自制各科室护理计划清单实用模板Word格式.docx
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□遵医嘱使用支持疗法：
少量多次输新鲜血、氨基酸、蛋白质等。
□有皮肤受损的危险-与长期卧床、营养状况有关
皮肤完好无破损
□保持床单位清洁、平整、无碎屑。
□建立翻身卡，定时协助患者翻身叩背，按摩骨突处。
□正确使用减压用品，如气垫圈等，指导家属正确使用。
□为患者翻身时避免拖、拉、拽，各项护理操作轻柔。
□保证皮肤清洁干燥，勤换衣裤。
□疼痛-与疾病自身有关
□病人主诉疼痛时要及时处理，遵医嘱予止痛、镇静。
□多与病人沟通交流，分散病人注意力，做好心理护理。
□保持病区环境安静，减少刺激。
□选择舒适体位。
□仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并记录。
□给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。
□体温
过高
体温
正常
□评估病人发热的热型、体温升高的程度。
□调节室温度、湿度并保持通风良好。
□病人衣着、被盖适中，避免影响散热。
□发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水
□降温以冰敷、酒精擦浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。
□测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。
□出汗过多时，及时更换衣服并严密监测生命体征
□感染
感染得到控制
□评估引起感染的危险因素。
□严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。
□各输液管道、三通接头、延长管每天更换1次。
□严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。
□遵医嘱应用抗感染药物。
□加强病人营养支持
□出血
出血得到及时控制
□准确记录24小时出入量，观察每小时尿量及性质。
□根据病人情况按需医嘱使用止血药、输血等。
□保持各引流管固定通畅，观察和记录引流液的颜色、量和性质。
□观察全身无菌敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生。
□注意观察病人大便性质、量及颜色的情况，如发现异常及时报告医生。
□有发生窒息的危险-
与疾病自身有关
未发生窒息
1、遵医嘱给氧，氧流量视病情调整。
2、必要时吸痰。
3、观察有无唇面发绀，精神紧，大汗、呼吸困难，如有立即通知医生。
4、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。
□知识缺乏：
功能锻炼及出院后自护知识
掌握相关知识
□向患者讲解疾病相关知识及功能锻炼的重要性与方法。
□长期卧床的患者，主动翻身、坐起，鼓励下床活动（截瘫后脊柱不稳者例外）
□进行功能锻炼时应注意：
（1）术后1-2天有发热时，则不宜锻炼以免引起疼痛，加重心脏负担，使病情恶化。
（2）活动量根据患者耐受能力而定，以不感到疲劳为宜，且应循序渐进，持之以恒。
（3）锻炼过程中，观察患者有无不良反应，如活动后出现精神不振，疲乏无力、疼痛加剧，病情加重等，因暂停锻炼。
□向患者及家属介绍病程与治疗程序，尤其是出院后的配合，以巩固手术疗效，达到康复目的。
（1）适当休息
（2）进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维、丰富果胶成分的食物，以保证营养需求。
（3）定期到医院检查
（4）不适随诊
注：
√实现目标部分实现×
未实现
黄梅县中医医院护理计划单（空白）
□
黄梅县中医医院护理计划单（胃、十二指肠溃疡穿孔）
□腹部剧痛
□腹部症状缓解
□半卧位休息，以利体位引流
□禁食禁水
□行有效的胃肠减压
□针刺中脘、足三里、关等穴，以行气活血止痛
□严密观察腹痛的性质、部位、程度及腹部体征
□恶心、呕吐
□恶心呕吐、症状减轻
□病人能掌握，自我调护方法
□呕吐时头偏向一侧，防误吸而窒息
□保持口腔清洁，及时用温水漱口
□密切观察呕吐物的性状、量及次数
□针刺足三里、关、脾俞等穴以止吐
□潜在的厥脱
□病人得到有效监护
□严密观察患者生体征以及腹痛、腹部体征变化□患者出现早期休克症状，应立即给予休克体位，迅速建立两条静脉通道，配合医生及时抢救
□保持呼吸道通畅
□勤测血压
□加盖棉被、毛毯等以保暖。
□紧
□病人情绪逐渐稳定，主动配合治疗护理
□病人能了解有关疾病知识
□耐心向病人宣传有关疾病知识
□保持病室避免噪声刺激
□多关心体贴病人、治疗、护理
□用疏导法分散病人注意力，以消除不良情绪
□及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。
□潜在胃肠引流不畅
□保持胃管引流通畅
□选用适宜的胃管
□妥善固定引流管，防翻身、活动时扭曲或脱落。
□随时观察有无引流不畅，若发生管腔堵塞，应及时自上而下挤压，用注射器抽吸，必要时用10毫升生理盐水冲洗并及时吸出。
若胃管吸住胃壁，可适当调整胃管深浅度，如胃管因不慎脱落，应及时通知医生并协助处理
□术后伤口疼痛
□疼痛减轻或消失
□取半卧位
□指导病人正确咳嗽、翻身
□观察伤口疼痛性质、部位、时间
□遵医嘱使用止痛药
□潜在切口出血
□潜在吻合口瘘
□避免伤口出血
□患者能掌握防护措施
□密切观察敷料、体温、脉搏、呼吸、血压变化，有异常及时报告医生
□加强营养、少食多餐、少渣易消化饮食
□发现吻合口瘘，立即禁食、胃肠减压
黄梅县中医医院护理计划单（股骨颈骨折）
患肢疼痛
疼痛减轻
□缓解患者紧情绪
□采取平卧位保持外展30度水平牵引，抬高患肢
□可用冷敷或遵医嘱使用药物镇痛
□皮肤瘀肿处可用活血散瘀膏外敷及频谱仪照射
伤口出血的可能
病人得到严密监护和有效止血
□手术复位患者观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并注意患者伤口渗血情况、出血量
□出血较多时通知医生酌情处理
皮肤受压血运不畅
感染，不扩大，无褥疮
□樟脑酒精按摩1-2次，病情允许适当翻身
□使用便器避免拖、拉、拽动作，避免擦伤皮肤
□防止胶布过敏发生水泡，保持局部皮肤清洁
潜在伤口感染的可能
病人得到有效护理
□每日用75%酒精滴注针眼孔两次
□石膏固定的病人如发现石膏有压疮形成，立即通知医生及时处理
潜在肌肉萎缩
加强功能锻炼，防止关节僵硬萎缩
提高生活自理能力
□鼓励病人早期利用拉手作抬臀联系
□加强股四头肌等长收缩，髌骨被动按摩活动，踝关节屈伸及足部活动，每日两次，每次30分钟
□受伤后7-10周，下肢扶双拐应逐渐改成单拐，继而弃拐行走
□频谱仪照射30分钟，每日两次
黄梅县中医医院护理计划单（上消化道出血）
□吐血
□病人得到严密监护
□病人能保持最佳心理状态，配合治疗
□绝对卧床休息，保持室安静，通风
□呕血时头侧向一边，保持呼吸道通畅
□建立静脉通道并抽取血样交叉配血，以备输血
□吸氧
□经常巡视病房，发现问题及时报告医生
潜在血脱
□病人无血脱
□大出血时，冷静配合医生抢救，补充血容量
□严密观察患者生命体征，如有面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉细微等气随血脱之象及时报告医生抢救
饮食调养
□病人及家属了解饮食宜忌的意义并掌握饮食调养的方法
□出血期间暂禁饮食
□出血减少或停止后，逐渐进流质饮食，不宜太热，忌辛辣香燥之品
□随病情转归改为半流质或普食后，指导病人饮食有节，定时定量，不要饥饱无度
□恢复期，指导家属配制薏米莲子粥或山药大枣粥加以饮食调养，有健脾益胃之功效
□
自理缺陷-与生活不能自理有关
情志调护
□对疾病有正确认识，恐惧感减轻
□有效和患者沟通，舒缓情绪
□向病人宣传疾病防护知识，介绍同病种病人治愈情况，增强战胜疾病信心
□尽可能满足其生活所需，使其有安全感
未实现
黄梅县中医医院护理计划单（胸腰椎骨折）
胸腰疼痛
疼痛程度减轻或消失
病人了解缓解疼痛的方法
□卧木板床，前中柱骨折采取脊柱过伸位，后柱骨折采取屈曲位，三柱均有骨折以中立位为好
□勿随意搬动病人，必须搬动或更换体位时，应协助扶托病员的肩、胸、腰、髋部，保持身体纵轴的一致，切忌躯干扭曲旋转
□早期冷敷，疼痛甚者可局部或循经取穴针刺止痛，后期热敷、艾灸或火罐散瘀
□服用三七片、跌打丸或去痛片、强痛定等活血化瘀，行气止痛
□腹胀便秘
病人腹胀减轻
病人能掌握自动排便的方法
□多食粗纤维的食物如青菜、水果等促进肠蠕动
□每日揉按腹部2-3次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，以促进肠蠕动
□针刺足三里、太冲、庭、中脘、关元等穴
□虚秘者可服用麻仁丸、便乃通
□以上措施无效时可用生理盐水或肥皂水灌肠，每三天一次，逐渐训练自动排便
□癃闭
病人能自行排尿
无尿路感染
□热敷、按摩小腹膀胱区，指压利尿穴5-10分钟；
针刺三阴交、阴陵泉穴或艾灸气海、关元穴
□上述方法无效可用导尿术，每日大量饮2500-3000毫升，防止尿路感染
□咳嗽
使痰液稀释，症状缓解
□观察生命体征，鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，定时翻身叩背
□雾化吸入协助排痰，必要时吸痰
□注意保暖，保持衣及床单位清洁干燥
□加强口腔护理
□潜在皮肤受损（褥疮的发生）
保持病人皮肤清洁无破损
□床单位干净平整，将病人骨隆受压部位垫气圈或气垫
□每日温水清洁皮肤两次，局部热敷
□建立翻身卡，白天每两小时翻身一次，夜晚每4小时翻身一次，在翻身过程中保持脊柱的功能位
□加强营养，多食高热量、高蛋白饮食
□使用便器避免拖、拉、拽等动作，慎防擦伤皮肤
□□肌肉萎缩的可能
不发生肌肉萎缩
□向病人及家属宣教功能锻炼方法及重要性
□对瘫痪关节每天作一次该关节的全围活动
□伤后两周开始进行腰背肌的锻炼如挺胸背伸等，8-12周可酌情带腰部支柱下床活动，3个月可弯腰，4-6个月可负重
□截瘫者应作被动膝、踝、肩、肘、腕及手指、足趾等关节活动
注：
黄梅县中医医院护理计划单（重症肝炎）
意识障碍
恢复自主意识
□监测生命体征
□观察是否有行为异常、理解、记忆力减退
□昏迷病人，仰卧位并头偏向一侧，保持呼吸道通畅
活动无耐力
病人活动耐力提高
病人能自主完成日常生活自理
□评估病人目前的活动程度和休息方式
□循序渐进地进行活动耐力试验，指导病人自我监测耐力方法：
即休息时、活动中、活动后3分钟分别监测脉搏，以活动中脉搏规律、每分钟不超过112次，活动后3分钟与休息时相比每分钟不超过6次，且呼吸正常，无其他异常症状为宜
□鼓励患者尽可能做力所能及的事及日常自理
□给患者梳理心理，解除心理负担，增强信心
□潜在肝性脑病的发生
不发生肝性脑病
□观察病情变化，出现情绪异常或睡眠规律改变等应警惕肝性脑病发生，及时报告医生
□注意观察脑水肿颅压增高的表现：
头痛、恶心、呕吐、血压上升、四肢肌紧、两侧瞳孔大小等情况及时报告医生
□低蛋白饮食；
□保持大便通畅，减少氨的摄入
□潜在上消化道出血的发生
不发生上消化道出血
□注意观察有无出血倾向：
如鼻衄、齿龈出血、注射针眼处渗血等，如有异常及时报告医生；
□注意观察呕吐物、排泄物的性质、颜色及量的变化，如有异常及时报告医生；
□遵医嘱应用预防上消化道出血的药物；
□潜在肝肾综合征的发生
不发生
□注意观察并记录24小时尿量；
□发生少尿（24小时尿量小于500ml）或无尿（24小时尿量小于50ml）应及时报告医生；
□饮食调护的需要
掌握饮食调护知识并执行
□多吃新鲜蔬菜水果
□给予低脂低蛋白、清淡易消化流食或半流；
□禁食肥肉，多吃植物蛋白如豆制品；
□有肝昏迷倾向时，低盐或无盐饮食；
□禁食生、冷、硬的食物，防止胃出血；
□有消化道出血应禁食
□禁烟酒，少食多餐
黄梅县中医医院护理计划单（高热惊厥）
□体温升高
患儿体温控制在38.5℃
□体温正常，无发热
□惊厥发作时，防止患儿咬伤口舌，勿颠摇患儿
□卧床休息，测量生命体征，每四小时一次，体温骤升或骤降时，立即报告医生并记录
□保持病区及室安静,空气新鲜，室温度控制在18-20℃，湿度控制在50%-60%，护理操作应集中进行
□遵医嘱使用药物或者物理降温，并观察记录降温效果
□降温过程中有无虚脱表现，出现虚脱应立即处理
□多饮水，进食易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食
□做好口腔护理，更换床单，保持床单位干燥及舒适
□有外伤的危险
不发生外伤
□加强巡视，监测呼吸及意识的变化，及时发现抽搐的先兆
□给患儿设床栏，做各种操作后紧扣床栏，必要时患儿四肢予以约束
□备抢救用物，器械于床旁
□遵医嘱使用止惊药，并观察用药后效果
□潜在并发症-窒息
不发生窒息
□每15-30分钟巡视一次，必要时设特护
□松解患儿衣领，取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧
□备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁
□及时清除呼吸道分泌物，必要时氧气吸入
□有口腔黏膜改变的危险
口腔黏膜正常
□饮食禁食生、冷、硬、辣的食物
□鼓励患儿使用吸管，口腔患儿多饮水，每天100ml/kg
□遵医嘱使用抗生素或抗真菌药，局部涂药，每天3-4次
□暂不使用牙刷
黄梅县中医医院护理计划单（心衰）
□心悸不宁
症状缓解至消失
□病室宜安静，密切观察心率、心律、脉象的变化，发现异常及时报告或紧急抢救
□卧床休息
□遵医嘱准确及时应用药物
□气体交换受损-与左心衰致肺瘀血有关
改善呼吸功能
□协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位，休息
□为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜
□根据病人缺氧程度遵医嘱予以氧气吸入，严重缺氧及肺水肿4-6L/min
□遵医嘱使用血管扩剂，须监测血压变化，注意根据血压调节滴速
□体液过多——与右心衰致体静脉瘀血、水钠潴留有关
减轻水肿
□观察患者全身水肿情况
□遵医嘱使用利尿剂，应用利尿剂应记录24小时出入量，定期测量体重和腹围
□水肿重者做好皮肤护理
□低钠饮食，日低于5g
□控制静脉补液速度：
一般每分钟1～1.5m1（20～30滴）。
□活动无耐力——与心排血量下降有关
患者能够保持最佳活动能力
□绝对卧床休息，避免剧烈活动和重体力活动
□将便器、日常生活用品放在床旁，以方便病人拿取
□指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤
紧情绪得到缓解
□常因严重缺氧而有濒死感，紧和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护
□给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感
□饮食调养的需要
掌握调养方法
□告知患者饮食原则：
清淡易消化的流质、半流或软食为主，不食多餐，不宜过饱，忌辛辣、浓茶等
□保持大便通畅，多食蔬菜、水果
□心虚胆怯：
应多食苋菜、油菜、菠菜、苦瓜等含钾高的食物
□心血不足：
补益心脾之品如山药、豆类动物脏、禽蛋、鱼类等
□心阳不足：
应给予益气温阳之品，如海参、羊肉、莲子粥，桂园柏子汤以补气助阳，养血安神
黄梅县中医医院护理计划单（肾癌）
□恐惧与焦虑-与疾病自身有关
□体液过多与小便少，低蛋白血症有关
消除水肿
□观察皮肤是否水肿，若出现则抬高患肢，做皮肤护理
低盐高蛋白饮食，少食多餐
□遵医嘱利尿剂，告知患者及家属应用利尿剂的注意事项
□观察血压和尿量的变化
□遵医嘱输血治疗
□加强营养支持，遵医嘱给予静脉营养如氨基酸、脂肪乳
□有潜在导管脱落的危险
□向患者及家属做好管道防脱的相关知识
□跟患者说明若导管处有浸湿，立即告知责护，及时更换敷贴
□在导管处做好标识，在床尾悬挂防脱落标识
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