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安全表格.docx

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安全表格

设计、监理、检测单位安全责任人汇总表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

工程规模

批复概算

批复文号

勘察单位

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

单位责任人

项目负责人

设计单位

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

单位责任人

项目负责人

设计单位

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

监理单位

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

试验检测单位

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

承揽内容

及范围

单位责任人

项目负责人

施工单位安全责任人汇总表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

单位名称

资质

施工内容

合同价（万元）

单位责任人

项目负责人

安全责任承诺书

单位名称

四川沱江路桥建设股份有限公司

工作性质

施工单位

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程项目

合同段

SG－HL

建设规模（承揽内容）

四级公路（路基、路面、桥涵以及附属设施等）

合同价（万元）

100640000

单位责任人

黄小平

项目责任人

陈虹

单位责任人承诺

本人郑重承诺：

严格执行《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。

单位：

（公章）姓名：

（签字）

联系电话：

日期：

年月日

项目责任人承诺

本人郑重承诺：

单位：

（公章）姓名：

（签字）

联系电话：

日期：

年月日

安全管理目标

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

工程规模

四级公路（路基、路面、桥涵以及附属设施等）

批复概算

伤亡控制指标

杜绝死亡事故发生，力避重伤重残事故，轻伤频率不得超过1％。

施工安全达标

施工现场安全达标合格率为100％，其中优良率60％。

文明施工目标

现场整齐有序，各种标志牌齐全醒目，施工操作规范，保持现场和生活区环境卫生，做到工完、料净、场地清，创建文明施工单位

制表：

审核：

日期：

安全资金投入汇总表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

安全专项费用（万元）

安全设施费用（万元）

安全保证金（万元）

填报单位：

填报人：

日期：

年月日

重点工序专项施工安全方案报备表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

分项工程

工序名称

致：

（监理单位）

我方已完成了重点工序施工安全（专项方案）的编制，并经公司技术负责人批准，请予审查。

附：

XXXXXX工序专项施工安全方案

承包单位：

项目负责人：

日期：

安全监理工程师审查意见

安全监理工程师：

日期：

总地监理工程师审查意见

监理部：

总监理工程师：

日期：

施工作业环境专项安全技术方案报备表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

作业环境

专项主题

致：

（监理单位）

我方已完成了安全技术措施（专项方案）的编制，并经公司技术负责人批准，请予审查。

附：

XXXXXX工序专项施工安全方案

承包单位：

项目负责人：

日期：

安全监理工程师师审查意见

安全监理工程师：

日期：

总地监理工程师审查意见

总监理工程师：

日期：

安全检查记录

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡

公路建设工程

合同段

SG－HL

检查单位/部门

检查日期

年月日

检查人员签名

姓名

部门

职务（职称）

检查部位、内容

受检单位/项目

受检施工队

负责人姓名

检查情况

整改意见

执行人签名：

年月日

复查意见

复查人签名：

年月日

施工单位与招用农民工签订合同情况报备表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡

公路建设工程

合同段

劳务队

资质

致：

（监理单位）

我方已对劳务队签订了劳务合同，该劳务队已按要求与农民工签订了用工合同，并将情况汇总报负责人批准，请予审查。

附：

承担单位：

项目负责人：

日期：

年月日

安全监理工程师审查意见：

安全监理工程师：

日期：

年月日

总监理工程师审查意见：

总监理工程师：

日期：

年月日

安全专项技术方案报备（审核）意见表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡

公路建设工程

合同段

方案名称

核备意见（建议）：

签字：

日期：

年月日

注：

1.本表由建设单位安全监督部门填写，并作为督办、告知原报备单位；

2.本表内容报备单位应上报专项督办回复，并附相关资料。

环保监理意见表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡

公路建设工程

合同段

分项工程

作业环境

检查项目

检查结果

监理工程师应审查施工组织设计是否按文件和环境影响评价报告有关要求制定施工环境保护措施，审查合格后方可同意施工。

是否落实了施工环境保护责任人；

是否对施工人员进行了环保教育；

施工场地的布设是否符合相关环保的要求；

职业危害的环保措施是否健全；

现场（含临时便道、拌合站、预制场等）和料场等是否洒水防尘；

是否按要求采取降噪措施；

材料堆场设置环境的合理性及采取措施减少运输漏撒情况；

施工废水、渣土、生活污水、垃圾的处理是否合理；

是否按照批准在拟定的取弃土场取弃土，取土结束后是否采取了有效的排水防护和植被恢复措施

施工中发现文物时，监理工程师应要求施工单位依法保护现场，并及时报告有关部门和建设单位

施工单位砍伐的树种、株数、面积是否与依法取得的砍伐许可证一致，并注意保护野生动物。

签字：

日期：

年月日

施工现场安全生产条件检查表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡

公路建设工程

合同段

施工单位

监理单位

检查内容

好

中

差

备注

安全生产保证体系与安全责任制

主要管理人员、专职安全员、特种作业人员考核及持证情况

施工组织计划中的安全保证措施

施工现场安全目标，安全活动计划、安全考核及其各种安全管理规定

施工现场布置及安全警示牌设置

现场安全应对措施

高空作业

水上作业

现场用电

施工机具

特殊工艺、非常规施工等

重大危险源检测、评估、监控情况

劳保用品、安全设施配备

地质灾害及其他自然灾害防治预案

大型机械设备拆装、使用许可证办理

安全经费使用计划及办理保险情况

安全教育

安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备

核验意见：

公章

年月日

安全问题（隐患）整改面谈记录表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡

公路建设工程

合同段

面谈主题

面谈地点

面谈时间

主持人

职务

会议记录人

核稿人

面谈主要内容

安全问题（隐患）整改面谈记录表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡

公路建设工程

合同段

面谈主题

面谈地点

面谈时间

主持人

职务

会议记录人

核稿人

面谈主要内容

安全问题（隐患）整改面谈记录表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡

公路建设工程

合同段

面谈主题

面谈地点

面谈时间

主持人

职务

会议记录人

核稿人

面谈主要内容

施工现场安全问题（隐患）督办告知表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡

公路建设工程

合同段

告知地

承包人

督办编号

安督（）号

督办问题：

告知人签名：

年月日

接收人签名：

年月日

施工现场安全问题（隐患）整改回复表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡

公路建设工程

合同段

督办编号

回复编号

安督办复（）号

面谈时间

纠正效果：

安全负责人签字（盖章）

年月日

监理评价：

安全负责人签字（盖章）

年月日

月度安全生产检查表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

类别

检查项目

基本情况

标准

评分

安全

台账

（21分）

成立安全领导及管理机构

建立健全安全管理制度、签订安全责任书

制定操作规程

建立应急预案并组织演练

安全管理人员配备及经费投入

安全会议

台账分类归档

安全

措施

（21分）

安全检查

安全教育制度与培训、各种人员造册情况

设备检查及验收

三类人员、特种作业人员特征情况

安全技术措施及交底

制定专项施工方案及审批情况

安全

隐患

整改

（8分）

整改通知书及整改结果

奖励措施

事故报告与处理

总分

季度安全生产检查表

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

类别

检查项目

基本情况

标准

评分

现场

管理

（20分）

危险源评价，危险区域，易燃易爆物品及危险品存放处应划分界线，明显的安全警示标志

施工现场作业人员的安全防护：

高空、临边作业周边安全防护和警示标志

易燃物品及有害危险品的保管和使用情况

临时用电方案，施工用电做到三级配电两级保护、三相五线制，一机一闸一触保、配电房应有可靠的防水、防雷、防火、防潮和绝缘措施、宿舍用电

综合治理情况

现场

施工

（30分）

基坑和围堰支撑，结构牢靠情况

爬梯、电梯安全系数

现场人员违章情况，包括安全防护品德使用方法，违章作业等

支架应有足够的强度、刚度和安全度，须经验算；安装及拆除的方法及程序，应符合有关安全规定

交叉作业安全防护：

跨线桥施工时应设置防护设施，并设岗哨监视管理

水上作业就生器材设施

环境卫生情况

消防设备情况

隧道安全管理

应急药箱备药情况

总分

年度安全生产检查表

表一：

安全体系：

制度部分

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

检查项目

检查内容

检查方法

检查结果

标准

评分

资质与从业人员资格

施工资质与承发包生产经营行为是否相符

查施工资质证书与经营手册

施工单位主要负责人、项目经理和安全生产管理人员是否经过考核合格，具备相应的安全生产知识和管理能力

抽查上岗证

安全生产管理机构

施工单位是否按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员

查安全管理组织机构图、安全管理人员名单清单等

是否有相关管理体系

各级是否配备足够的专、兼职安全生产管理人员

分包单位资质和人员资格管理

是否制订对劳务分包单位资质资格管理及施工现场控制的要求和规定

查分包单位资质管理制度、合同。

抽查施工现场管理资料

分包单位承接的施工内容是否符合相应的安全资质管理要求

人员健康管理

所有人员是否进行健康年检，健康合格率；

抽查资料及询问

施工管理人员及工人是否有传染性疾病

现场作业人员是否有不适应其工种的疾病；

是否对施工人员及工人进行健康知识培训

保险

工地现场技术管理人员及工人是否有工伤及意外保险

抽查资料及询问

表一：

安全体系：

制度部分

续表一

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

检查项目

检查内容

检查方法

检查结果

标准

评分

安全生产责任制度

是否按规定建立安全生产责任制度和保障体系

查管理制度，并抽查施工现场和有关记录

责任制度中是否制定齐全的安全管理目标、目标是否分解

承发包合同中是否明确安全生产管理职责和指标；

有关层次、部门、岗位人员以及分包安全生产责任制是否确认或落实

是否制订安全生产奖惩考核制度或制度是否齐全；

是否制订安全生产管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）的；

是否有责任目标考核规定和落实情况

安全生产资金保障制度

是否按规定建立齐全的制度；

是否落实安全劳动防护用品资金；

是否落实安全教育培训专项资金；

是否落实安全生产的技术措施资金；

一切资料是否按统一表格填写及汇总

表一：

安全体系：

制度部分

续表一

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

检查项目

检查内容

检查方法

检查结果

标准

评分

安全教育培训制度

制度是否明确待岗、转岗、换岗职工、新进单位从业人员安全教育培训要求；

查管理制度，并抽查施工现场和有关记录

是否有安全教育培训制度

是否按计划实施教育培训活动，并实施详细的记录

安全检查制度

制度是否明确项目定期及日常、专项、季节性安全检查的时间和实施要求；

制度是否规定对隐患整改、处置和复查要求；

检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改是否如期完成；

是否有建立班前安全活动制度及相关记录

生产安全事故报告处理制度

是否按规定制订事故报告处理制度或制度是否齐全；

是否按规定实施事故的报告和处理，是否落实“四不放过”；

是否有建立事故档案；

是否制订事故应急预案，是否建立应急救援小组或指定专门应急救援人员

检查人：

负责人：

日期：

年月日

表二：

施工安全技术管理部分

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

检查项目

检查内容

检查方法

检查结果

标准

评分

危险源控制

是否进行危险源识别、评价，是否对重大危险源进行控制策划、建档；

查施工现场相关记录及施工方案

对重大危险源是否制订有针对性的应急预案，应急预案对于重大分项工程的覆盖率

施工组织设计

施工组织设计是否有针对性；根据危险源编制安全技术措施；

查相关制度，抽查施工现场及施工组织设计

施工组织设计（方案，包括整改方案）是否经技术负责人组织安全等有关部门审核、审批，手续是否齐备

专项安全技术方案

专业性强、危险性大的施工项目，是否按要求单独编制针对性的专项安全技术方案（包括整改）方案）；

抽查施工方案

专项安全技术方案（包括整改方案）是否经有关部门和技术负责人审核、审批；

方案是否按规定进行计算和图示；

技术负责人是否激将方案（包括整改方案）对作业人员进行交底、并验收和检查；

专项安全技术方案审批手续是否齐备

表二：

施工安全技术管理部分

续表二

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

检查项目

检查内容

检查方法

检查结果

标准

评分

安全技术交底

是否制订各级安全技术交底的相关规定；

查现场交底记录

是否每到工序都进行交底，交底覆盖率；

是否有效落实各级安全技术交底；

交底是否有书面交底记录及签字手续。

安全技术标准、规范和操作规程

是否配备现行有效的、与施工相关的安全技术标准、规范和操作规程；

查规范目录清单，抽查施工现场的规范、标准、操作规程

安全技术标准、规范和操作规程配备是否有缺陷。

施工监控观测制度

是否根据各分部、分项工程的特点制定的专项施工监控、观测制度；

检查现场的实施记录

是否针对危险性较大的作业制定专项的安全监控方案并采取了特定的辅助措施；

施工监控、观测工作的落实的覆盖率。

检查人：

负责人：

日期：

年月日

表三：

施工安全现场部分

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

检查项目

检查内容

检查方法

检查结果

标准

评分

安全帽

安全帽是否为正规厂家、符合国家及行业标准；

现场、资料检查

是否按规定佩戴安全帽；

施工现场人员是否全部佩戴安全帽。

安全网

在建工程外侧、临边、临空等是否全部用密目安全网封闭；

现场、资料检查

安全网是否符合国家行业标准

安全带

安全带是否符合国家行业标准

现场巡查、资料检查

高空作业人员是否全部系挂安全带，系挂是否符合要求；

爬梯、预留洞、坑井口等

爬梯是否满足要求；

现场巡查

没一处防护措施是否符合要求或严密；

防护措施是否形成定型化、工具化；

每一处防护棚是否牢固，材质是否符合要求。

临时设施

临时设施搭设是否满足施工安全技术规范的要求；

现场巡查

高空作业下方是否按规定围蔽及放置警告标志、交叉作业是否设置安全通道。

表三：

施工安全现场部分

续表三

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

检查项目

检查内容

检查方法

检查结果

标准

评分

施工平台、通道口防护

铺设板是否满足作业的安全；

现场巡查

通道是否满足要求；

高空作业每隔两层（不大于10m）是否设置一道平网；

临边区域是否做好围蔽。

综合情况及环境卫生

宿舍及施工现场的环境条件是否达标；

现场检查、资料核查

对该围蔽的路段是否形成定型化围蔽；

是否保证卫生饮用水和宣传栏或标语；

是否落实保安制度；

治安防范措施是否合理有效

保健急救

是否配备保健医药箱；

现场检查资料

是否配备经过培训的急救人员和器材；

是否开展卫生防疫宣传教育

易燃易爆物品

易燃易爆物品是否分类存放；

现场检查、资料核查

出入库是否按严格办理登记手续；

安全网规格、材质是否符合要求

工棚、仓库等是否按规定配备消防器材或做好防风措施

检查人：

负责人：

日期：

年月日

表四：

机械、设备使用安全部分

项目名称

峨边彝族自治县黑竹沟镇至勒乌乡公路建设工程

合同段

检查项目

检查内容

检查方法

检查结果

标准

评分

设备

安全

管理

设备（包括应急救援器材）安装（拆除）、验收、检测、使用、定期保养、维修、改造和报废等制度是否完善、齐全；

查安全管理制度，查设备清单和管理档案，抽查施工现场设备及管理资料

购置设备的生产许可证和产品合格证或其他证书是否齐全；

设备是否按规定安装（拆除）、验收、检测、使用、保养、维修、改造和报废；

是否向不具备相应资质的和个人出租或租用设备；

是否建立设备管理档案台账、设备租凭合同及明确各自安全生产管理职责

大型设备装拆安全控制

装拆的单位或人员是否具备相应资质或相应资格；

查施工现场方案记录

大型起重设备装拆是否经审批

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