整理xx医院《心脑血管事件监测实施方案》613副本.docx

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整理xx医院《心脑血管事件监测实施方案》613副本

（2）区域、流域、海域的建设、开发利用规划。

环境影响篇章或说明

4.广泛参与原则。

C.环境影响报告书

（4）环境保护验收。

4）按执行性质分。

环境标准按执行性质分为强制性标准和推荐性标准。

环境质量标准和污染物排放标准以及法律、法规规定必须执行的其他标准属于强制性标准，强制性标准必须执行。

强制性标准以外的环境标准属于推荐性标准。

（一）环境影响经济损益分析概述

（3）建设项目对环境可能造成影响的分析、预测和评估。

（一）环境影响评价的概念

填报内容包括四个表：

（5）法律、行政法规和国务院规定的其他建设项目。

医院文件签发单

文件编号

医院办发［2014］43号

紧急程度

普通√　急件

文件标题

医院心脑血管事件监测实施方案》

主送单位

（领导）

龙马潭区卫计局

抄送单位

科室

拟稿科室

医务科

拟稿人

李晓黎

初审核

主管领导签字：

　　　年月日

审核

院长签发：

　　　　　　年月日

医院文件

医院办发［2014］43号

☆

医院

关于印发《心脑血管事件监测实施方案》的通知

全院各科室：

根据《人民政府办公室关于印发区创建四川省慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案的通知》（府办发〔2014〕号）的文件精神及工作要求，为做好我区心脑血管疾病监测登记，结合我院实际情况，特制定《医院心脑血管事件监测实施方案》（详见附件），现印发你们，请认真组织学习并贯彻落实。

特此通知

附件：

《医院心脑血管事件监测实施方案》

医院

2014年7月20日

附件

《医院心脑血管事件监测实施方案》

一、工作目标及指标

（一）工作目标

对辖区内的急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）心脏性猝死（I46.1）、脑卒中（I60-I64）（包括腔隙性脑梗塞、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等）病例进行报告。

（二）工作指标

1.辖区内基层医疗机构报告覆盖率100%、心脑血管疾病事件报告发生率不低于死亡率。

2.心脑血管疾病事件报告卡与心脑血管疾病事件报告登记簿符合率100%。

二、职责分工

（一）医务科

负责制定我院心脑血管事件报告实施方案；对参与报告的工作人员进行培训；开展工作督导和质量控制，根据报告情况开展漏报调查；收集、审核、汇总、分析相关数据，制作总结报告。

（三）监测单位

监测单位包括医院。

监测单位负责制订本单位的工作计划，对涉及到报告工作的医务人员进行培训。

落实专人收集、审核心脑血管事件报告卡，汇总心脑血管事件登记簿，负责每月上报至区疾控中心。

三、工作内容

（一）心脑血管事件报告

1.报告单位和报告人：

医院、发现心脑血管病例的医务人员

发现心脑血管病例的医务人员为报告人。

门急诊明确诊断的由诊治医生负责填写报告卡；住院明确诊断的由临床医生负责填写报告卡。

2.报告对象：

急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）、心脏性猝死（I46.1）和脑卒中（I60-I64）（包括腔隙性脑梗塞、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等）病例。

3.报告范围：

（1）本辖区内常住人口（累计居住半年及以上）；

（2）门急诊、住院病人确诊为上述规定的病例；

（3）在外院确诊后来我院治疗的病例（诊断日期填写首次诊断日期）；

（4）确诊为新发病例报告1次即可，复发不必再报。

4.报告方式：

填写泸州市龙马潭区心脑血管事件报告卡并及时在《心脑血管事件登记簿》上登记，每月对报告卡汇总，各科室负责对报告卡和《心脑血管事件登记簿》信息进行核对，确保项目填写完整、信息一致。

5.报告要求：

辖区内心脑血管疾病事件报告发生率不低于死亡率。

每月3日前将汇总的心脑血管疾病登记簿报至病案室。

公卫科负责每月5日前报区疾控中心。

（二）工作流程

1.登记

院内相应科室报告人发现心脑血管事件病例后及时填写《泸州市龙马潭区心脑血管事件报告卡》（以下简称报告卡）并及时在《心脑血管事件登记簿》（以下简称登记簿）上登记，3日内将报告卡送病案室，公卫科负责到病案室收集报告卡并在每月5日前报区疾控中心。

2.审核

公卫科监测负责人对收到的报告卡进行审核，对报告中存在的问题如项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误等及时与报告人进行核对；注意查重，将重复的卡进行标注，并归档在首张报卡后面。

3.报告

报告形式为纸质报告。

主要包括以下2种：

（1）报告卡：

各科室监测到心脑血管病例后及时填写报告卡并及时在《心脑血管事件登记簿》上登记，3日内将报告卡送病案室，公卫科负责到病案室收集各科室上交的报告卡并汇总、审核、整理、归档、保存，并在网络中录入上报，同时于每月5日前将报告卡报区疾控中心。

（2）登记簿：

公卫科于每月5日之前负责审核、汇总各科室上月登记簿信息并上报区疾控中心。

四、保障措施

（一）人员培训。

由医务科负责组织人员采用集中和现场相结合的方式对各科室医生进行技术培训，包括报告标准、质量控制、流程等。

（二）资料归档。

各科室将监测工作过程中涉及的文件、方案、各类原始表格、数据、监测报告等资料及时归档，专卷保存。

五、质量控制

（一）人员培训。

培训资料规范，培训完成率达95%。

结合日常监测工作进行考核，考核合格率达到95%。

（三）资料审核。

工作过程中及时对数据信息进行清理审核，逐一清点和登记资料。

报告卡资料完整、填写准确、无逻辑错误，报告卡完整率≥95%。

附件1.心脑血管事件监测成员名单、泸州市龙马潭区心脑血管病报告卡、发病/死亡登记薄

附件2.心脑血管事件监测登记流程

附件3.创建示范区《心脑血管事件监测登记报告奖惩制度》

附件4.心脑血管事件监测登记报告制度

附件5.心脑血管事件监测登记管理制度

附件6.心脑血管事件监测登记自查自纠制度

附件7.心脑血管事件监测培训制度

附件8.心脑血管事件监测职责具体内容

附件1

医院

心脑血管事件监测登记领导组名单

组长：

陈明杰

副组长：

李长群

牟成敏

成员：

李晓黎、邹晓玲、陈利翔、王波、袁亮、吕小蓉、张京玉、杨燕

办公室设在医务科，由李晓黎担任办公室主任，张京玉、杨燕具体负责日常事务工作。

心脑血管疾病发病/死亡登记薄

填报单位：

_________________________________________

编号

患者姓名

性别

年龄

职业

诊断病种

发病/

死亡

诊断单位

诊断时间

诊断依据

联系人

联系方式

备注

（已报病例迁出/死亡时间）

填表说明：

根据登记时的情况选择“

发病”/“

死亡”，若死亡患者生存时已登记在登记簿上，则在登记死亡信息时，仅在备注栏注明死亡时间即可。

填报人：

填报日期：

附件2：

心脑血管事件监测登记流程

附件3：

创建龙马潭区慢病示范区

《心脑血管事件监测登记报告奖惩制度》

一、奖励规定

1、心脑血管事件监测登记报告奖惩按科室、个人责任划分进行落实。

2、全年度心脑血管事件监测登记报告管理：

奖励临床先进科室500元

奖励病案室500元

奖励公卫科500元

奖励医务科300元

登记报告人员每例奖励3元

二、处罚规定

1、全年未参加本院及上级有关培训的，处罚100元。

2、凡漏报、迟报心脑血管事件监测病例，根据自查自纠结果，处罚每一例责任人10元。

漏报、迟报月累计超过3例，扣除责任人100元，通报全院。

3、填写信息不准确、漏项、书写不规范等扣登记报告人员每例10元。

附件4：

医院

心脑血管事件监测登记报告制度

1、心脑血管事件监测登记报告实行首诊报告责任制。

发现急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）心脏性猝死（I46.1）、脑卒中（I60-I64）（包括腔隙性脑梗塞、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等）病例进行报告。

确诊为新发病例填写《《泸州市龙马潭区心脑血管事件报告卡》》即可，复发不填写报告卡，并在3日内将报告卡送病案室。

2、发现心脑血管事件监测死亡病例，立即在报告卡上进行登记，并填写《居民死亡医学证明书》，24小时内送网络直报员报告。

3、登记簿与报告卡填写内容完整、规范，字迹清楚。

因责任心不强造成错报、误报、漏报等引起不良后果，由责任人承担。

触犯相关法律法规，承担法律责任。

4、未经门诊直接住院的心脑血管事件监测病例，由住院部经治医生填写《泸州市龙马潭区心脑血管事件报告卡》，《居民死亡医学证明书》，24小时内送网络直报员报告。

5、放射、病理、影像等科室确诊的心脑血管事件监测病例，及时将结果报告给临床医生，由首诊医生填写报告卡。

6、对已经报告的心脑血管事件监测死亡病例，首诊医生应在所有相关资料上注明“已报”字样。

7、公卫科负责到病案室收集上述报告卡，于每月5日前将上月的心脑血管事件监测卡片和月报表送区疾控中心。

附件5：

心脑血管事件监测登记管理制度

1、对科室人员进行分工，明确各自职责。

制订心脑血管事件监测登记报告管理细则，完善激励机制，制定奖惩办法。

2、组织医务人员（包括村医）进行心脑血管事件监测登记报告业务培训。

3、监管心脑血管事件监测登记报告流程。

包括登记、报告、收集、审核、上报、订正（查重）工作，发现问题及时解决。

4、每月1日至5日，对心脑血管事件监测登记报告进行自查自纠，汇总相关数据，对照相关制度进行奖惩。

对检查中发现的漏报心脑血管事件监测病例，督促医生补报报告卡。

5、每月通报情况，包括心脑血管事件监测登记报告动态，迟报、漏报的检查情况，以及相关的奖惩结果。

6、年终做好检查，写出工作总结，提出改进措施。

7、配合区疾病中心做好相关工作，接受上级检查。

附件6:

心脑血管事件监测登记自查自纠制度

1、心脑血管事件监测登记漏报的自查自纠由心脑血管事件监测登记报告领导小组负责组织，医务科、公卫科具体负责实施。

2、检查内容为各科室的各种登记资料、新农合报销的每份病历、每月村医报告的新发心脑血管事件监测病例名单。

3、每次检查前发放自查自纠通知与相关表格。

医务人员知晓心脑血管事件监测登记漏报自查自纠的整个流程。

4、心脑血管事件监测登记报告领导小组全程监督检查工作的全过程，适时督导，对一些项目填写不齐或缺项、错项的表格责成原科室重填。

审核合格后将相关表格交心脑血管事件监测登记报告人员。

5、各临床相关科室主任安排人员对心脑血管事件监测相关表格进行审核、汇总，将查出的漏报病例及时上报，医务科、公卫科每月将奖惩情况及时向心脑血管事件监测登记报告领导组副组长、组长汇报。

6、心脑血管事件监测登记报告领导组严格执行奖惩制度，严禁讲私情，做到令行禁止，及时将奖惩结果通报全院。

7、检查后资料交心脑血管事件监测登记报告人员保管。

8、心脑血管事件监测登记漏报自查自纠至少每季度开展一次。

附件7：

心脑血管事件监测培训制度

1、心脑血管事件监测登记报告人员和有关行政领导积极参加相关心脑血管事件监测登记报告知识培训，全面了解有关规章制度。

2、对全院医务人员每年至少进行一次心脑血管事件监测登记报告相关知识培训。

3、培训内容主要包括：

心脑血管事件监测病例诊断、登记、报告及死因监测等。

4、心脑血管事件监测登记报告管理人员和心脑血管事件监测登记报告人员必须接受上级疾控部门的培训。

5、新入院医生和实习生须进行心脑血管事件监测登记报告相关知识培训。

6、拒绝参加培训者，按有关制度处置。

附件8：

心脑血管事件监测职责具体内容

1.首诊医师：

确诊为新发病例填写《泸州市龙马潭区心脑血管事件报告卡》，复发不必再填写报告卡，并在3日内将报告卡送病案室。

2.病案室：

对2014年1月1日-8月15日新诊断心脑血管疾病病人进行补报卡，从2014年9月起，由科室报告人对明确诊断病例于3日内上报宝安室。

3.死因监测人员：

对2014年1月1日以来死于心脑血管疾病病例进行补报卡、收集、整理、汇总本单位心脑血管疾病登记情况。

4.公卫科登记人员每月5日前将上月的心脑血管事件监测卡片和月报表送区疾控中心。