南医诊断操作Word文档格式.docx
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(8)每课均附有思考题,老师可根据情况向同学提出以便回答思考、训练同学反应和思维能力。
第一课一般检查和头颈部体格检查
[目的和要求]
1.掌握一般检查的次序、手法,重点掌握生命体征(体温、脉搏、呼吸和血压)检查
方法;
2.掌握头、颈部检查的次序、手法;
3.了解一般检查和头、颈部检查的正常表现。
[内容]
一.一般检查:
1.准备器具(常用器具有体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、叩诊锤、直尺、
软尺、标记笔和消毒棉签等),问候病人,如无特殊说明,体检时被检者取仰卧位,医师位
于被检者右侧检查.
2.测体温:
常用方法见表1,测量前需将水银汞柱甩至350C以下,并避免影响温度的
因素,如体温计附近有冷热物体,测前用热水漱口,热毛巾擦拭腋部等.
表1常用体温测量方法
方法 腋测法 肛测法 口测法
部位 腋窝 直肠 口腔
手法 放于腋窝深处紧贴皮 涂以油类,插于直肠5分钟 放于舌下,闭口5分钟
肤,上臂夹紧10分钟
正常值 36—370C 36.5-37.70C 36.3~37.2℃
相互换算比直肠低1。
0℃ 标准 比直肠低0.5℃
优点 安全、方便,不易发生 最准确,适于重症昏迷 方便
交叉感染 及小儿
缺点 测量时间较长,易发生 不方便 须严格消毒
错误
注意点 测前腋窝须拭干 不可插入太深,须用手 不适于精神异常,呼吸
扶持 困难及幼儿患者
3.脉搏:
食指、中指、环指指腹列:
拢平放于右侧桡动脉近腕部,计数至少30秒,必要时两侧对比。
注意其速率、节律、紧张度、强弱、有无特殊脉搏、动脉管壁情况等。
正常人脉搏在60---100次/分,节律匀齐。
4.呼吸:
观察胸廊运动,至少30秒,注意呼吸类型、频率、节律、深度以及两侧呼吸运
动是否对称。
正常人呼吸运动均匀,两侧对称,每分钟16—18次,呼吸脉搏之比约为1:
4.
5.血压(袖带加压法)测量
(1)仰卧位或坐位,测量前休息5-10分钟,右上肢衣袖松解,并使测量点与右心房
同高(坐位相当于第四肋骨水平,卧位相当于腋中线水平)。
梢外展成450C。
打开血压计开
关,水银柱液平面应在零点;
(2)袖带气囊对准肱动脉.将袖带紧贴皮肤缚于肘窝上方,松紧适度(能伸进一指为
宜),下缘距肘横纹上2—3㎝;
(3)于肘窝处触摸肱动脉,听诊器胸件紧贴皮肤放置于肱动脉上;
(4)右手向袖带内打入空气,待动脉搏动消失后再使柱升高20~30mmHg;
(5)缓慢均匀放气,使汞柱以2nm/sec速度下降,双眼平视汞柱液平面并随之—下移;
(6)同时听诊,按Korotkoff分期法:
1期:
第一声为收缩压
2期:
声音渐强
3期:
吹风样杂音
4期:
突然变小而低沉
5期:
消失,为舒张压(如4期、5期相差>
20mmHg,则舒张压表示为5-4期)
(7)间歇1分钟,用同样方法再测定1次,取最低值;
(8)向右侧倾斜血压计,使汞柱内水银进人水银槽,关闭开关,整理好袖带。
附:
下肢血压测定:
取俯卧位,用较宽的袖带缚于胭窝上3~4㎝,余同上肢c
6.取出体温计,观察刻度后甩下水银,放人盘中。
7.发育、营养、体型、意识状态、面容表情、体位步态、皮肤粘膜。
二.头部
1.观察头发分布、头颅外形,小儿应注意囟门闭合情况。
2.触诊头颅有无压痛、包块及损伤等。
3.观察眉毛有无脱落。
眼睑有无水肿、下垂。
分别翻转上、下眼睑,观察睑结膜、穹
隆结膜、球结膜朽无苍白、充血、出血点和滤泡颗粒,巩膜有无黄染,角膜有无浑浊、疤痕、溃疡、云翳等。
(1)翻转上眼睑手法:
嘱受检者向下看,检查者右手食指、拇指捏住左上睑中部下缘,
轻轻向下牵拉,食指压迫睑板上缘,配合拇指向上捻转;
提起上睑中部的边缘,使眼睑翻转
复原心同法检查右侧。
(2)下睑观察法:
双手拇指置于下睑中部,嘱受检查向上看,同时向下牵拉下睑边缘。
4.观察眼球外形有无突出或凹陷,双侧瞳孔是否等大等圆.
5.取手电筒,检查左右瞳孔的直接和间接对光反射:
令患者眼向前看,遮右眼,光源
自侧方迅速照射左侧瞳孔,观察左侧瞳孔是否缩小,为直接对光反射;
移开光源,用手隔开
双眼,再次用光源直接照射左瞳孔,并观察右侧瞳孔是否缩小,为间接对光反射。
同法检查
右侧瞳孔的直接和间接对光反射。
正常人瞳孔直径3~4㎜,两侧等大等圆。
光线刺激瞳孔,瞳孔立即缩小,移去光源,瞳孔迅速复原。
可用“灵敏”、“迟钝”、“消失”记录之。
6.检查左右眼球运动:
右手固定头部,右手竖食指距受检左眼30~40㎝,按水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下6个方向移动,检查每个方向均从中位开始,观察患者有无运动障碍和震颤.同法检查右眼运动.
7.检查凋节反射:
右手食指自1米外,以较快的速度移向患者眼前20cm处,观察瞳孔
是否缩小,以“灵敏”、“迟钝”、“消失’’记录之:
:
8.检查辐辏反射、角膜反射:
(1)辐辏反射:
食指自1米以外缓慢移向患备眼前20㎝处,观察两侧眼球是否内向聚
合.
(2)角膜反射:
用右于拿棉签,用细毛尖端从侧方轻轻触及角膜边缘,观察两侧眼睑
是否立即闭合.用“存在”、“消失”记录之.
9.检查耳廓,有无畸形、结节、或触痛,观察外耳道的皮肤及有无溢液,检查乳突有无压痛,先左后右.左侧外耳道检查手法:
请被检者头部转向右侧,将左手拇指放在耳屏前向前牵拉,右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉,拇指和食指持手电.
10.观察鼻部皮肤和外形;
观察鼻前庭和鼻腔,左手拇指将鼻尖上推,借助手电光观察,注意有无鼻中隔弯曲,出血,鼻道阻塞等;
用手指压闭一侧鼻翼,嘱受检者呼吸,检查两侧鼻通气情况。
11.触压双侧额窦、筛窦、上颌窦:
用双手固定于病人的两颞部,将拇指至于眶上缘内侧同时向后按压,询问有无压痛。
两侧有无差别;
将手下移,先用右拇指置于被检者鼻根部与左眼内眦之间,向后内方按压,询问有无压痛;
接着用左手拇指压鼻根部与右眼内眦之间,向后上方按压,询问有无压痛.再将两手下移,拇指置于颧部,同时向后按压,询问有无压痛,两侧有无差别。
12.观察口唇色泽,有无疱疹、口角糜烂等;
取手电筒和消毒压舌板,观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、轻轻压迫牙龈,注意有无出血和溢脓.嘱患者张大口并发“a”音,手持压舌板的后1/3,在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压,借助手电观察扁桃体、咽后壁、软腭、软腭弓、悬雍垂,注意行无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生.对增大的扁桃体须分度,并注意有无分泌物。
请被检者伸舌,观察舌体、舌苔和伸舌运动、鼓腮、示齿动作.
三.颈部
1.视诊:
解开衣领,充分暴露颈部.观察颈部皮肤,有无颈静脉怒张、搏动和颈动脉搏动,先左后右.观察甲状腺是否突出、对称。
(1)颈静脉:
视诊正常人颈外静脉充盈水平限于锁骨下缘到下颌角距离的下2/3以内.
取30—450C的半卧位时静脉充盈度超过正常为颈静脉怒张,见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征.
(2)颈动脉搏动:
见于剧烈活动、高血压、甲亢、严重贫血等高动力循环状态和主动脉瓣关闭不全.
2.触诊头、颈部浅表淋巴结
(1)触诊手法:
滑动触诊,由浅入深,松弛被检测.
(2)检查顺序:
耳前→耳后→乳突→枕骨下→颈后三角→颈前三角→左颌下→颏下→右颌下→锁骨上窝
(3)具体步骤:
用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结.请受检者将头转向右侧,用右于指触诊枕骨下区的枕后淋巴结.头部还原,检查者双手指尖在颈后三角区沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊;
翻掌,用双手指在颈前三角区,先沿胸锁乳突肌前缘触诊,然后让受
检者头稍低向左侧,检查者左手扶住头部,右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结.同法触摸右侧颈部淋巴结.请受检者头部稍向前屈,用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至深部。
检查锁骨上淋巴结.
(4)注意点:
部位、大小、数目、硬度、压痛、粘连、右无红肿、疤痕、瘘管等.
4.触诊甲状腺峡部、左右叶
(1)触诊原则:
滑动触诊,并请患者配合做吞咽动作.
(2)具体手法:
峡部:
右手拇指自胸骨上切迹向上触摸;
②左、右叶:
左手拇指自甲状软骨下气管右侧向左侧轻推,右手食指、中指和环指自左胸锁乳突肌后缘向前轻推,右手拇指在气管旁,以拇指滑动来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况,有无肿块和震颤.同法检查右叶.
5.触诊气管位置:
头部自然直立,食指、环指分别置于两侧胸锁关节,中指置于气管上由上向下滑动,判断气管有无移位。
6.听诊颈部血管性杂音,先左后右.若甲状腺肿大,须将听诊器放在肿大的甲状腺上,
注意有无连续性静脉“翁鸣音”或收缩期动脉杂音.
7.测试颈项强直:
去枕平卧,下肢自然伸直,颈部放松.左手托住被检者枕部,右手放在其胸前,左手使被检者头部前屈做被动屈颈动作,测试颈肌抵抗力,观察有无颈项强直;
再次快速屈颈,观察两膝关节和髋关节的活动,如有屈曲为Brudzinski征阳性.
[实习报告]
体温 脉搏 呼吸 血压
一般情况:
发育 营养 意识
面容与表情 体位与步态
皮肤粘膜
淋巴结
头部及其器官:
头颅外形 毛发
眼:
眼球外凸、内陷、正常眼球运动
眼睑 瞳孔大小及外形
对光及辐辏反射 结合膜、巩膜、角膜
耳:
鼻:
口腔:
唇、齿
咽部:
粘膜扁桃腺
颈部:
颈软、强直
甲状腺
气管
颈静脉、颈动脉
其它:
[思考题]
1.检查浅表淋巴结应注意哪些问题?
2.甲状腺和气管触诊的手法如何,肿大如何分度?
3.检查有无颈静脉怒张,病人的体位及判断方法如何?
4.名词解释:
二尖瓣面容 甲亢面容 紫绀 紫癜 蜘蛛痣
瘀点 谵妄 巩膜黄染 颈项强直
5.正确测量血压、体温方法及正常值.
6.对光反射,角膜反射,眼球运动检查方法.
第二课胸部体格检查
[目的和要求]
1.熟悉前胸部和背部的常用解剖标志;
2.掌握前胸部(肺部)检查的次序和手法;
3.掌握心脏检查的次序和手法;
4.掌握背部检查的次序和手法;
5.了解前胸部和肺部、心脏和背部检查的正常表现o
[内容]
一、前胸部(肺部)
(一)视诊
暴露胸部,观察前胸部皮肤,胸壁静脉有无曲张;
两侧乳房、乳头位置、大小和对称
性;
两侧呼吸运动是否对称,注意其类型、频率、节律及深度;
肋间隙宽度;
蹲下观察胸廓
外形有无异常。
(二)触诊
1.腋窝淋巴结:
先检查左侧,检查者左手扶被检查者的左前臂,屈肘外展抬高约450
右手指并拢,掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部,手臂放下靠拢身体,由浅入深滑动触诊。
然
后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁,触诊腋窝前壁时,注意拇指和四指的配合.再翻掌向
外.触诊腋窝外侧壁.换手同法触诊右侧.
2.胸廓:
用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三个部位,注意有无皮下气肿,胸
壁压痛;
双手按压胸廓两侧,检查胸廓弹性.
3.胸骨压痛:
用拇指按压胸骨柄和胸骨体的中、下部,询问有无压痛.
4.女性乳房触诊:
由健侧至患侧,方向为外上→外下→内下→内上→乳头,由浅入深,旋转滑动触诊,以触及肋骨而不引起疼痛为度,注意有无红肿热痛和包块;
检查乳头、乳晕,用拇指和食指同时轻压乳头两侧对称部位,注意有无硬结、分泌物.
5.触诊胸廓扩张度:
两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置,左右拇指分别
沿两侧肋缘指向剑突,拇指间距2cm,嘱被检者做深呼吸,比较双手移动度是否一致。
6.触诊语音震颤:
双手掌置于被检者胸部对称位置,嘱被检者以同等强度为“yi”长
音,并双手交换检查,以排除双手感觉的误差.检查上、中、下三个部位,比较两侧相应部位,注意有无增强或减弱.
7.触诊胸膜摩擦感:
双手掌置于被检者胸廓前下侧部,嘱深吸气.
(三)叩诊
1.手法:
(1)直接叩诊法:
以右手食指、扣指、无名指三指,半弯曲、直接叩打于病人体表上;
(2)间接叩诊法:
左手中指第二指节紧贴于叩诊部分,其它手指稍微抬起,勿与体表接触;
右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端,叩击方向与叩诊部位的
体表垂直.注意点:
力量均匀而有节奏;
右手叩诊时须用腕力,忌用臂力。
2.内容
(1)胸部叩诊音分布:
以胸骨角为标记,确定肋间隙。
板指与肋骨平行,由第一肋至第四肋,按由外向内,自上而下,两侧对照的原则叩诊,注意叩诊音及板指震动感的变化.
(2)肺下界叩诊:
按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条。
被检者平静呼吸,检查者板指贴于肋间隙,自上而下,由清音叩到绝对浊音时翻转板指,取板指中部作标记,计数肋间隙并记录.
(四)听诊
1.肺部听诊:
按锁骨中线、腋前线、腋中线三条线,上、中、下各三个部位,左右对
称(共18个),必要时做深呼吸动作,比较两侧呼吸音有无异常变化,有无附加音(干、
湿罗音).
2.语音共振:
被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音,取上、中、下三个部位,
从内到外,两侧对照,注意有无增强或减弱.
3.胸膜摩擦音:
嘱被检者深呼气,于前下侧胸壁听诊.
二.心脏检查
(一)视诊检查者下蹲以切线方向观察,注意心尖搏动的位置、强弱、范围,有无心
前区隆起及心前区异常搏动.
(二)触诊
1.心尖搏动:
手掌置于心前区,注意心尖搏动的位置和有无震颤。
右手食指和中指并
拢,用指腹确定心尖搏动的位置、范围,有无弥散、抬举性搏动;
注意有无心前区异常搏动
(包括剑下).
2.震颤:
用手掌在各瓣膜听诊区和胸骨左缘触诊,必要时用手掌小鱼际确定震颤的具
体位置,判定收缩期还是舒张期。
同时注意有无心包摩擦感(位于胸骨左缘第四肋间)。
(三)叩诊心脏浊音界
采用间接叩诊法,仰卧位板指与肋间隙平行,坐位时板指与肋间隙垂直。
2.步骤:
(1)先叩左界:
从心尖搏动最强点外2~3cm处开始,沿肋间隙由外向内,在由清音变
为相对浊音处翻转板指,在板指中点处作标记,如此自下而上叩至第2肋间;
(2)右界:
沿右锁骨中线自上而下,叩至相对浊音为肝上界;
从其上一肋间(一般为
第四肋间)由外向内叩至浊音界,自下而上叩至第2肋间,分别作标记;
(3)女性心浊音界叩诊,记录相对浊音界时,要让乳房弹回。
(4)测量:
标出前正中线、左锁骨中线,用两把直尺测量各标记点至前正中线垂直距
离及左锁骨中线至前正中线距离。
3.记录方法:
测量所得数据按下表格式记录,于表后注明锁骨中线至前正中线的距离。
例如:
右(厘米)
肋间
左(厘米)
2~3
Ⅱ
Ⅲ
3.5~4.5
3~4
Ⅳ
5~6
Ⅴ
7~9
锁骨中线至前正中线的距离为8~10厘米
1.步骤:
先听心尖搏动最强处,听诊心率(1min)、心律、心音(强度改变、心音分裂、额外心音)、杂音;
然后依次听诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)、主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)、主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第3肋间)、三尖瓣区(胸骨左缘第4、5肋间)。
在胸骨左缘3、4肋间听诊心包摩擦音。
2.注意事项:
A2和P2的强度比较;
心音分裂与呼吸的关系;
杂音需注意其最强的部
位、时期、性质、传导、强度及其与体位、呼吸、运动的关系。
3.血管听诊
(1)股动脉听诊:
大腿微屈,在股动脉上听诊,注意有无枪击声,有无杂音(正常须加压时才出现收缩期杂音,不加压时出现收缩期杂音或Durozie双重杂音为异常).
(2)颈静脉听诊:
右颈静脉,注意有无静脉营营声.
三、背部嘱被检者坐起,双手抱膝,暴露背部。
(一)视诊皮肤、呼吸运动。
1.胸廓扩张度:
双手拇指在第10肋水平,两拇指间距2cm,对称地将手掌置于背部两
侧,两手向脊柱方向推挤,使皮肤松驰致大拇指掌侧缘平行,嘱被检者做深呼吸,比较两侧呼吸动度是否—致。
2.触诊语音震颤:
两手掌置于肩胛下区对称部位,请被检者发“yi”音,然后两手交换检查一次,比较两侧是否相等.
1.背部叩诊音分布:
肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位;
左右腋后线、肩胛线左右上下共8个部位,先左后右.
2.叩诊肺下界和肺下界移动范围:
先左后右.
(1)确定肩胛线:
请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁,检查者握其肘,稍作内收外展动作,另一手触摸肩胛下角;
(2)肺下界叩诊:
沿肩胛线自上而下,叩出平静呼吸时的肺下界;
(3)肺下界移动度叩诊:
被检者作深吸气后屏住呼吸,迅速自肩胛角而下叩至浊音界,翻转板指,在其中点作一标记.恢复平静呼吸,再嘱其深呼气后屏气,迅速自肩胛角而下叩出浊音区,翻转扳指,再作标记,嘱被检者恢复正常呼吸。
用直尺测量两个标记问的距离并记录.
1.背部听诊:
肩胛间区脊柱上下左右四个部位,腋后线、肩胛线上下左右八个部位,共12个听诊区,双侧对照听诊,注意呼吸音是否正常,有无干、湿罗音。
2.听诊语音共振:
嘱被检者发“yi’长音,在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共四点,比较两侧有无增强或减弱.
(五)肋脊点、肋腰点压痛和肾区叩击痛检查
1.肋脊点:
用双手拇指按压背部第12肋与脊柱夹角的顶点,同时询问被检者有无疼痛.
2.肋腰点:
用双手拇指按压背部第12肋与腰肌外缘的夹角顶点,同时询问被检者有无疼痛.
3.肾区叩击痛:
用左手掌平放在左肋脊角处,右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背,询问有无疼痛.同法检查右侧.
(六)脊柱
1.脊柱活动度:
请被检者前后左右活动颈部及腰部,注意有无活动受限。
2.脊柱弯曲度:
检查者用手指沿脊柱的棘突用适当的压力从上向下划,观察划压后皮肤出现的红色充血线,判断脊柱有无侧弯.
3.压痛:
检查者用拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎突肌肉直至骶部,询问有无压痛.
4.叩击痛(先用间接叩击法,再用直接叩击法)
(1)间接叩诊法:
被检者坐正,检查者将左手掌置于被检者头顶部,右手半握拳叩击左手背,观察被检者有无疼痛,疼痛部位多示病变部位;
(2)直接叩诊法:
用叩诊锤直接叩击胸椎和腰椎体的棘突,询问有无叩击痛(以第7颈椎为骨性标记计数病变椎体位置).
肺部:
望:
胸壁情况、胸廓外形、呼吸运动
触:
胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感
叩:
肺叩诊音、肺下界、肺下界移动度
听:
肺泡呼吸音强弱、、有无罗音、语音传导强弱、胸膜摩擦音
心脏:
心前区有无异常隆起,心尖搏动
心尖搏动(部位、大小)、强弱、有无震颤
心脏相对浊音界,并记录之
心音强弱、心率、心律、杂音、心包摩擦音
大血管:
有无杂音、枪击音、双重音
[思考题]
1.试述肺炎症实变、肺气肿、气胸、胸腔积液的肺部体征及操作手法.
2.试述心脏听诊的内容及顺序和操作方法。
3.心脏杂音从哪几方面进行描述?
4.名词解释:
三凹征Kussmaul呼吸二尖瓣型心脏罗音脱落脉
二尖瓣开瓣音心包摩擦音胸膜摩擦音哮鸣音
奇脉水冲脉
5.心脏浊音界叩诊方法和记录方法.
第三课腹部、四肢和神经系统体格检查
[目的和要求]
1.熟悉腹部的常用解剖标志和腹部分区;
2.掌握腹部、四肢和神经系统检查的次序和手法;
3.了解腹部、四肢和神经系统检查的正常表现.
一.腹部被检查去枕仰卧位,充分暴露腹部.
(一)视诊:
检查者蹲下平视,腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型和
蠕动波.
(二)触诊:
请被检者屈髋屈膝,使腹肌松驰.
1.腹部浅触诊:
一般自左下腹开始滑行触诊,沿逆时针方向移动,同时观察被检者的反应和表情;
注意腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿块。
用手指尖深压McBurney点(脐与髂前上棘连线外、中1/3交界处),停留片刻后突然将手抬起,以检查有无反跳痛.
2.腹部深触诊:
左手与右手重叠,并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器,—般自左下腹开始,按逆时针方向进行.如触及包块,需注意其位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系.
3.肝脏触诊(双手法):
嘱被检者张口作腹式呼吸,检查者左手拇指置于季肋部,其余四指于背部.右手三指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在右骼窝,沿右锁骨中线,患者呼气时手指压向腹深部,吸气时手指向前迎