南京医学科技发展南京卫生科教.docx

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南京医学科技发展南京卫生科教

南京市医学科技发展项目

申请书

学科代码：

项目类别：

项目名称：

承担单位：

协作单位：

项目负责人：

申请时间：

年月日

完成时间：

年月日

南京市卫计委制

填写说明

一、填写本申请书之前，请先查阅“南京市医学科技发展项目（课题）管理办法”，按照有关规定认真填写。

各项内容要求实事求是，表达要明确、严谨。

外来语同时用原文和中文表达。

二、、申请书需以下附件：

1．与合作单位或协作单位的合同书（或协议书）；

2．有动物实验的须出具医学实验动物和动物设施及实验人员合格证明；

3．涉及药物临床试验的，必须具备自主知识产权，同时提供相关证明（如院内制剂相关证明等）

4．凡涉及临床试验的，需提供本单位医学伦理学批件；

5．凡涉及人类遗传资源（含有人体基因组、基因及其产物的器官、组织、细胞、血液、制备物、重组脱氧核糖核酸构建体等及其产生的信息资料）的，有境外合作内容的，必须按照有关规定办理报批手续；

6．其他证明材料。

一、立项依据（包括国内外研究现状、发展趋势、理论与实践依据、研究目的意义等）

二、研究内容（包括研究目标、关键技术和创新之处、应用前景、预期达到的主要技术

指标、学术水平等）

三、研究方法和技术路线（包括研究工作总体思路、预试验结果、技术方案、实验

方法、数据处理及现有工作基础等）

四、实施进度和考核指标

1．总进度和年度进度（含需专用科研时间）：

2．完成形式（发表论文篇数、实物成果形式、预计成果水平等）：

五、项目组成员

姓名

单位

性别

出生年月

专业

专业技术职务

学位

承担工作

签章

项目主要负责人

参

加

项

目

研

究

人

员

六、具备的研究条件

1．项目负责人研究成绩简介（近三年主要研究工作、出版著作、发表论文、研究成

果获科技进步奖情况）：

2．支撑条件（包括必需的设备、实验室条件、动物试验情况等）：

七、合作（协作）形式与合作（协作）单位意见

1．合作（协作）形式：

2．合作（协作）单位意见（包括内容、形式、参加人员及保证工作条件等签署具体

意见，另附合作（协作）合同书或协议书）：

负责人签章：

单位公章

年月日

八、经费预算

经费预算总额及分类

科目

名称

单价

（万元）

数量

主要依据

金额

（万元）

直接经费

设备费

材料费

测试化验加工费

燃料动力费

出版/文献/知识产权等

劳务费

专家咨询费

其他

会议、差旅、国际合作费

间接经费

总计：

万元，

其中自筹万元，申请拨款万元。

注：

经费预算分类及科目应详细，栏目不够可自行增加。

九、完成预期目标效益分析

1．经济效益和社会效益：

2．应用趋向和推广应用单位：

十、单位科技部门意见和单位意见（对立项后能否保证项目实施所需的人、财、物、时间等提出具体意见）

1．单位科技部门意见

单位科技部门签章：

2．单位意见

单位公章

年月日

十一、市卫生局审批意见

负责人签章：

年月日

十二、市科委审批意见

负责人签章：

年月日