护士延续注册表Word文档格式.doc

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主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康状况

毕业时间

护士执业证书编号

专业学习经历

2．申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

工作科室

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间

年月日

3．申请人签名

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

5．注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

附件2-2山东省护士注册体格检查表

性别

出生年月

照片

（加盖所在

单位公章）

联系电话

工作单位（毕业院校）

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。

（在每一项后面打√）

精神病有□无□癫痫病有□无□

癔症有□无□严重的神经官能症有□无□

吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□

慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□

传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□

内

科

血压

/mmHg

心脏

医师意见

签字

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

外

身高

cm

体重

kg

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

眼

裸眼视力

右

矫正视力

色觉功能

左

眼底

耳

鼻

喉

听力

左耳米右耳米

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

心电图检查

医师签名：

胸部X线检查

腹部超声检查

化验单粘贴处

（必查项目：

血常规、肝功能、肾功能）

主检医师意见：

签字：

体检医院公章

年月日

首次注册及延续注册共用，粘贴于护士手册注册表或护士延续注册表后

附件2-3延续注册用，附于《查体表》后

《医疗机构执业许可证》副本缩印

首页及最新校验记录页

并盖公章粘贴处（横贴）

身份证正面粘贴处

身份证反面粘贴处

附件2-4延续注册用，附于《查体表》后

山东省护士执业培训考核合格证明

姓名

性别

半年内免冠

二寸

医院骑缝章

民族

学历

拟工作单位名称

中断护士执业活动的时间

培训机构名称

培训范围

培训起止时间

培训考核结果

考核机构（盖章）：

考核日期：

年月日

此表适用于未在规定的时间内延续注册申请者用