不需要治疗，取决于患者是否有治疗要求以及梦魇是否为其他需要治疗的躯体疾病或精神疾病的一部分。

原因明确者应积极进行病因治疗。

若欲短期减少梦魇发作可使用减少REM睡眠的药物，如三环类抗抑郁药（阿米替林）、新型5-HT和NE再摄取抑制剂文拉法辛等。

三、治疗,精神病学（第8版）,睡眠-觉醒障碍包括：

失眠障碍、嗜睡障碍、睡眠-觉醒节律障碍、异态睡眠等。

1.失眠障碍的治疗根据失眠的机制主要有心理行为治疗和药物治疗。

2.嗜睡障碍要鉴别发作性睡病、OSA导致的嗜睡、K-L综合征，诊断上主要有多次睡眠潜伏期试验（MSLT）。

3.异态睡眠要从疾病发生的睡眠时相来理解掌握。