上海市三级胸科医院等级评审Word下载.docx
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5．甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。
6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。
7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。
8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。
9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。
*自评结果请填写“通过”、“不通过”
第一类指标－必备标准
自评结果汇总
1.自评结果
□全部通过
□部分通过
不通过内容包括
2.情况说明
第二类指标准入标准自评表（总分100分，自评得分分）
编号
评审项目
分值
评审标准
指标说明
自评结果
自评得分
1
核定床位数
10
1.≥500张10分
2.≥450张8分
3.≥400张6分
4.＜400张0分
申报当月
核定床位=张
2
床位使用率
1.≥90%10分
2.≥85%8分
3.＜85%0分
2011年数据
床位使用率%
3
出院患者平均住院天数
1.≤10天10分
2.≤12天8分
3.≤14天6分
4.≤15天4分
5.＞15天0分
平均住院天数天
4
年门急诊人次
：
开放床日数
1.≥1.5：
110分
2.≥1.2：
19分
3.≥1.0：
18分
4.＜1.0：
10分
年门急诊人次：
5
卫技人员配备比例
1.全院卫技人员：
核定床位
1.37：
1以上5分
1.30：
1以上4分
1.22：
1以上2分
卫技人员：
2.全院护理人员：
开放床位
0.6：
0.5：
0.4：
1以上3分
护理人员：
6
临床及医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例
1.临床医技科室科主任正高职称比例
正高职称80%以上5分
正高职称70%以上4分
正高职称60%以上3分
科主任正高职称比例%
2.临床医技科室医师高级职称比例
高级职称20%以上5分
高级职称18%以上4分
高级职称16%以上3分
医师高级职称比例%
7
高学位医师比例
1.硕士以上≥50%6分
2.硕士以上≥40%5分
3.硕士以上≥30%4分
4.硕士以上≥20%3分
硕士学位以上%
8
重点学（专）科和技术能力
重点学（专）科
⑴国家级医学重点学（专）科1个以上
或市医学重点学科2个以上10分
⑵市医学重点学科1个以上8分
⑶市医学重点专科2个以上6分
市医学重点专科1个4分
国家级医学重点学（专）科个
市医学重点学科个
市医学重点专科个
9
医学教育
1.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分）2分
附属医院□教学医院□
2.独立承担博士研究生教学工作（硕士1分）2分
招生或毕业人数
博士____硕士____
3.市级住院医师规范化培训基地2分
市级住院医师规范化培训教学基地1分
住院医师规范化培训基地□
4.有国家级继续医学教育项目2分
评审周期内（2007-2011）
国家级医学继续教育项目□
5.承担高等学校教材（教科书）编撰工作2分
（副主编以上2分,编委1分）
高等学校教材：
编委□
副主编□主编□
科研项目与成果
14
1.科研立项（第一负责人为本单位）
⑴国家级2项或市、部级4项及以上3分
⑵国家级1项或市、部级2项或局级4项以上2分
⑶市、部级1项或局级2项以上1分
1.科研立项：
国家级项
市、部级项
局级项
2.科研成果（第一负责人为本单位）
⑴国家级奖1项或市、部级二等奖2项5分
⑵市、部级二等奖1项或三等奖2项4分
⑶市、部级三等奖1项或局级二等奖2项
或三等奖3项3分
2.科研成果：
市、部级二等奖以上项
三等奖项
局级二等奖以上项
3.有国家药物临床试验机构2分
3.有□无□
4.有市级以上的实验室2分
4.有□无□
5.专利
⑴获得发明专利≥1项或
获得实用新型专利≥3项2分
⑵获得实用新型专利≥1项1分
5.获得发明专利项
获得实用新型专利项
.第三类指标基本标准（1000分）
第一部分改进医院服务管理（80分）自评得分分
一、开展预约诊疗（10分）自评得分分
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（一）预约诊疗服务
1.实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场等），有条件者可试行门诊24小时挂号及预约服务。
2.探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办法，有逐步提高预约比例的措施。
3.建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。
重点对恶性肿瘤等出院后的患者进行跟踪管理。
现场检查：
（1）查预约诊疗登记资料（包括：
电话、网络、现场）。
（2）了解中长期复诊预约及提高预约比例的措施。
（3）查双向转诊记录与慢病管理情况。
（二）预约诊疗管理
1.制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。
2.制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间应提前公告。
3.提倡预约挂号采取实名制。
加强“号源”管理，严管倒号牟利。
查文件：
（1）预约诊疗工作制度。
（2）出诊人员（包括各级专家）管理制度。
（1）查预约诊疗流程。
（2）查有无无故停诊及无故停诊监测统计指
标。
（3）查变动出诊时间提前公告情况。
（4）查严管倒号的措施。
二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动（12分）自评得分分
（一）优化门诊流程，缩短候诊时间
1.优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程，改善患者就医体验。
2.公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。
3.合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（1）跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。
（2）查公开医务人员出诊信息、提供咨询服务及信息更新情况。
（3）查准时开诊情况。
（二）连贯医疗服务，落实便民措施
1.患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。
2.门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。
3.对高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先
安排就诊。
4.健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院”活动。
⑴查诊疗环节的有序衔接。
（2）查便民相关举措和落实情况。
（3）查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。
（4）查特殊人群优先就诊落实情况。
（5）查医院志愿服务记录：
医护人员下社区、
社会志愿者进医院等资料。
（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟
1.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。
2.开展多种形式的控烟宣传和教育。
3.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。
4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。
做到室内环境无烟头、空气无烟味。
（1）控烟工作及奖惩的相关制度。
（1）查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。
（2）查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。
（3）查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话设置情况。
（4）查医院内环境的控烟效果和现场劝阻情况。
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分）自评得分分
（一）加强急诊绿色通道管理
1.有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立急救“绿色通道”，标识明显，确保畅通。
2.紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。
3.与120建立联动协调机制，与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。
4.救护车到达后及时接车，妥善安置病人，不扣留救护车担架床，确保救护车快速离院。
5.急诊各部门提供全天候连续服务。
（1）跟踪危重患者，查就诊流程。
（2）查急诊布局、分区救治情况。
（3）查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间,是否有救护车担架床压床现象。
（4）查急诊全天候连续服务情况。
（5）查急诊与与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务资料。
（二）急危重症患者就诊管理
1.加强急诊预检、分诊管理，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。
2.制定重大突发公共事件救治预案，定期评价处理紧急事件的反应能力。
3.建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、急性肺血栓栓塞症、主动脉夹层等重点病种紧急救治流程与规范，流程上墙。
确保抢救流程的连续性。
4.制定并落实紧急抢救和会诊制度，建立科室间协作机制。
急诊会诊应在规定时间内到位。
（1）急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制度。
（1）查紧急事件处理和重大突发公共事件救治预案和救治实例的相关资料。
（2）查急诊首诊负责制落实情况。
（3）查重点病种救治流程与规范上墙公示情况。
（4）查重大抢救和急危重症患者分流执行情况的相关资料。
（5）查急诊会诊10分钟到位情况。
四、改善住院、转院、转科服务流程（6分）自评得分分
（一）改善住院、转院、转科服务流程
1.完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。
2.制定合理、便捷的急诊收治入院制度；
危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
3.制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等资料的交接安全，保障诊疗的连续性。
（1）入院、转院、转科制度和流程。
（2）转院转科交接制度。
（1）查入院、转院、转科流程。
（2）跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转科或转院患者，查服务流程和交接情况。
（3）查职能部门对交接制度与流程进行检查、评估、整改措施和效果评价的资料。
（二）规范出院、转科医疗文书
1.出院、转科记录应按《病历书写基本规范》的要求书写并保存。
2.出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康知识的知晓度，加强出院患者随访预约管理。
3.出院时患者提出需复印病历中的客观资料时，准予复印。
（1）抽5例出院、转科病史，查出院小结、转
科录书写规范。
（2）抽查5例相关病史有无康复指导的内容。
（3）询问1位当日出院患者，康复指导内容的
知晓情况。
五、医疗保险服务和价格管理（15分）自评得分分
（一）医保服务管理
1.有专（兼）职部门或人员负责医保管理。
2.医院对相关医疗保险政策、法规有公示。
3.告知医保患者及家属相关医保信息与自费的诊疗项目。
4.按照医保门诊就医管理规定核验医保凭证，执行代配药制度和记录门诊就医册。
（1）查有无医保管理的专（兼）职部门和人员。
（2）查历次医保政策公示材料记录。
（3）查病史中自费项目告知单和患方签名。
（4）现场查医保凭证核验情况，代配药制度执行和门诊就医记录册记录情况。
（二）医保费用控制管理和全院药占比
1.本市医保患者药品总费用占医保总费用比例不超过医保局规定的标准。
2.本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例不超过医保患者总费用的15%。
3.全院药品总收入占医疗总收入比例不超过48%。
（1）查本市医保患者自费药品和自费项目总费用和医保患者总费用。
（2）查本市医保患者药品总费用比例。
（3）查药品总收入和医疗总收入比例。
（三）价格公示和收费管理
1.公示服务价格：
收费项目编码、项目名称和价格标准。
建立信息及时变更的渠道和流程。
2.提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费用明细清单；
按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。
3.费用结算方式便捷，出院结算全年无休，倡导“先诊疗后结算”。
4.聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督和投诉，公示价格举报和服务监督电话。
物价员提供咨询服务。
（1）查是否有电子屏、网站、公示栏等多种价格公示途径，价格变更时及时公示。
（2）查医药价格及费用查询服务，费用明细清单（“一日清”账单）。
（3）查2位住院患者对费用查询知晓情况。
（4）查出院结算全年无休具体措施。
（5）查医药价格咨询或投诉由专人负责解答和处理情况。
（6）查公示价格举报、服务监督电话及咨询服务的记录。
六、维护患者的合法权益（15分）自评得分分
（一）患方的知情权和选择权
1.制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。
2.制定维护与尊重患者权益的服务规范与措施。
3.患者和其法定代理人对病情、诊断和医疗风险等有知情权，对治疗措施有选择权。
在手术或创伤性操作、麻醉和输血前均须获得患方书面知情同意。
4.将维护患方权益列为患者满意度调查的重要内容。
（1）医患沟通、维护与尊重患者权益的相关制度。
（1）查入院告知书和门诊公示栏，内容包括：
知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。
（2）询问1位患者知情选择权的知晓情况。
（3）抽查5例相关病史的知情同意书。
（4）查医院患者满意度测评资料中有无维护患方权益的内容，包括测评结果和改进措施。
（二）实验性临床医疗和知情同意管理
1.涉及以患者为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，并制定相关管理制度和程序。
2.建立伦理委员会，有实验性临床医疗技术操作项目目录，经伦理委员会审定。
3.对医务人员进行相关制度和目录的培训，医务人员知晓相关规定。
4.遵循自愿免费原则，获得患者书面知情同意后，方可进行临床试验，并保护患者隐私。
（1）开展实验性临床医疗管理制度和项目目录。
（1）查伦理委员会审查记录。
（2）查相关病史5例，有无责任者签名和知情同意书。
（3）查2名相关医务人员对实验性临床医疗技术项目、制度及程序的知晓情况。
（4）查开展实验性临床医疗（临床人体试验）患者书面同意书。
（5）查有无保护患者隐私的相关措施。
（三）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
1.制定保护患者隐私权的相关制度和措施，医务人员知晓并予以落实。
2.门诊、急诊、医技科室、病区提供保护患者隐私的诊疗环境，脱衣、外露躯体时有遮隔措施。
3.对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。
4.制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关制度，相关员工应知晓并予以落实。
（1）保护患者隐私权的相关制度。
（2）尊重民族风俗习惯及宗教信仰相关制度。
（1）查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动时有否保护隐私措施。
门诊“一人一诊室”，诊疗、检查时有遮隔。
（2）查患者疾病信息保密落实情况。
（3）现场询问2位患者保护隐私、尊重民族风俗习惯（如饮食习惯等）措施的落实情况。
（四）维护与尊重患者权益的培训
1.对职工进行维护与尊重患者权益的教育与培训。
2.职工对维护与尊重患者权益有充分认识。
（1）查对职工进行维护患方权益培训的相关资料。
（2）抽查2位医务人员对维护与尊重患者权益内容和要求的知晓情况。
七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分）自评得分分
（一）投诉管理
1.制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案，落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”。
2.设专职接待部门及专职人员，职责明确。
投诉接待室有配置完善的录音录像设施。
3.及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。
对投诉问题及时整改落实。
4.配合推进医疗纠纷人民调解，探索“第三方”调解机制。
（1）投诉管理制度。
（2）重大医疗纠纷事件应急处置预案。
（1）查专职部门、专职人员岗位职责。
（2）查投诉接待室有无配置完善的录音录像设施。
（3）查5例投诉记录：
处置的及时性，整改意见和追踪落实情况。
（4）了解“第三方”调解机制的实施情况。
（二）投诉处理流程与公示
1.建立方便患者的投诉处理流程。
2.在医院显著位置公布投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门投诉电话。
（1）查投诉电话、信箱及上级部门投诉电话的公示部位。
（2）查投诉处理流程的公示情况。
（三）投诉分析和整改
1.对投诉事件进行定期分析。
2.建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。
3.将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评价密切结合。
4.医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。
（1）查重大投诉事件评价、处理、分析、反馈和改进的资料。
（2）查投诉档案的完整性。
（3）查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。
（4）查医疗纠纷信息上报情况。
第二部分患者安全目标（100分）自评得分分
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份（18分）自评得分分
评审结果及扣分原
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