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肺的通气、换气及弥散功能障碍，表现为呼吸困难，严重时可导致ARDS。

肾：

由于肾脏得不到足够的血液供应，导致肾脏组织缺血坏死，表现为尿少，甚至急性肾功能衰竭。

脑：

脑部血流量减少，脑组织缺血、缺氧，脑细胞肿胀、血管通透性升高，出现脑水肿和颅内压增高。

病人表现为意识障碍，严重者可发生昏迷甚至脑疝。

心：

由于冠状动脉血流减少、心肌缺血导致心脏肌细胞损伤，心排血量降低。

肝：

肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍。

胃肠道：

缺血、缺氧可能导致肠源性感染、胃肠道溃疡、出血等。

休克的诊断-1,符合以下方面考虑休克的诊断诱发休克因素：

从病史和伴随表现中获得。

临床表现：

低血压，肢体皮肤温度、湿度、甲床再充盈速度改变，神志改变、尿量减少等。

生物学指标：

混合静脉血或上腔静脉血氧饱和度血乳酸动脉血气碱剩余及pH值组织黏膜pH值或二氧化碳分压血流动力学指标,休克诊断中应注意的问题

（1）,对血压如何评价？

“血压”是休克诊断中的一个易得而重要的指标。

脉压差20mmHg、收缩血压80mmHg（高血压者，收缩压降至基础值的30%以下）不能在任何时候都将血压下降与休克划等号，因为单纯的血压下降不是组织灌注的敏感指标。

在休克的病理生理进程中，血压变出现之前，实际上已有众多指标发生改变，血压改变是这些因素的共同结果，此时，休克过程不仅已经开始，而且走过了相当的路程。

临床实践证明，若用静脉血氧饱和度或血乳酸评价组织灌注，发现有45%左右的患者在组织灌注减少时，血压仍保持在正常范围。

此时，还等待临床表现满足休克诊断标准，则将失去重要治疗时机。

休克诊断中应注意的问题

（2）,皮肤苍白、四肢湿冷、皮肤发花等，是外周阻力增高的表现意识障碍、烦躁、表情淡漠或昏迷则是为中枢神经系统灌注不足的表现,应确定以下情况:

休克过程是否已经开始休克的血流动力学改变属于什么类型休克已发展到哪个阶段,不同类型休克诊断特点

（1）,低血容量性休克：

在病因方面，应了解出血或体液丢失的详细情况；

监测CVP、HCT及血电解质，参考“低血容量性休克临床分期”,低血容量性休克临床分期,不同类型休克诊断特点

（2）,心源性休克：

在病因方面，寻找与心脏有关的疾病。

血流动力学特点:

在持续性低血压的同时，CI显著下降（CI2.2L/min.m2）；

LVEDP18mmHg，或RVDP1015mmHg。

依靠血流动力学监测技术,不同类型休克诊断特点（3）,感染性休克诊断：

确定感染病源，但临床上有相当的病例，感染灶一时无法确定，甚至病人死亡时也不能明确感染部位。

重要的是，存在SIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome）表现；

血流动力学显示体循环阻力下降、心排出量正常或增高、肺动脉压力升高；

病原学调查细菌学标本（用抗生素前）采集，尽可能45分钟内完成；

血培养至少双份，经皮穿刺外周血和/或置入血管的导管；

必要时采集尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液标本，考虑真菌感染时，真菌培养、G实验和GM实验,结合影像学检查以确定感染部位不能因留标本而延误抗生素的使用。

对休克病人的病情观察与监测,临床观察：

精神状态肢体温度和色泽血压脉搏休克指数（脉率/收缩压）（正常0.5，1.01.5提示休克，2提示严重休克）尿量特殊监测：

1.动脉血气分析2.动脉血乳酸3.凝血功能监测4.血流动力学监测包括CVP、PCWP、CO、CI可供临床使用的仪器设备：

Swan-Ganz导管，PiCCO（脉搏指数连续心排量监测技术，Pulse-inducedContourCardiacOutput），Vigileo监测，胸电阻抗无创血流动力学监测，食道多普勒超声心功能监测。

休克诊断治疗中的血流动力学监测技术,漂浮导管（Swan-Ganz）：

监测血流动力学（PCWP、PAP、CVP、CI、CO）,经外周动脉心输出量及血氧定量监测,Vigileo,PreSEP导管（中心静脉）,ScVO2,心排量,FloTrac传感器（外周动脉）,PULSIONPiCCOplus,PulseContourCardiacOutputPulseindicateContourCardiacOutputPulseindicatorContinuousCardiacOutputPulseindexContinuousCardiacOutput,PiCCO,什么是PiCCO技术?

PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,PiCCOplus连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION一次性压力传感器,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792（CVP）5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140（GEDI）625,温度测量电缆,压力电缆,热稀释参数心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI心功能指数CFI全心射血分数GEF,PiCCO测量下列参数：

脉搏轮廓参数脉搏连续心输出量PCCO每搏量SV心率HR每搏量变异SVV脉压变异PPV动脉压力AP系统血管阻力SVR左心室收缩指数dPmx,PiCCO测量参数,休克治疗原则

（1）,早期复苏（首要目标）：

快速补液试验：

30min内1000-1500ml晶体液或300-500ml胶体液，CVP升高不一定表示容量足够。

晶体液或胶体对预后并无影响。

晶体液价廉，应用较多；

胶体液有助于减轻组织水肿，对某些患者如脑水肿患者可能有利。

注意血浆中血红蛋白含量，必要时输红细胞，保持红细胞比容不低于30%。

有创伤血流动力学监测方法评估。

正性肌力药物和血管活性药物：

气道管理与机械通气高流量吸氧必要时持续气道正压通气，,休克治疗原则

（2）,病因治疗：

低血容量性：

纠正病因，如彻底止血等；

心源性：

对心脏本身基本的治疗，如治疗心肌梗死，纠正心律失常等；

分布性：

去除导致血管收缩舒张功能异常的原因，如彻底控制感染、稳定机体炎症反应、去除过敏原等；

梗阻性：

疏通循环血流通路，如狭窄瓣膜的扩张、心脏压塞的引流等。

延续性支持治疗：

提高氧输送：

通过早期复苏，氧输送已提高到一定范围，但组织缺氧是否完全纠正，需进一步监测和调整治疗纠正机体内环境紊乱：

早期复苏组织灌注可基本维持，但内环境紊乱不一定被纠正，针对病情，在血流动力学监测下调整治疗；

营养支持：

生命体征稳定后，给予必要营养支持。

低血容量性休克治疗

（1）,抢救低血容量休克时应强调的几个问题去除病因：

对明确出血部位者，尽一切可行措施止血；

对出血部位不明者，采取可行性手段寻找出血部位；

只要出血未得到控制，早期采用控制性复苏策略，（允许性低血压，SBP=8090mmHg），保证重要脏器的灌注，并及时止血。

出血控制后再进行积极容量复苏；

对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及原有高血压患者，应避免控制性复苏。

代谢性酸中毒：

不常规使用碳酸氢钠，强调病因治疗与容量复苏，保护肠粘膜屏障功能，防止细菌与毒素易位复温：

严重低血容量休克伴低体温（35）的患者应及时复温（低体温可影响血小板的功能、降低凝血因子活性、影响纤维蛋白的形成）。

合并颅脑损伤者需控制性降温。

低血容量性休克治疗

（2）,晶体液,胶体液：

羟乙基淀粉、明胶、白蛋白、FFP（新鲜冰冻血浆）、,血制品及凝血因子：

悬浮红细胞（Hb70g/L）血小板（PLT50109/L）冷沉淀物、特定凝血因子如因子等,低血容量性休克治疗（3）,血管活性药物仅为休克早期的短暂措施多巴胺：

（作用因剂量而异）13g/（kg.min）扩张肾血管、增加血供；

210g/（kg.min）增强心肌收缩力并增加心输出量；

10g/（kg.min）可收缩血管。

单用血压上升不满意时合用间羟胺（阿拉明）。

充分液体复苏后，仍存在低心输出量时：

多巴酚丁胺：

增强心肌收缩力同时血管扩张,减轻后负荷。

近期研究发现外科大手术后使用多巴酚丁胺可减少术后并发症和缩短住院时间。

若同时存在低血压应联合血管活性药。

去甲肾上腺素、肾上腺素：

增加外周阻力，同时也不同程度收缩冠脉，故可能加重心肌缺血,仅用于难治性休克。

心源性休克治疗

（1）,原则：

调整心脏前后负荷，改善心肌收缩和舒张功能，使心输出量达到保证组织器官有效灌注水平。

一般治疗：

去枕平卧位,腿部抬高30（合并心力衰竭者可采用半卧位）。

有效镇痛，AMI者,吗啡35mg或度冷丁50mg，静注或皮下注射，同时予安定、苯巴比妥（鲁米那）补充血容量：

血容量评估;

有创血流动力学监测靠临床表现:

口渴，外周静脉充盈不良，尿量30ml/h，尿比重1.020，CVP6mmHg，液体首选低分子右旋糖酐250500ml静滴NS,心源性休克治疗

（2）,血管活性药物：

首选多巴胺或与间羟胺联合，从25g/（kg.min）开始，渐增剂量，在此基础上根据血流动力学资料选择血管扩张剂。

血管扩张剂,心源性休克治疗（3）,正性肌力药物的应用洋地黄制剂：

一般在AMI的头24h，尤其是6h内应尽量避免使用，经上述处理,休克无改善时,可酌情使用西地兰0.20.4mg，静注。

拟交感胺类药物：

双异吡啶类药物：

氨力农0.52mg/kg，稀释后静注或静滴，米力农28mg，静滴。

心肌保护药：

1,6-二磷酸果糖510g/d，磷酸肌酸（护心通）24g/d，ACEI（酌情使用）。

心源性休克治疗（4）,其他治疗纠正酸中毒：

常用5%碳酸氢钠或克分子乳酸钠，根据血气分析结果计算补碱量。

激素应用：

早期（休克46h内）可尽早使用糖皮质激素，如氟美松1020mg或氢化可的松100200mg，必要时每46h重复次，共用13d，病情改善后迅速停药。

机械性辅助循环（经上述处理后休克无法纠正者）主动脉内气囊反搏（intra-aorticballoonpump,IABP）、体外反搏、左室辅助泵。

原发疾病治疗：

AMI病人尽早行再灌注治疗，溶栓失败或有禁忌证者应在IABP支持下行急诊PTCA急性心包填塞者应立即心包穿刺减压；

乳头肌断裂或室间隔穿孔者早行外科修补等。

并发症的防治呼吸衰竭急性肾损伤。

脑保护DIC：

感染性休克治疗

（1）,2008年欧洲危重症学会“拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南”：

6h复苏集束化治疗广谱抗生素（急诊3h，ICU1h内开始）抗生素使用前留取病原学标本低血压或血乳酸4mmol/L，立即液体复苏（20ml/kg）如低血压不能纠正，加用血管活性药物（多巴酚丁胺最大量20ug/kg/min）。

24h处理集束化治疗：

小剂量糖皮质激素（氢考200-300mg/d，分3-4次或持续给药，7天）；

控制血糖150mg/dl；

重症患者重组人活化蛋白C机械通气患者平台压30H2O。

早期目标指导的液体治疗（Earlygoal-directedtherapy,EGDT）CVP8-12mmHgScvO2或SvO270%平均动脉血压65mmHg尿量0.5ml/kg/h,感染性休克治疗

（2）,2012年欧洲危重症学会“拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南”：

3h脓毒症复苏集束化治疗6h感染性休克集束化治疗。

具体内容没有大的改动，只是强调3小时完成复苏集束化治疗，并强调在低血压和/或乳酸4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg体液。

抗生素治疗：

应在1h内使用静脉抗生素，初始足剂量尽可能覆盖病原微生物；

必要时联合用药，每日评估抗感染效果，一旦获病原证据，降阶梯，优化抗生素疗程一般7-10天，如病情改善缓慢，延长用药时间；

抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据VAP的预防：

建议选择性口腔去污染或选择性消化道去污染。

感染性休克治疗（3）,液体治疗：

首选晶体液，初始液量1000ml可加用白蛋白进行液体复苏，不建议用Mw200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量，液体复苏中可进行容量负荷试验。

级越高，消除半衰期越长血管活性药物：

首选去甲肾上腺素；

需要更多缩血管药才能维持足够血压时，加用肾上腺素（或代替）；

可使用血管加压素（0.03u/min）；

多巴胺仅限于心律失常风险极低、心输出量低或心率慢的患者。

正性肌力药：

心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。

皮质醇激素：

若充分液体复苏和缩血管治疗后血流动力学仍不稳定，建议氢化可的松200mg/d静脉持续输注。

不应使用“ACTH刺激试验”来判断患者皮质功能，以此决定是否需使用氢化可的松；

不再需要血管活性药物时，激素减量；

感染性休克治疗（4）,血制品：

严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，必要输注红细胞使Hb70g/L新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不能为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；

抗凝治疗:

不推荐应用静脉丙种球蛋白；

促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。

机械通气：

机械通气适应证适当放宽，以提高氧输送，减少呼吸肌做工和氧耗；

、预防VAP按小潮气量通气流程处理。

CRRT：

深静脉血栓的预防：

首选低分子肝素预防下肢深静脉血栓，没有低分子肝素时，用低剂量肝素（3/d），当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用低分子肝素；

高危患者，药物联合“充气性机械装置”进行预防；

如血小板减少、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，仅使用充气性机械装置治疗。

应激性溃疡的预防：

无出血风险患者，不使用药物预防。

存在出血风险的严重脓毒症患者，可使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂已有应激性溃疡出血，首选质子泵抑制剂。

休克病人护理

（1）,一般护理关注患者适宜的环境室温（2228），湿度70%左右。

体位以头和腿抬高30为宜。

松解衣领口。

保温但不许体表加温，不必用热水袋，高热时降温。

保持呼吸道通畅，按正规氧疗吸氧。

开放两条静脉通道包括中心静脉通路。

严格记录出入量。

严格按照手卫生和无菌操作的原则护理休克病人。

减少探视。

转运与途中监护持续监测各项生命体征和氧疗。

保持扩容治疗以及升压药物。

转运前，转运过程中，停止喂食。

及时与接受部门联系，尽量缩短途中时间。

休克病人护理

（2）,仔细观察病情变化发现问题及时向主管医师汇报包括：

意识状态（脑组织的灌注）肢体温度和色泽（末梢灌注）尿量（肾脏以及重要器官灌注）血压与脉压差、心率或脉率呼吸频率与节律协助主管医师合理安排输液输液速度的控制：

不同类型休克液体复苏时体输入速度不同。

量与质的合理安排：

血制品不能与5%的葡萄糖同时输注，否则会引起溶血；

也不能与林格液配伍，以免与其中的钙离子形成凝血块。

所有血制品均应使用血液过滤器（80n），血小板用专用血液过滤器（170n）。

血管活性药物的应用要特别精心血管活性药物为深静脉用药，需专用通道，避免经此推注其他药物。

目前多根据病情通过注射泵均速输入。

防止药液外渗。

始终注意肺部感染的预防措施的实施外伤与开放性伤口的护理应按照外科护理常规的要求处理伤口的包扎、止血、骨折的固定等，必要时由专科护士进行处理。

镇痛与镇静治疗时的心理护理：

辅助主管医师做好危重病人的镇痛与镇静治疗，最大限度的解除患者的恐惧、焦虑、紧张、烦躁不安心理护理有助于促进患者睡眠，其重要性不容忽视。

谢谢,