种疾病临床入出院判定标准Word格式.docx
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【治疗原则】
一、一般治疗:
卧床休息,饮食应为易消化的流质或半流质食物。
二、对症治疗:
止吐、止痛,补充液体,保持水电解质平衡,有酸中毒、休克的,纠正酸中毒、抗休克。
三、按不同病原菌选用有效抗菌药物治疗。
【出院判定标准】
一、精神佳,症状体征消失。
二、辅助检查结果:
周围血象,大便常规正常。
水、电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正。
婴幼儿肺炎
一、发热、咳嗽,呼吸表浅增快,患儿口周、指甲轻度发绀。
伴有精神萎靡,食欲不振,腹泻等全身中毒症状,经门诊治疗无效。
二、查体:
肺部可闻及湿罗音、管状呼吸音及实变体征。
三、辅助检查:
白细胞总数增高或减低。
病毒性肺炎的白细胞数正常或减少,淋巴数比例增加,中性粒细胞数无增高。
胸部X线提示,肺野可见大小不等的片状阴影可伴有肺不张、肺气肿或胸膜炎症象。
【诊疗原则】
一、一般护理及支持疗法:
卧床休息,保持呼吸道通畅。
二、病原治疗:
抗生素治疗,参考药物敏感试验选择抗生素;
抗病毒治疗;
中毒症状严重的可应用激素类。
三、对症治疗:
退热与镇静、祛痰止咳平喘、氧疗。
四、并发症处理。
一、一般状况良好,连续3天腋温<37.5℃、临床症状、体征消失。
二、白细胞计数及分类正常,X线胸片显示炎症吸收好转。
急性单纯性阑尾炎
一、转移性右下腹痛或右下腹部固定性疼痛;
为肠道症状,有纳差、恶心、呕吐或腹泻便秘;
发烧(小儿急性阑尾炎)腹痛;
二、体格检查与主要阳性体征;
右下腹麦氏点压痛、反跳痛和肌紧张;
腰大肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验阳性、直肠指诊阳性或其中一项阳性
三、辅助检查阳性结果:
血常规:
白细胞或分类中性粒细胞不同程度增高。
腹部超声除外上消化道穿孔、肠梗阻等;
排除右侧输尿管结石、胆囊、妇科疾病。
1、术前准备,术前常规检查。
2、手术切除阑尾;
手术麻醉:
硬膜外麻醉。
术后标本送病理。
3、围手术期抗菌素治疗;
补液对症治疗。
一、患者一般情况良好,恢复正常饮食;
二、体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果正常;
三、切口愈合良好。
睾丸鞘膜积液
【入院判定标准】
一、病史:
阴囊内发现囊性肿块,常缓慢增大。
继发鞘膜积液有局部炎症、外伤、肿瘤、丝虫病等病史。
二、主要临床症状:
阴囊囊性肿块有下坠、牵扯痛感。
较大的阴囊肿块行走、排尿、劳动时均感不适。
三、体格检查:
阴囊肿块透光试验阳性,平卧时阴囊肿块不能还纳。
四、辅助检查:
血常规检查正常。
B超示阴囊肿物呈液性暗区。
一、术前准备,术前常规检查。
二、手术治疗:
鞘膜翻转术,内环处高位结扎。
三、应用抗菌素及止血药。
【出院判定标准】
一、体温正常,能下床活动。
二、切口拆线,Ⅰ/甲愈合。
三、辅助检查结果:
腹股沟疝
一、腹股沟区可复性肿块,伴有局部坠胀感,消化不良和便秘症状。
二、病人站立时可见腹股沟区肿块,可回纳或部分不能回纳。
三、B超显示肿块性质为混合性肿块,x线腹透嵌顿或较窄疝可有肠梗阻征象。
1、术前常规检查:
二、手术治疗:
疝囊高位结扎,疝修补术,人工合成疝修补网片。
三、术后平卧、术后对症用药。
1、能下床活动,体温、大便正常。
二、疝块消失,切口愈合好,拆线。
三、血常规正常,没有需要处理的手术并发症。
痔疮
一、痔块、肛门不适、出血,发生血栓时肛门局部剧痛。
二、体格检查:
肛门直肠指检,肛门、直肠镜检查。
一、术前常规检查:
(1)血常规,便常规;
(2)肝肾功能、电解质、出、凝血时、感染性疾病筛查;
(3)心电图,(4)肠道准备。
痔结扎、痔切除、环痔切除、血栓剥离。
三、术后标本送病理,每天切口换药1-2次;
术后注意出血,对症治疗,应用抗菌素等。
一、患者一般情况良好,正常饮食,排便顺畅,无明显排便时肛门疼痛,各项实验室检查结果正常,体温正常。
二、肛门部创面无异常分泌物,无出血、肿痛,痔块消失。
乳房良性肿瘤
(包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤)
一、病史及主要临床症状和体征:
乳房肿块,边界情、质坚韧,表面光滑,活动度大无疼痛,与月经周期无关,乳管内乳头状瘤轻压乳头有血性液体溢出。
二、辅助检查及结果:
钼靶x线摄片,B超等检查,可帮助诊断。
必要时作病理检查。
一、术前常规检查。
二、手术切除乳房纤维瘤及其包膜外乳腺组织。
切除乳头状瘤及其所在乳管。
术中冰冻切片送病理。
三、围术期应用抗菌药物预防感染,对症治疗。
【临床出院判定标准】
1、体温正常,乳房肿块及乳头溢血消失。
二、切口愈合、拆线。
三、必要的辅助检查结果正常:
切除组织病检报告良性。
肾、输尿管、膀胱结石
(体外碎石)
一、病史和体检:
与活动有关的疼痛和血尿,典型的肾绞痛,疼痛发作时可有肾区叩击痛。
二、实验室诊断:
尿常规肉眼或镜下血尿。
三、影像学诊断:
B超显示有尿结石、肾盂积水、输尿管扩张。
X线泌尿系平片、尿路造影提示有尿结石。
排除体外碎石禁忌症。
二、体外震波碎石术,如双侧结石,先碎一侧。
三、术后多饮水,围术期应用抗菌药物预防感染、对症治疗,服用中药促进结石排出,处理并发症等。
一、症状缓解或消失,体温正常。
二、B超显示术前的结石消失,否则需再次治疗。
血、尿常规正常。
股骨干骨折
有外伤史;
患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形,反常活动、骨擦音,伤肢所短。
X线检查发现股骨干骨折。
一、术前准备,术前常规检查,止痛、纠正休克。
二、根据具体情况,使用预防下肢深静脉血栓形成的药物(术前
24-48小时停止用药)。
预防性使用抗菌药物。
三、手术切开复位,髓内针固定,也可根据具体情况选择其他固定方式,术后复查X线片。
四、根据出血情况输血。
术后用药:
抗菌药物;
预防下肢静脉血栓形成药物;
其他对症药物:
消肿、止痛、促进骨愈合药物等。
五、保护下进行肢体功能锻炼。
一、体温正常、常规化验无明显异常;
足趾活动感觉正常。
二、X光片证实复位固定符合标准;
三、切口无异常;
外固定牢靠。
肱骨髁上骨折
有外伤史。
肘关节肿胀,局部疼痛,功能障碍;
体格检查:
畸形、肘后三角关系紊乱,骨擦感(音)。
三、辅助检查阳性结果:
X线片示;
肱骨髁上骨折。
一、术前常规检查准备。
二、手术切开复位内固定,并探查修复损伤的血管、神经。
三、围手术期使用抗菌药物预防感染:
观察末梢感觉及血循环。
根据出血情况可输血。
复查伤肢X线。
消肿、止痛促进骨愈合等。
四、保护上肢早期功能锻炼。
一、一般情况:
局部无红肿、手术切口愈合良好,手指功能正常。
二、辅助检查结果:
骨折达解剖复位。
内固定良好。
锁骨骨折
一、有外伤史。
二、局部舯胀、压痛,可有明显的移位,并触到移位的骨端。
三、X线摄片可确定骨折的位置及类型。
一、术前准备,常规检查。
二、手术切开髓内针固定。
三、围手术期使用抗菌药物预防感染。
观察末梢血循环及感觉,重视手功能锻炼,复查X线。
局部无红肿、手术切口Ⅰ/甲愈合。
二、体温正常,上肢活动感觉正常。
三、X线片示骨折对位对线良好,内固定装置正常。
胫腓骨骨折
小腿肿胀,疼痛,功能障碍。
三、体格检查与主要阳性体征:
伤侧肢体畸形、异常活动,骨擦感(音),纵轴叩击痛。
四、辅助检查阳性结果:
胫腓骨骨折。
【诊疗原则】切开复位,内固定。
二、手术切开复位钢板或髓内针内固定,并探查修复损伤的血管、神经。
四、保护下肢早期功能锻炼。
【出院判定标准】
二、体温正常,足趾活动及感觉正常。
正常分娩(住院分娩)
一、妊娠满37周以上,感不规则腹痛。
二、有胎动,临产后阴道可见红,骨盆、胎方位、胎心正常,有不规律性子宫收缩。
三、血、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质,心电图、B超等均正常。
1、按规定进行产前检查。
2、观察产程,监护胎心、胎动,阴道接生(包括阴道手术助产)。
三、围产期对症处理。
必要时预防性应用抗菌素。
四、产后住院观察24-72小时,指导母乳喂养。
1、生命体征正常,饮食、二便正常。
2、产后恢复良好,会阴Ⅱ度以内裂伤已缝合,无活动出血。
三、血、尿常规正常,B超宫腔内无胎盘、胎膜存留。
剖宫产
一、孕足月或孕龄≥37周。
二、产前检查中发现:
胎位异常、胎儿异常及产道异常;
高龄初产妇及家属要求。
三、产程中出现产力异常、胎先露异常。
四、B超检查胎位异常、骨盆异常。
一、术前准备、常规检查血、尿常规,凝血功能,感染性疾病筛查(孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等),其他根据病情需要而定。
二、剖腹产手术。
麻醉方式:
硬膜外或腰硬联合;
术中用药:
缩宫素,抗菌药物;
必要时输血;
新生儿处理:
断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
三、术后住院恢复≤7天。
复查的检查项目:
血常规,尿常规,术后应用抗菌药物,缩宫药物,对症用药;
一.一般状况良好,体温正常;
二.血、尿常规基本正常;
三.切口愈合良好,子宫收缩良好,恶露正常。
子宫肌瘤
一、月经紊乱:
周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血;
伴有腹痛、腰酸、白带增多等。
二、妇科检查:
子宫增大、质硬,外形不规则,分泌物有臭味。
三、超声检查(必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查),血常规呈现贫血状。
纠正贫血,应用预防性抗菌药物。
2、手术治疗:
子宫全切术或次全切除术。
三、术后预防性应用抗菌药物,对症用药。
一、患者一般情况良好,恢复正常饮食,腹部无阳性体征;
二、相关实验室检查结果基本正常,体温正常;
三、切口愈合良好。
卵巢良性肿瘤
一、体积不大的肿瘤常无明显症状,多在查体时发现。
较大的肿瘤可有腹部肿块,腹胀及腹痛,月经紊乱等。
二、妇科检查提示下腹附件区可触及囊性包块,多数边界清楚,可活动。
肿瘤巨大者可占据盆腹腔。
三、盆腔超声或盆腔CT提示肿瘤的部位、大小、质地等。
行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。
三、预防性应用抗菌药物;
根据情况予对症治疗。
一、肿瘤全部切除,临床症状消失。
二、手术伤口愈合好。
三、病人一般情况良好,体温正常,血、尿常规正常。
白 内 障
1、渐进性、无痛性视力下降,单眼或双眼先后视物模糊。
2、 二、晶体出现混浊;
眼底模糊,红色反光黯淡。
三、检查眼科A.B超+角膜曲率,排除眼底病变。
1、术前准备,眼科术前常规检查。
2、手术治疗:
白内障摘除术、超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术。
三、术后合理用药:
预防应用抗菌药物+类固醇激素眼药水,必要时加用非甾体类消炎眼药水。
一、视力有改善,病情稳定。
二、切口愈合,前房形成,眼内无活动性炎症。
三、眼压正常,裂隙灯检查无明显异常,人工晶体位置良好。
青光眼
一、症状:
眼痛、头痛,恶心、呕吐,视力下降等。
二、体征:
眼压高,前房浅,结膜充血,角膜水肿,色素KP,青光眼斑,虹膜节段萎缩,前房角狭窄或关闭等。
一、术前准备,眼科术前常规检查。
二、联合用药待眼压降至正常后手术。
三、手术治疗。
四、手术后合理用药,控制眼压,观察前房恢复情况,预防感染。
一、高眼压得到控制,正常水平。
二、视力稳定。
三、结膜切口愈合好,无感染征象。