基础护理学学习资料Word格式.doc
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5）噪声：
35~40dB。
“四轻”：
走路、说话、操作、关门；
推车轮轴定期滴注润滑油，以减少摩擦声
6）光线7）装饰
第三章患者入院和出院的护理
1.【患者入院护理】指患者经门诊或急诊医生诊查后因病情需要住院做进一步观察、检查和治疗时，经侦查医生建议并签发住院证后，由护士为患者提供的一系列护理工作
2.【门诊患者的入院程序】迎接新患者、通知负责医生诊查患者、协助患者佩戴腕带标识，进行入院护理评估、通知营养室为患者准备膳食、填写住院病历和有关护理表格、介绍和指导、执行入院医嘱及给予紧急护理措施
3.【急诊患者的入院护理】通知医生、准备急救药物和急救设备、安置患者、入院护理评估、配合救治
4.【患者出院前的护理】通知患者及家属、进行健康教育、注意患者情绪变化、征求意见
5.【患者出院当日的护理】1）医疗护理文件的处理：
执行出院医嘱、填写出院护理单、整理病理交病案室；
2）患者的护理：
解除腕带标识、清理用物、协助其办完出院手续；
3）病室及床单位的处理：
病室开窗通风、床单位处理（撤去污被服、消毒液擦拭床旁桌等、非一次性脸盆等用消毒液浸泡、床垫等紫外线灯消毒、传染患者应用传染病终末消毒法消毒）、铺好备用床迎接新患者
6.【分级护理】指根据患者病情的轻重缓急以及自理能力的评估结果，给予不同级别的护理。
特级护理（红色）：
安排专人24h严密监测其生命体征、提供基础和专科护理；
一级护理（红）：
每小时巡视患者，提供基础和专科护理；
二级护理（黄）：
每两小时巡视；
三级护理（绿）：
3小时巡视患者
7.【主动卧位】患者身体活动自如，能根据意见和习惯随意改变。
见于轻症患者、术前及恢复期；
【被动卧位】患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位。
见于极度衰弱、瘫痪、昏迷；
【被迫卧位】患者意识清晰也有变换卧位能力，但由于疾病或治疗需要，被迫采取的卧位。
如支气管哮喘采取的端坐位
分类
适用范围
机制
仰卧位
去枕仰卧位
昏迷或全身麻醉未清醒
避免呕吐物误入气管引起窒息或肺部并发症
椎管麻醉或脊髓腔穿刺
可预防颅内压降低引起的头痛
中凹卧位（休克卧位）
抬高头胸部10~20度
利于气道保持通畅，改善通气功能，从而改善缺氧
抬高下肢20~30度
利于静脉血回流，增加心排出量改善休克症状
屈膝仰卧位
胸腹部检查、导尿及会阴冲洗
可使腹部放松，便于检查
侧卧位
灌肠、肛门检查、胃镜肠镜检查
预防压疮
与平卧位交替，避免局部组织长期受压
臀部肌注
下腿弯曲，上腿伸直可使注射部位肌肉放松
半坐卧位（上半身与床30~50度）
面部、颈部术后患者
可减少局部出血
胸腔疾病、胸部创伤、心脏疾病引起呼吸困难的患者
由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，回心血量减少，减轻肺淤血和心脏负担；
膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏对心脏的压力，肺活量增加，利于气体交换，改善呼吸困难
腹腔盆腔手术后或有炎症患者
腹腔渗出液流入盆腔，使感染局限，便于引流；
盆腔腹膜抗感染强而吸收弱，可防止炎症扩散和毒素吸收；
防止感染向上蔓延引起膈下脓肿；
松弛腹肌减轻疼痛，利于切口愈合
疾病恢复期体质虚弱患者
向站立过渡
端坐位（床头70~80度，膝下肢15~20度）
左心衰、心包积液、支气管哮喘发作
俯卧位
腰背部检查或配合胰胆管造影
脊椎手术后或腰背臀部有伤口
胃肠胀气所致腹痛
使腹腔容积增大，从而缓解腹痛
头低足高位
肺部分泌物引流，易于痰咳出
十二指肠引流术，利于胆汁引流
妊娠是胎膜早破，防止脐带脱垂
跟骨或胫骨牵引
头高足低位
颈椎骨折做牵引
减轻颅内压，预防脑水肿
颅脑术后患者
膝胸卧位
肛门直肠结肠检查治疗
矫正胎位不正或子宫后倾
促进产后子宫复原
截石位
会阴、肛门检查
产妇分娩
第四章预防与控制医院感染
1.【医院感染】住院患者在医院内获得的感染，包括住院期间发生和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染
2.【清洁】指通过除去尘埃和一切污垢以去除或减少微生物数量的过程
3.【消毒】指用物理、化学或生物的方法清除或杀灭环境中和媒介物上除芽孢以外的所有病原微生物的过程
4.【灭菌】指用物理或化学方法杀灭或者清除传播媒介上的一切生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子
5.【无菌技术】指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、区域被污染的技术
6.【隔离】采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施
第五章患者的安全与护士的职业防护
1.【职业暴露】指从业人员由于职业关系暴露在有害因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种状态
2.【护理职业暴露】指护士在从事诊疗护理活动中，接触有毒有害物质或病原微生物，以及受到心理社会等因素的影响而损害健康或危及生命的职业暴露
3.【职业防护】是针对可能造成机体损伤的各种职业性有害因素，采取有效措施，以避免职业性损伤的发生，或将损伤降低到最低程度
4.【护理职业风险】指在护理服务过程中可能发生的一切不安全事件
5.【影响患者安全的因素】患者因素（感觉功能、年龄、目前健康状况）、医务人员、医院环境、诊疗方面
6.【医院常见的不安全因素及防范】
1）物理性损伤：
机械性，坠床（使用床档或保护具）；
搀扶行动不便者；
防滑地板，减少障碍物；
设置扶手预防跌倒；
应用导管器械，动作轻柔
温度性，热水袋烫伤；
冻伤；
烤灯电刀灼伤；
易燃气体烧伤
压力性，压疮
放射性，
2）化学性损伤：
药物使用不当（护士应熟悉药物知识、三查七对、向患者讲解安全用药知识）
3）生物性损伤
4）心理性损伤
7.拐杖高度计算方式：
身高－40cm使用时腋窝与拐杖顶端相距2~3cm；
底端距足跟15~20cm
8.
常用保护具
使用目的
注意事项
床档
预防坠床
经常变换体位；
每2小时放松约束带一次，每15分钟观察；
确保患者联络医护人员；
记录使用保护具的时间、原因、结果等
约束带
保护躁动患者，限制身体或约束失控肢体活动
支被架
用于瘫痪或极度衰弱，防止压迫肢体的不适或足下垂，灼伤患者暴露治疗的保暖
9.【职业损伤的有害因素】
1）生物性因素：
细菌、病毒（乙、丙型肝炎，艾滋病）
2）化学性因素：
常用消毒剂、化疗药物、麻醉废气、其他（温度计，汞）
3）物理性因素：
锐器伤、负重伤、放射性损伤、温度性损伤
4）心理社会因素
10.【护理职业防护的管理】
1）完善组织管理：
分为医院职业安全管理会、职业安全管理办公室、科室职业安全管理小组三级管理
2）建立健全规章制度，提高整体防护能力：
是保障护士职业安全的基本措施。
健全职业防护管理制度、处理程序、风险评估标准、消毒隔离、及医疗废弃物处理制度；
规范操作行为，如有毒气体、预防锐器伤操作规程及预防化疗药物等
3）加强职业安全教育，强化职业防护意识
4）改善护理防护设备：
感应式洗手设施、密闭较好的无菌用品；
建立静脉药物配置中心
5）强化和推进标准预防：
【标准预防】视所有患者的血液、体液、分泌物及排泄物都具有潜在的传染性，接触时均应采取防护措施，以防止血源性传播疾病和非血缘性的传播。
有三个基本内容：
隔离对象、防护、隔离措施（其重点是洗手和洗手的时机）
6）重视护士的个人保健：
定期体检和免疫接种
11.常见护理职业损伤和防护措施
常见损伤
原因
防护措施
生物性损伤
与针刺伤有关的操作
接触患者血液与体液的操作
洗手、避免直接与患者血液及体液的接触、如戴口罩、护目镜、隔离衣；
安全处理锐利器具；
按规定处理医疗废水等
锐器伤
护士自我防护意识淡薄；
技术不熟练和操作不规范；
意外损伤；
身心疲劳；
教育培训不够，防护用品不到位
建立锐器伤防护制度，提高自我防护意识：
1.完善制度，严格执行护理操作常规，培养良好的职业素质；
2.戴手套与洗手；
3.规范操作，进行侵袭性诊疗光线要充足，避免直接传递锐器（小托盘）；
4.使用后的锐器放入盒中
化疗药物损伤
P136~140
负重伤
第六章患者的清洁卫生
1.【特殊口腔护理】目的：
保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症；
预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增加舒适性；
评估口腔内变化（粘膜、舌苔、牙龈），提供病情动态变化。
注意事项：
昏迷患者禁止漱口，以免误吸；
对长期使用抗生素或激素患者，注意观察口腔有无真菌感染；
棉球不可过湿，以免误吸；
传染病者应消毒隔离原则护理
2.口腔护理常用溶液
名称
作用及适用范围
生理盐水
清洁口腔，预防感染
朵贝尔氏溶液
轻度抑菌，除臭
过氧化氢溶液
防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂坏死组织者
碳酸氢钠溶液
用于真菌感染
洗必泰溶液
清洁口腔，广谱抗菌
呋喃西林溶液
醋酸溶液
用于铜绿假单胞菌感染
硼酸溶液
防腐，抑菌甲硝溶液
3.【皮肤护理】目的：
去除污垢保持清洁；
促进血液循环，增强皮肤排泄功能，预防感染和压疮；
促进患者身体放松，增加活动机会；
护士可观察患者情况和促进护患关系
注意事项：
P161~164
4.【压疮】是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
【发生的原因】1）力学因素：
垂直压力（最重要因素）、摩擦力、【剪切力】是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。
2）局部潮湿或排泄物刺激。
3）营养障碍，肥胖水肿贫血。
4）年龄。
5）体温升高。
6）矫正器械使用不当。
7）机体活动或感觉障碍。
8）急性应激因素
5.【发生压疮的高危人群】神经系统疾病患者、老年患者、肥胖、身体衰弱营养不良、疼痛、使用矫形器械、水肿、大小便失禁、发热、使用镇静剂
6.【易患部位】
仰卧位：
枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部
侧卧位：
耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处
俯卧位：
面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖处
坐位：
坐骨结节
7.
分期
临床表现
局部护理要点（为主）
全身治疗（辅）
Ⅰ期：
淤血红润期
局部受压循环障碍，皮肤完整、呈暗红色，出现红肿热痛或麻木，解压30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常，为可逆性改变
去除致病原因，防止继续发展。
除压疮预防措施外，使用半透膜敷料或水胶体敷料保护，不提倡局部皮肤按摩
积极治疗原发病、补充营养、全身抗感染治疗、加强心理护理
Ⅱ期：
炎性浸润期
皮肤表皮层真皮层损伤或坏死，呈紫红色，皮下产生硬结，因水肿而变薄，水疱形成，极易破溃
保护皮肤，预防感染。
未破的水泡减少摩擦防止破裂、感染，使其自行吸收；
大水疱在无菌操作下用无菌注射器抽出水疱液体，不必减去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎；
若水疱破溃，需消毒创面及皮肤，根据创面皮肤选择合适敷料
Ⅲ期：
浅度溃疡期
全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。
表皮水疱组建扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重
清洗伤口、清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染
Ⅳ期：
坏死溃疡期
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边或深部扩展，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可引起脓毒败血症
采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉
第八章生命体征的评估与护理
1.【散热方式】辐射、传导、对流、蒸发（填空）
2.口温：
36.3~37.2℃华氏度F=℃×
9/5+32
肛温：
36.5~37.7℃女性受月经变化排卵前较低，排卵日最低，排卵后升高
腋温：
36~37℃
3.【体温过高】指机体体温升高超过正常范围。
临床分级：
低热（37.3~38.0）；
中等热（38.1~39）；
高热（39.1~41.0）；
超高热（41以上）
4.常见热型：
稽留热、弛张热、间歇热、不规则热（填空）健康评估
5.【护理措施】1）降低体温：
体温超过39℃，局部冷疗（冷毛巾、冰袋）；
超过39.5，全身（温水32~34°
，25~35%乙醇）。
药物降温。
实施措施后30分钟应测量体温。
2）加强病情观察。
3）补充营养和水分，3000mL。
4）促进患者舒适。
5）心理护理
6.【体温过低】体温低于正常范围。
轻度：
32.1~35；
中度：
30~32；
重度：
﹤30，瞳孔散大对光反射消失；
致死温度：
23~25
7.【护理措施】维持室温22~24°
、保暖措施、观察生命体征每小时测量一次、去除病因、
8.【心动过速】成人脉率超过100次/分（速脉），见于发热、甲亢、心衰、血容量不足。
一般体温每升高1°
，成人：
10次/分；
儿童：
15次/分
9.【心动过缓】成人脉率少于60次/分（缓脉），见于颅内压增高、房室传导阻碍、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸
10.【脉搏短绌】在同一单位时间内脉率﹤心率，简称绌脉。
特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，机制是由于心肌收缩力强弱不等。
常见于心房纤颤
11.【洪脉】常见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全（多选题）；
【细脉】心功不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄；
交替脉；
水冲脉；
重搏脉；
奇脉
12.【异常脉搏的护理】休息与活动，必要时给予氧疗；
加强观察；
准备急救物品和仪器；
心理护理；
健康教育
13.【正常血压】收缩压90~139mmHg；
舒张压60~89mmHg
14.【生理变化】女性在更年期前，血压低于男性；
睡眠不佳，血压可略微上升；
夜间血压最低，凌晨最低在上午和下午各有高峰“双峰双谷”；
寒冷升高；
血压：
立位﹥坐位﹥卧位；
右上肢高于左上肢，下肢高于上肢
15.高血压分类标准：
1级收缩140~159舒张90~99；
2级收缩160~179舒张100~109；
3级收缩≥180舒张≥110；
单纯收缩期高血压收缩≥140舒张﹤90
16.【异常血压的护理】良好环境（温度、湿度、通风、照明），合理饮食（低脂、低盐、低胆固醇、高维生素、纤维素），生活规律，坚持运动，加强监测（定时间、定部位、定体位、定血压计）{填空}，健康教育
17.【呼吸全过程】外呼吸（肺通气和肺换气）、气体运输、内呼吸（填空）
18.异常呼吸（见于健康评估）P232~233
19.【异常呼吸的护理】舒适环境（空气流通、温湿度适宜），加强观察，提供营养和水分，吸氧，心理护理，健康教育
20.【体位引流】
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