膝关节结核病灶清除术Word下载.docx
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[适应证]
1.单纯骨结核具有明显的死腔、死骨甚至窦道者,应及时施行病灶清除术。
2.单纯滑膜结核经非手术治疗效果不明显或恶化者,应即施行滑膜切除术。
3.全关节结核在成人不但需行病灶清除,而且应同时作关节融合术;
如年龄不足12岁,为避免骨骺损伤,可仅清除病灶,暂不作关节融合。
合并感染者应在抗生素控制下手术。
[术前准备]
膝关节结核病人常因腓肠肌痉挛、挛缩而致屈曲畸形,因此,术前应先作皮牵引逐渐纠正之。
[麻醉]
成人常用腰麻或硬膜外麻醉,小儿可用骶管麻醉或全麻。
[手术步骤]
1.体位 仰卧位,病侧股部环扎充气止血带。
图1 右膝关节前内侧显露途径
⑴膝关节前内侧切口
⑵肌层、关节囊切口
⑶切开关节囊,显露关节
2.切口、显露 见膝关节前内侧显露途径(见[图1]。
3.清除病灶 病肢驱血,将止血带充气约33.2kPa(250mmHg)压力,然后进行清除病灶。
因病灶类型不同,应施行不同的清除方法。
⑴分离髌上滑囊
⑵分离膝关节内侧滑膜囊
⑶分离膝关节外侧滑膜囊,整块切除前侧滑膜
⑷切除残留滑膜
对单纯滑膜结核病人,可以作大部分滑膜切除术。
先自股四头肌腱扩张部分离髌上滑囊和膝关节内侧的滑膜[图2⑴⑵]。
在分离髋上滑囊时,不要切除股骨下端前面的骨膜与脂肪,以减少术后的粘连。
然后,在髌骨内侧切开关节滑膜,吸尽脓液,将髌骨从滑膜上分离出来,并拉向外侧,再分离膝外侧的滑膜。
整块切除髌上滑囊及关节两侧的滑膜,尽量切除残余的滑膜以及髌下脂肪垫[图2⑶⑷],但需保留两侧副韧带、半月板和交叉韧带。
后侧关节囊用锐利刮匙从两侧伸入搔刮。
最后,将关节腔内的肉芽仔细清除[图2⑸]。
图2 右侧膝关节结核病灶清除术
⑸刮除关节腔内肉芽组织
全关节结核需行关节融合者,可直接采用膝关节前侧切口(见[图3]),切断股四头肌腱,向下翻开,切除髌骨,以充分显露关节腔。
在清除前侧及两侧的病灶以后,屈膝90°
,自关节侧面切断侧副韧带及关节囊,切断交叉韧带,完全分离股骨与胫骨,即可充分显露并切除关节后部的滑膜。
检查病灶已彻底清除后,冲洗伤口,即可行关节融合(见膝关节加压融合术)。
图3 右膝关节前侧显露途径
⑴膝关节前切口
⑵人形切开股四头股腱和关节囊
⑶下翻髌骨,显露股骨下端及关节
4.缝合 用生理盐水充分冲洗伤口,注入链霉素1g后分层缝合。
[术中注意事项]
为避免损伤腘窝部的血管、神经,清除关节囊后壁的结核病灶时,应仅切除滑膜,不包括关节囊,切忌切除太深而损伤腘窝血管。
如病灶已侵犯到关节囊外,应放松止血带,辨清腘窝血管、神经的位置后再行清除。
在关节融合锯骨时,应注意保护和拉开血管、神经,以免损伤。
[术后处理]
1.单纯滑膜结核仅作病灶清除未行关节融合者,术后采用小腿皮牵引,固定病膝于伸直位。
3周后开始锻炼膝关节伸屈功能;
6周后除去牵引,扶拐离床下地活动。
2.全关节结核仅清除病灶未融合者,术后用长腿石膏固定8~12周,12岁后考虑融合关节。
3.同时作病灶清除与关节融合者,术后处理同关节融合术。
[禁忌证]
同经口腔结核病灶清除术。
[手术时机]