重点病种急诊服务流程.docx
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重点病种急诊服务流程
朱昌中心卫生院
重点病种急诊服务流程
为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“一级甲等卫生院审定标准”，结合我院实际情况制定重点病种急诊服务流程图。
重点病中包括：
急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。
重点病种急诊服务流程图
急诊患者（自行来院或120急救送来的患者）
↓进入
门诊
↓
门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具
↓送至
急诊科
↓急诊接诊
急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生
↓
医生立即接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。
（以上流程要求在10分钟内完成）
↓↓
经评估生命体征平稳患者
经评估患者危重
↓↓护送入
急诊绿色通道人员护送至
相关医技科室优先检查，
后补交费。
急诊抢救室或相关专科
抢救室抢救，护士电话
通知相关科室急诊会诊。
↓检查结果送至↓视病情送入
急诊首诊医生
手术室或ICU病房
↓
医生给予必要的处置后，根
据医院和患者具体情况决定
患者去向，做好记录、签字等。
↓↓↓
相关专科
住院治疗
急诊留
院观察
离院观察随时复诊
急性创伤的救治流程与规范
（1）初步判断病情：
确定给予何种程度的抢救支持。
（2）呼吸通路的阶梯化管理：
建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。
（3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：
建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。
休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。
（4）系统查体和检查：
按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。
对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。
（5）以改良氧利用率监测指导全身管理。
液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。
当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。
一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2-4小时内恢复正常。
可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。
当其超过0.4时，说明缺氧超过危险限，要加强干预。
如果其持续在0.40-0.50达3-4天，在0.50-0.60持续24小时以上，﹥0.60的时间超出8-12小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症的机会增多。
因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40。
（6）确定性救治手术：
对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。
创伤严重度分类方法：
①轻度：
患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。
②中度：
主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）<13，治愈后可能留有功能障碍。
③重度：
单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡。
通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：
（l～3分钟内完成）一般伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。
④极重度：
单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置4小时内即死亡，或濒死状。
创伤急救流程图
在接诊创伤患者的第1分钟内，完成意识状态的判断，
依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围;
1．
护士完成解剖创伤；
通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：
（l～3分钟内完成）
2
D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。
C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；
B评价解剖创伤；特别是颈椎
A检查生命体征和意识水平；
3．
系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASHPLAN方法进行）。
3～7分钟内完成。
简单的骨折固定、包扎和止血
附：
CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏（cardic），R为呼吸（respiration），A为腹部（abdomen），S为脊柱（spine），H为头颅（head），P为骨盆（pelvis），L为四肢（1imb），A为血管（artery），N为神经（nerve）。
生命体征不稳定
生命体征平稳
呼吸和循环支持
相关检查
术前准备，血常规和血型，凝血功能
请相关科室会诊,通知手术室
送手术室
大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室
严重创伤抢救流程图
符合严重伤的诊断标准
现场评估
院前急救立即排除威胁生命因素
一般处理
平卧位，休克者抬高双下肢20度。
保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧
严密监护生命体征
建立静脉通道并适当输入晶体液
止血、止痛、镇静
休克者注意保温
颅脑伤
CSF漏时勿填塞冲洗滴药
高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注
脑疝者就近处理或快速送院
胸部伤
闭式引流处理张力性气胸、液气胸
固定浮动的胸壁
肺挫伤必要时行机械通气
心包填塞者行紧急穿刺减压
脊柱骨盆四肢伤
上颈托、头部固定器并卧硬质担架
固定骨折
严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察
泌尿系损伤
留置尿管观察尿的颜色和量
全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞
卧床休息，碱化尿液
腹部伤
反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺
腹腔穿刺阳性率>90%
对腹腔出血者尽早开腹探查
转运途中监护救治、院内处理
脊柱骨盆四肢伤
X线、CT检
脊髓受压者急诊手术减压
骨盆骨折大出血即血管内止血
直肠膀胱损伤尽早手术
骨折整复手术
泌尿系损伤
Β超、CT检
肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液
肾，膀胱挫裂伤应行手术修复
维持水电解质酸碱平衡
保护肾功能
预防感染
胸部伤
胸部X线或CT检查
内固定浮动胸壁
胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查
支持呼吸功能
预防感染
营养支持
颅脑伤
头颅CT检查
颅内血肿、脑
挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压
非手术治疗：
脱水、利尿、降颅压
维持水、电解质、酸碱平衡
预防感染
营养支持
腹部伤
Β超、X线、CT检查
腹腔灌洗
确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减
压
维持水电解质酸碱平衡
预防感染
营养支持
急性缺血性脑卒中急诊诊治流程
到达急诊前后：
遵守院内急救与院前急救流程
参照预检分诊流程及急诊分诊指南；
按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。
急诊初筛卒中病人
记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则。
转入神经内科。
45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估
符合溶栓标准：
发病时间<3小时
18岁<年龄<80岁
无出血倾向者
筛选有病程记录
溶栓排除标准：
发病时间>3小时
年龄>80岁或<18岁
症状迅速改善
其他
取得患者和家属知情同意、签字，进行溶栓治疗
1.签字；
2.就地治疗，住院
房颤引起的脑梗死抗凝治疗
（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）
2
患方不同意的
急性心梗急诊救治流程
清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰
气管切开或者插管
气道阻塞
紧急评估
有无气道阻塞
有无呼吸，呼吸的频率和程度
有无脉搏，循环是否充分
神志是否清楚
呼吸异常
无上述情况或经处理解除危
及生命的情况后
呼之无反应，无脉搏
稳定后
心肺复苏
快速评估（<10分钟）
迅速完成12导联的心电图
简捷而有目的询问病史和体格检查
审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证
检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
必要时床边X线检查
停止活动，绝对卧床休息，拒探视
大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
阿司匹林160～325mg嚼服
硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注
胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复
建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
3
如无心肌梗死或缺血证据，允许出院
早期介入治疗的适应症和时机存在争议。
给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗
30分钟内
20分钟内
是
是
否
否
21
19
16
12
10
22
18
14
20
17
13
9
11
7
5
4
溶栓治疗
入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
收住急诊或者监护病房：
连续心肌标志物检测
反复查心电图，持续ST段监护
精神应急评估
诊断性冠脉造影
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
收住监护室进行危险分层，高危：
顽固性缺血性胸痛
反复或继续ST段抬高
室性心动过速
血流动力学不稳定
左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）
胸痛发作时间≤12小时
辅助治疗**（根据禁忌症调整）
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
10分钟内
回顾初次的12导联心电图
8
ST段和T波正常或变化无意义
6
ST段压低或T波倒置
ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*
中低危性不稳定型心绞痛（UA）
非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）
ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）
辅助治疗**（根据禁忌症调节）
β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
血管紧张素酶抑制剂（ACEI）
他汀类
不能延迟心肌再灌注治疗
辅助治疗**（根据禁忌症调整）
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
他汀类
LBBB：
左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物：
β-受体阻滞剂：
普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mgTid
氯吡格雷：
首剂300mg，此后75mg/d，连续8天
普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：
阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时
ACEI/ARB：
卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd
他汀类：
洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀
90分钟内
呼吸衰竭急诊救治流程与规范
一、通道的建立
呼吸衰竭可直接危及生命。
必须采取及时而有效的抢救措施。
其原则是在保持气道通畅的条件下改善或纠正缺氧，二氧化碳潴留。
以及代谢功能紊乱从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患者的实际情况而定。
（一）在氧疗和改善通气之前应保持呼吸道通畅，将口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。
痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气管解痉剂及激素缓解支气管痉挛；或应用纤维支气管镜将分泌物吸
出。
如上述处理效果不佳，原则上作鼻气管插管或气管切开，以
建立人工气道。
（二）一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置入四腔漂浮
导管，而同时测定并计算肺动脉压（PAP）、肺动脉毛细血管楔压（PCWP）、肺循环阻力、PV02、cvo2、Os／Qt及热稀法测定心输出量（CO）等血流动力学的监测。
不仅对诊断、鉴别诊断有价值，而且对机械通气治疗特别是PEEP对循环功能影响亦为重要的监测指标。
（三）血管通道的建立是保证胃肠外高营养的重要途径，目前应用的锁骨下静脉留置穿刺导管较为适宜，它可置留相当长的一段时间，待病情缓解后仍可留用，减少反复穿刺带来的工作麻烦。
（四）鼻饲导管。
目前应用鼻气管插管病人虽然可以从口进水，但科学应用机械通气时往往应用镇静荆或冬眠药、肌松剂等，一时可造成急性胃扩张，这也是经常临床所见的腹部膨隆，鼻饲导管不仅减轻胃扩张，还可监测有无消化道出血的倾向。
同时亦可通过鼻饲导管应用祖国医学经验方剂进行治疗，提高救治的成功率。
（五）尿道：
是监测肾功能的排泄和机体水盐代谢的重要手段，通过每小时的尿量来预测肾功能在呼吸衰竭、缺氧过程中的表现。
肾功能衰竭给抢救带来一定的困难，而在呼吸衰竭时如有肾功能衰竭死亡率可高达70％以上。
二、救治措施
及时进行救治是改善预后的重要关键，处理的重点是保持呼吸道通畅，改善肺泡通气，以纠正缺氧（PaO2维持8．0KPa以上）和酸碱平衡失调。
同时控制感染。
纠正电解质紊乱，处理心力衰竭及其它并发症。
（一）呼吸支持治疗
1．氧疗：
氧疗是治疗缺氧症的重要手段，正确使用氧疗使许多病人获救或改善生活质量。
但有三个基本概念须明确：
（1）氧疗与任何药物治疗一样须有明确的指证，使用过量亦可引
起副作用；
（2）氧疗过程中应作动脉血气分析，观察治疗反应，以随时调整治疗；
（3）氧疗仅为综合治疗措施的一部分，病人的恢复最终取决于病因的治疗。
长期高浓度氧可造成对肺组织的损伤（氧中毒），因此应在保持适当PaO2（≥8．0KPa）的前题下尽量降低Fi值，通常FiO2<60％时较为安全。
而超过此界线时应及时作呼吸器治疗。
纠正缺氧刻不容缓，可采用经面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，大多数需要借助机械通气吸入氧气。
一般认为PaO2>0．6，PaO2仍<8KPa（60mmHg）时应对患者采用呼气末正压通气（PEEP）为主的综合治疗。
2．机械通气：
呼吸机与呼吸道的连接保持密闭性是呼吸机保证有效通气的关键。
近年来由于提高压力或流量传感器的灵敏度，鼻面罩的改进使其死腔变小，有效的密闭性能，从而提高了机械通气的同步性能，减少创伤性气管插管或气管切开给患者带来痛苦和并发症，为发展非创伤性机械通气和提高抢救呼吸衰竭生存率刨造了条件。
机械通气是治疗呼吸衰竭重要而有效手段。
机械通气适应症：
（1）急性呼吸衰竭；
（2）严重肺水肿和ARDS；（3）失代偿性慢性呼吸衰竭；（4）呼吸功能严重损害的肺部疾患；（5）外科手和术前后的辅助呼吸。
机械通气可给机体带来的益处主要有三方面：
（1）维持适当的通气；
（2）在一定程度上改善气体交换功能；（3）减少呼吸功的消耗。
使呼吸肌疲劳得到缓解。
需用高浓度氧的患者应早作鼻或口鼻面罩呼气末正压通气（PEEP），或持续气道内正压通气（CPAP），必要时进行经鼻气管插管或气管切开呼气末正压通气（PEEP）。
PEEP能使萎陷的小气道、肺
扩张，促进肺间质和肺水肿消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，
改善通气／血流比例失调，降低肺内右至左的分流，降低氧耗量，从而提高PaO2，使Sa02>90％以上。
PEEP一般用0．49—1．47KPa（5-15cmH2O）为宜，以达到即不减少心输出量又可增PaO2和改善全身的运输量。
（二）维持适宜的血容量：
在保证血容量稳定血压前提下要求出入液量轻度负平衡（500至1000ml／d）。
（三）肾上腺皮质激素的应用：
保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、
血小板聚集和粘附形成微血栓；稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四稀酸合成。
阻止前列腺素及血栓素A的生成；保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质；抗炎和促使间质液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。
（四）纠正酸碱和电解质紊乱：
根据临床的化验指标,随时加以调整。
（五）抗感染治疗：
在保护呼吸道引流通畅的条件下，可根据细菌及敏感试验选择有效的药物控制呼吸道感染。
（六）防治消化道出血：
防治消化道出血的关键在于纠正缺氧和二氧化碳潴留。
严重出血可给予西米替丁、洛赛克静脉注入。
（七）抗休克治疗：
引起休克的原因繁多,酸碱平衡失调、电解质紊乱、血容量不足、严重感染、消化道出血，心力衰竭以及机械通气使用压力过高等等，应针对病因采取相应措施，经治疗不见好转者给予升压药维持血压。
（八）营养支持：
呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、发热等原因导致能量消耗上升，机体处于负代谢，时间长会降低机体免疫功能，感染不易控制。
呼吸肌易疲劳及致衰竭，导致病程延长。
所以抢救时常规给予鼻饲高蛋白、高脂舫和低碳水化台物，以及各种维生素和微量元素的饮食。
三、护理与监护
随时观察患者呼吸状态，变换体位，鼓励及协助咳嗽排痰，注意患者的营养状态。
正确掌握补液量（20-40ml／kg/d）及单位时间内的人量及出量，尽量给予晶体液，希望保持血容量于正常的低值。
须作血流动力学监测，包括通过肺动脉导管监测肺动脉楔压（维持在0，667--1．33KPa即5—10mmHg），以避免发生肺水肿。
血容量不足影响呼吸机的应用和肾功能，应加以重视。
在机械通气治疗中应
（1）严密观察患者临床变化，观察患者胸廓活动幅度，有无与呼吸机发生对抗以及心率血压神志和精神反射等改变。
（2）检查呼吸机运转情况：
根据病情随时调整呼吸工作参数及时纠正呼吸机故障。
（3）加强呼吸道湿化和保持呼吸道通畅，这是控制呼吸道感染和预防呼吸机治疗中并发肺部感染最重要的措施之一。
（4）加强和鼓励患者的被动和主动活动。
积极开展康复锻炼，注意营养并做好呼吸机的清洁，消毒和保养工作。
综上所述，呼吸衰竭病情比较危重，预后严重，病死率高的特点，及时加紧救治，采取果断措施，不失时机的应用机械通气，建立各种通道，综台性治疗及护理监护，可使死亡率明显降低。
急性呼吸衰竭抢救程序
A：
急性呼吸衰竭B：
慢性呼吸衰竭急性加重北京天坛医院呼吸内科郭伟
↓↓
建立通畅的气道
A：
迅速气管内插管
清除气道分泌物
气道湿化
A&B：
支气管扩张剂
B：
鼓励咳嗽、体位引流、
吸痰、祛痰剂
雾化吸入、糖皮质激素
↓
氧疗
A：
短期内较高浓度
FiO2=0.50
B：
持续低流量
FiO2=0.30～0.40
↓
增加通气量改善CO2潴留
B：
呼吸兴奋剂
（无效时）
A&B：
机械通气：
容量控制、同步指令、压力支持通气
A:
潮气量不宜大B：
潮气量稍大
频率稍快频率宜慢,I：
E=1：
2以上
↓
纠正酸碱失调和电解质紊乱
↓
控制感染
A：
有感染征象时B：
强效、广谱、联合、静脉使用
↓
A&B：
营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症
B：
抗心衰：
利尿、强心、降肺动脉压
颅脑损伤急诊诊治程序
生命体征：
颅内压升高时，生命体征变化是两慢两高
头部体征：
颅前窝骨折酷似“熊猫眼”或称“眼睛征”
病情判断脑脊液鼻漏；颅中窝骨折脑脊液耳漏
口角斜和听力障碍；颅后窝骨折主要
表现为耳后乳突区皮下瘀斑
神经体征：
瞳孔变化，运动反射改变，脑膜刺激征
头痛与呕吐：
频繁的呕吐，头痛性加重
辅助检查：
头颅X线摄片、CT扫描、MRI检查等
开放气道吸氧，气管切开，机械通气
颅建立静脉通道5%～10%葡萄糖注射液
脑20%甘露醇、地塞米松、呋塞米
损急救措施控制脑水肿，
伤降低颅内压
冰帽物理降温
控制出血清创缝合，应用止血药
手术术前准备：
备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿
预防感染TAT、抗生素
辅助检查头颅X线平片、CT
抗休克治疗输血、升压药
体位：
头部抬高15º，身体自然倾斜，避免颈部扭曲
保持呼吸道通畅，吸氧，做好呼吸机管理，气道护理
救护要点监测生命体征、颅内压变化、监测神志、瞳孔变化30min1次
留置导尿
并发症的观察与护理
SBP>100mmHg
平均血压≥70mmHg
正性肌力药
多巴酚丁胺开始静脉滴注
2--3μg/（kg.min）可增至
20μg/（kg.min）或多巴胺
>5μg/（kg.min）（ACS慎用
血液常规
电解质
肌酐
血糖
BNP
心肌标志物
血气分析
其他
升压药
去甲肾上腺素0.2--1μg/（kg.min）
反应良好
口服呋塞米，ACEI
若无反应
再次确认机械治疗正性肌力药
仍无效时可用米力农，首剂25μg/kg，10—20分钟内注射完，再以0.375—0.75μg/（kg.min）的剂量维持滴注
基础疾病和合并疾病治疗
抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾功能等
SBP<85mmHg
SBP85—100mmHg
续用血管扩张剂和（或）正性肌力药
（多巴酚丁胺）
血管扩张剂、利尿剂
若收缩功能不全引起急性心衰
进一步判断心衰分类和危重性;
明确基础疾病和合并疾病
需行检查
侵入性检查
动脉插管
中心静脉插管
肺动脉导管
吗啡
焦虑\呼吸困难和胸痛者早期静脉
注射3mg
利尿剂
呋塞米静脉注射20—4-0mg或静脉
滴注5—40mg/h
平均血压<70mmHg
气管插管行机械通气
若出现呼吸肌疲劳
呼吸频率减少
高碳酸血症
神志不清
仍不能则CPAP,NIPPV
增加FiO2使SaO2>95%
血管扩张剂
硝酸甘油静脉20μg/min，可至200
μg/min，若SPB<90—100mmHg减量
补充液体
生理盐水或平衡盐静脉滴注500lm观察BP和HR变化
若吸氧同时SaO2<95%
保持气道畅通,吸氧4L/分
呼吸心电SPO2监护,血压监测15min1次
ECG
半靠位
快速建立静脉通路
CPCR
若濒死
急性心力衰竭
急性心衰的急诊诊治流程
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