放射安全相关制度落实措施文档格式.docx

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兴民〔院办公室主任〕

田勇〔总务设备科科长〕

洪鹏飞〔医务科科长〕

王雪琼〔院感科主任〕

余海波〔放射科主任〕

科室使用成员：

海来惹古、布呷、马海五牛、郭朋、吕林;

职责：

加强辐射知识学习，熟练使用X线设备，并对其进展维护保养；

做好监测记录，如发现异常立即上报。

由余海波〔放射科主任〕负责监视科室成员的工作落实情况，对发现的问题要求相关人员及时改正，并定期向组长进展汇报，组织进展相关考核工作，对工作突出的人员给予适当物质奖励，对不认真履行职责的将视情节轻重，给予相应的处分。

放射平安管理制度

1、各诊疗设备专人负责平安，科室领导应定期检查落实平安措施。

2、科室在一楼底层时，对外门窗应安装铁栅栏门。

3、各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的平安。

要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应到达防护标准。

4、须配备受检防护用品，如腰系防护巾，防护三角等以及监测设备、报警仪器。

5、放射科候诊处应到达防护要求。

患者一般不得在机房候诊。

6、在摄片时，必须要有封顶的防护铅垒，不宜用铅屏风代替。

7、医护人员接触X线时，必须戴铅眼镜、铅手套、铅帽及铅围裙等防护用品。

女性放射工作人员在妊娠的最初4个月，应防止直接接触放射线工作。

妊娠妇女有制止检查的醒目标示。

8、在放射诊疗设备室门上应挂符合规要求的留神电离辐射警示标志和贴有关警示标语。

9、放射设备工作时应检查红色警示灯是否正常，开机时门窗应关闭。

10、尽量减少受检者的X线照射，防止重复检查。

对非受检部位应加强防护。

儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须承受检查时，应尽量减少下腹部承受不必要的照射剂量。

除危重患者外，检查室应减少陪人或尽量缩短陪伴时间，家属陪同病人进入射线室时应穿带防护用品。

放射防护规章制度

1.认真贯彻、执行?

放射性同位素与射线装置平安和防护条例?

。

2.检查室及操作室必须严格、定期承受国家有资质检测单位检测合格前方可使用。

3.闲杂人员不得进入检查室。

4.检查前确认检查室防护门已完全关闭并反锁。

5.使用各种成像参数，以减少曝光量。

6.受到辐射的医务人员，除登记其、受照射日期及照射次数以及使用的放射诊断技术外，应定期查血至正常为止；

必要时应暂时脱离射线环境。

7.一般情况下，患者性腺及射线敏感器官屏蔽。

8.室除放置必要的配套设备外，不得放置任何其它杂物。

9.放射工作人员须进展就业前体检和定期体检，承受个人剂量监测、防护知识培训及法规教育，经考核合格后，方可上岗，做到“个人剂量档案、安康档案、放射性同位素与射线装置档案〞三档齐全。

放射防护平安管理制度

一、开展放射诊疗工作应具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。

二、具有质量控制与平安防护专〔兼〕职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。

三、放射诊疗工作人员应经过相关培训取得?

放射工作人员证?

，遵守国家有关放射防护管理法律法规。

四、从事放射治疗工作人员应取得卫生部?

大型医用设备上岗证?

，并定期承受放射防护知识培训和安康体检，放疗科主任负责放疗科质量保证和放射平安防护管理工作。

五、从事放射诊疗工作必须依照标准和有关规的规定配备必要的个人放射防护装置，佩戴个人剂量监测装置。

六、放射装置场所必须设置放射性警示标志和必要的平安防护联锁装置、辐射报警装置和工作信号指示装置。

七、建立放射平安防护管理组织，切实做好放射平安防护工作，发生放射平安事故立即启动应急预案，并报上级主管部门。

八、严格执行操作规程，定期做好放射装置的维修保养、剂量监测和环境辐射监测工作，并建立检查记录档案。

辐射防护和平安保卫制度

一、认真做好防火、防盗、防雷、防电工作。

二、做到透视、摄片、CT扫描检查时关闭好门窗。

三、摄片、CT检查时仔细阅读临床申请单，明确检查部位及检查目的，去除被检查者部位的体外异物，体位摆放要标准，严格按照所需要的投照部位调节好照射野，选择好投照条件，除投照部位应采取适当的防护措施和用品，尽量防止重复拍片。

四、工作场所安装工作信号指示灯和电离辐射警示标志。

并有“留神电离辐射〞的中文注释，决不随意撤除；

制订的相关管理制度、平安操作规程应悬挂在工作场所。

五、发生放射事故应立即启动放射事件应急预案，

六、严格操作规程及规使用，保养好各检查设备，做好维修记录。

七、摄片和CT扫描中，除正在承受检查的检查者〔危重病人需要陪护人员除外〕其余人员不应留在机房，防止不必要的射线照射。

八、上班人员必须佩戴个人计量器和防护用品，按时按规定更换新计量器。

九、上下班时注意检查设备各零部件和地线，防不必要的损失和伤害。

十、正确掌握“急、重、危〞患者在抢救条件下的摄片和CT扫描技能及应急处理措施。

十一、做好增感屏的保养维护，清洁卫生工作。

如发现有污渍，发霉时及时更换新的增感屏，减少漏诊和误诊情况发生。

放射科医学影像设备定期检测制度

根据卫生部?

放射诊疗管理规定?

制定本科室医学影像设备定期检测制度。

1、新安装、维修或更换重要部件后的医学影像设备，应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进展检测，合格前方可启用。

2、定期进展稳定性检测、校正和维护保养，由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进展一次状态检测。

3、按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表。

4、放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和平安、防护性能，应当符合有关标准与要求。

5、不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。

辐射工作场所监测制度

1按照?

职业病防治法?

和?

及?

的规定，定期对仪器、设备进展监测，保证仪器设备的各项指标符合要求。

2．对工作场所职业病危害因素及相关环境进展定期监测，以确保工作场所的平安和对公众的影响符合国家相关法规、标准的要求。

3．对涉及到影像质量的放射诊疗设备的稳定性检测、状态检测按每年一次的频率进展，以保证诊断质量。

4．检测记录、结果及检测报告应按规定存档。

5．对本院不能检测的指标，应委托有资质的上一级业务部门进展检测。

影像设备、场所定期检测制度与落实措施

一、在维护与检修过程中应注意人体与机器的平安，必须有两人在场。

二、每天早晨上班时先巡查每台机器情况，假设有问题及时维修。

平时坚守工作岗位，机器有故障，随叫随到，在允许的情况下，尽快修复，使之正常运转。

三、定期维修，调试设备主要参数，使用到达最正确状态。

四、使用者必须熟练掌握机器的使用程序，精心操作。

五、工作中如机器出现异常，应立即停顿使用，作好记录，报告维修人员。

六、每天工作完毕后，清扫机器卫生，检查有无异常情况。

放射科平安保卫制度

一、平安工作是各类工作的保证，常抓不懈，警钟长鸣。

二、参加医院各类平安工作的培训和技能训练，实战演习。

三、平安设备定置管理，不定期检查设备情况，损坏及时更换和维修。

四、灾害发生后，必须立即到场，及时救灾，保护病员，保护财产。

五、灾后总结情况上报，吸取教训。

放射防护平安应急处理预案

1、必须按规定正确佩戴个人剂量议，不准随意取下或离体照射。

2、必须严格按规定操作辐射设备，不准违规操作，发现问题要及时报告并立即通知维修人员，不得擅自处理。

3、放射设备及相应配套设备，实行岗位负责制，严防被盗，丧失与破坏。

4、设备运行时必须完全处于正常状态，不得在有隐患的状态下工作，对其固定条件设置下剂量输出要定期测量，校准，发现问题立即停机。

5、要重视放射工作人员的医疗保健和身体安康，定期体检与放射有关的特殊工程，填写安康档案，保证每一年一个月的保健假，发现超剂量时要及时调查，并提出解决措施。

诊疗过程中，集中精力观察患者状态，遇有特殊情况，应中断诊疗，入病房保护病人和机器，作必要的紧急处理，将事故情况分头告知维修技术人员或相关临床医生，诊疗完毕将机器恢复原位。

放射科不良事件的报告制度

为持续提高放射科的患者平安质量，根据卫生部提出的首要平安和?

医院评审标准和细那么?

的具体要求，结合放射科实际，制定放射科不良事件报告制度，望科室人员遵照执行

一、不良事件容：

1、漏摄；

2、患者堕床或跌倒；

3、摄错部位；

4、左右不对；

5、发错片或对错片；

6、摄错患者；

7、漏诊；

8、未时间出报告引起纠纷；

9、对患者及家属态度不佳；

急患者为按危急值报告制度处理；

其它〔如：

摄片维废片，医生错开检查单而摄片技师未注意到或提示等〕

二、发生不良事件

1、报告科室主任或副主任

2、对不良事件进展评估

3、视情节、重要性决定是否上报医务科——院长室

4、记录不良事件发生情况——并妥善保管好记录资料

三、处分

1、不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷，不予处分；

2、不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，酌情处分；

3、不良事件发生后，未及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，一旦发现，给予处分；

4、不良事件发生后，未及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，加重处分；

四、奖励：

1、不良事件发生后，及时报告，及时采取补救措施，给予表扬；

2、不良事件发生后，及时发现，帮助疏导处理，使事件平息，给予一定奖励。

五、汇总：

1、不良事件发生后，组织科室人员分析，提出落实整改措施。

2、每年将典型的、有建立性的案例汇总，隐去当事人，组织全科人员集中学习，促进医疗质量的持续性改良。

放射事故报告制度

〔一〕、对放射事故处理实行部门负责制，分级管理和报告制度。

〔二〕、发生或者发现放射性事故的科室和个人，必须尽快向放射事故应急工作领导小组汇报。

放射事故应急工作领导小组再向环保部门、卫生行政部门、公安机关报告，最迟不得超过2小时，医院在24小时将?

放射性事故报告卡?

报出。

〔三〕、事故的应急处理：

1.发生人体超剂量照射事故时，应迅速安排受照射人员承受医学检查治疗；

2.发生工作场所放射性同位素污染时，立即撤离有关人员，封锁现场，切断一切可能扩大污染围的环节，严防对水源的污染；

3.污染现场未到达平安水平前，不得解除封锁。

4.发生放射源丧失、被盗事故时，应当保护好现场，配合公安机关调查、侦破。

放射科人员安康及个人剂量管理制度

一、围和对象

放射工作人员是指从事放射职业活动中受到电离辐射照射的人员。

放射工作人员应当具备以下条件：

1.经职业安康检查，符合放射工作人员的职业安康要求

2.放射防护和有关法律知识培训考核合格

3.遵守放射防护法规和规章制度，承受职业安康监护和个人剂量监测管理

4.持有?

二、放射人员上岗要求

1.放射人员在上岗前，预防保健科负责向市卫生监视部门为其申请办理?

2.放射工作人员每年均需参加放射防护条例上岗培训，并进展相关考核，取得培训合格证。

3.放射设备安装后，由具有职业卫生技术效劳职责的机构对机器和机房设施进展测试，做出评价报告证实符合防护要求，取得机器使用合格证之后，方可使用。

三、个人剂量监视管理

1.放射工作人员均需佩戴热释光个人测量仪，并按规定佩戴在左胸及左前领口。

2.个人剂量监测同期一般为90天；

照射个人剂量监测周期按照有关标准执行，每两月定期送往疾控中心监测，并将监测结果通知个人。

3.医院终生保存个人剂量监测档案。

4.放射人员可查阅，复印本人的个人剂量监测档案。

5.医院将个人剂量监测结果及时记录在?

放射人员工作证?

中。

四、职业安康管理

1.放射人员上岗前应当进展上岗前的职业安康检查，符合放射工作人员安康标准的，方可参加相应的放射工作。

2.放射工作人员定期参加放射研究所的职业安康检查，两次检查的时间间隔不应超过2年，建立安康档案，必要时可增加临时性检查。

如有异常按有关条例及时处理。

3.放射工作人员脱离放射工作岗位时，医院应当对其行离前的职业安康检查。

4.对参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员，医院及时组织安康检查或者医疗救治，按照国家有关标准进展医学随访观察。

5.医院在收到职业安康检查报告的7日，如实告知放射工作安康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员，应当及时调离放射工作岗位，并妥善安置；

对需要复查和医学随访观察的放射工作人员，应当及时予以安排。

6.医院不得安排怀孕的妇女参与应急处理和有可能造成职业性照射的工作。

哺乳期妇女在其哺乳期间应防止承受职业性照射。

7.医院为放射工作人员建立并终生保存职业安康监护档案。

8.放射工作人员有权查阅、复印本人的职业安康监护档案。

9.医院承当本院放射工作人员职业安康检查、职业性放射性疾病的诊断、鉴定、医疗救治和医学随访观察的费用。

10.放射工作人员的保健津贴按照国家有关规定执行。

放射工作人员每月给予一定的营养补贴，并普及营养知识，增强机体免疫力。

11.在国有统一的规定休假外，放射工作人员每年可以享有保健休假2-4周。

放射科要安排保证休息。

放射事件应急救治队伍

队伍组成成员：

吉洛哈古：

贺雁：

、余海波：

组员：

布呷：

、马海伍牛：

郭朋：

、吕林：

海来惹古：

职责

一、按照放射工作卫生防护管理方法和防护标准制定应急预案和组织应急救治队伍，处置可能发生的放射事件。

二、加强放射工作的平安管理，贯彻执行应急预案制度，加强对设备的维修、保养、辐射监测等。

三、当发生放射辐射事件时，值班医师采取应急措施，并按应急预案进展处置。

四、在值班时或接到应急事故时，救治队伍应：

1、现场设备及被检人员，工作人员进展相应登记、保护，根据设备产生的误照射及超限照射作出预评估，及时上报卫生行政主管部门。

2、对误照射和超限照射人员立即按医学标准进展救治，防止产生事态扩大或其它不良反响。

3、召集维修人员立即对设备进展检查，找出原因，并报卫生放射监测机构，重新对设备及环境进展监测和评估。

4、救治队伍将误照射或超限照射情况整理，上报进展整改。

医用耗材管理制度

为了深化医院本钱核算，厉行节约，增收节支，保障医疗、教学、科研工作高效、快捷、平安的开展，建立、完善以社会、经济效益为中心的科学管理效劳体系，特制定以下制度：

一、验收管理：

1医院使用的医用耗材医疗用品（三类）或进口的医用耗材医疗用品,应具有国家药监局公布的?

医疗器械产品注册证?

.

2医院在验收医用耗材医疗用品时,验收部门必须对以下几个环节进展验收:

查验每箱（包）

（1）产品的外包装应完好无损.

（2）（包）产品的检验合格证.（3）包装标识应符合国家标准?

GB15979—1995?

?

GB15980—1995?

GB8939—1999?

?

YY/T0313—1998?

（4）进口产品应有中文标识.

二、使用管理：

1严禁各科室、部门将未经报批手续的医用耗材进入我院临床使用。

同时也不得以任何理由、名义向患者、患者家属介绍购置非我院供给的医用耗材，患者自购的耗材也不得应用于临床诊疗。

2开展新工程所邀请外院专家随带的医用耗材，需事先提供完整的证件、报价等交药剂科审核、议价后报请院领导批准方能使用，同时所用的医用耗材的功用、品质、价格应事先向患者和家属介绍，征得患者或家属同意并签字。

3所有医用耗材、低值器械不得由供给商直接送入医技、临床科室。

对于植入性的耗材要严把发放验收关，实行由药剂科、手术室、手术医师逐级核对检验。

植入性的耗材各供给商必须事先交付药剂科材料仓库，药剂科安排人送交使用部门，手术室、介入科室指定专人签字接收，做好详细使用记录、存档、造册，以便到达随时可追溯的目的。

4依据供给的医用耗材在满足临床要求的情况下，任何人均应无条件地使用，如有质量问题应及时上报药剂科或有关职能部门，按有关程序办理。

5属临床试用、验证的医用耗材应按新增的医用耗材方式填报申请，经药剂科审核批复后试用，并在规定的时间写出试用报告，而后确系疗效良好又为临床所必须，按新增医用耗材处理。

三、发放管理：

1对医用耗材实行领用总量控制，实行按需领用。

在药剂科材料仓库的领用量最多不超过15日的使用量，在供给室的领用量最多不超过7日的使用量，以便于医院核算的准确性。

医技、临床科室对近期使用量大的物资实行预先申报制度，说明原因。

对所有医用材料出现异常领用量时，有关职能部门将实施追踪审核。

2各科室领用人应科学领取医用耗材，实行管理负责制，防止医用材料的积压、浪费、流失。

各使用科室医用耗材使用增长幅度应与同期业务收入增长比例同步，不能明确解释医用耗材增加原因的将追究使用科室的管理责任。

3各类医用耗材由药剂科、供给室统一调配，原那么上近有效期者先用。

在新品种进入院时，对已有类似库存的物资，申购科室应负责使用或协助处理。

4医院供给的材料、医用耗材严禁挪到院外使用，如院外会诊需要外带可向药剂科门诊药房以处方形式购置。

医用放射性废物管理制度

根据卫生部公布的?

GBZ133-2002医用放射性废物管理卫生防护标准?

我院影像与核医学科对医用放射性废物管理作出以下规定。

一、医用放射性废物：

系指在核医学工作中产生的放射性比活度或放射性浓度超过国家规定值的液体、固体和气载废物。

应根据废物的性状、体积以及所含核素的种类、半衰期、比活度选择相应的处理方法，使之不致在工作场所造成不必要的电离辐射危害，不致造成环境污染。

二、液体废物的管理

1.放射性废液方法：

核医学单位应具有废水专用处理装置或分隔污水池轮流存放和排放废水。

污水池必须恰中选址，池底和池壁应巩固、耐酸碱腐蚀和无渗透性，应有防止泄漏措施。

而无废水池的单位，应将废液注入容器存放10个半衰期，排入下水道系统。

如废液含长半衰期核素，可先固化，然后作固体废物处理。

标准：

将废液的降至放射性浓度不超过1×

104Bq/L的废闪烁液，或仅含有浓度不超过1×

105Bq/L的3H或14C的废闪烁液不按放射性废物处理。

放射性浓度小于或等于〞公众导出食入浓度〞DIC（公众）的废液作非放射性废液处理，可排入下水道系统。

2.注射过或服用过放射性药物的病人的排泄物必须为使用放射性药物病人提供有防护标志的专用厕所，对病人排泄物实施统一收集和管理。

将其排泄物贮存10个半衰期后排入下水道系统。

池沉渣如难于排出，可进展酸化，促进排入下水道系统。

注射或服用131I病人的排泄物处理，必须同时参加NaOH或10%KI溶液后密闭存放待处理。

三、固体废物的管理

1.废物收集

（1）按废物的可燃与不可燃、有无病原体毒性分开收集废物。

（2）供收集废物的污物桶应具有外防护层和电离辐射标志。

污物桶放置点应避开工作人员作业和经常走动的地方。

（3）污物桶应放置专用塑料袋直接收纳废物。

装满后的废物袋及时转送贮存室。

2.废物存放

（1）贮存室建造构造应符合放射卫生防护要求，且具有自然通风条件或安装通风设备，出入处设电离辐射标志。

（2）废物袋或废物包、废物桶及其他存放废物的容器必须在显著位置标有废物类型、核素种类、比活度围和存放日期的说明。

（3）装注射器及碎破璃等物品的废物袋应附加外套。

3.废物处理

（1）燃烧可燃固体废物必须在具备燃烧放射性废物条件的焚化炉进展。

（2）同时污染有病原体的固体废物，必须先消毒、灭菌，然后按固体放射性废物处理。

（3）GBq量级以下且失去使用价值的废弃密封放射源必须在具备足够外照射屏蔽能力的设施里存放和待处理。

（4）比活度小于或等于7.4×

104Bq/kg的医用废物可直接作非放射性废物处理。

（5）废物经过存放衰变，比活度降低到7.4×

104Bq/kg以下后，即可作非放射性废物处理。

四、气载废物的管理

1.凡使用133Xe诊断检查病人的场所，应具备回收病人呼出气中133Xe的装置，不可直接排入大气。

2.放射性浓度小于或等于〞公众导出空气浓度〞DAC（公众）的气载废物为非放射性废气，可以直接排放。

气载放射性废物中含有两种或两种以上放射性核素时。

五、废物管理制度

1.有专（或兼）职废物管理人员负责废物的收集、分类、存放和处理。

废物管理人员应熟悉废物管理原那么和掌握剂量监测技术。

2.设废物存贮登记卡，废物主要特性和处理过程应记录在卡片上，并存档备案。

3.必须有预防发生废物丧失、被盗、容器破损和灾害事故的平安措施，贮存室的显著位置应设平安戒备信号。

4.密封放射源的废弃和处理，必须履行登记手续，并存档备查。

5.废物管理人员作业时必须使用个人防护用具和防护设施，防止超剂量照射。